Formularz autoryzacji płatności kartą kredytowa w

XIII NAUKOWY ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA
ULTRASONOGRAFICZNEGO
ŁÓDŹ, 15 – 17 WRZEŚNIA 2016
FORMULARZ AUTORYZACJI PŁATNOŚCI
KARTĄ KREDYTOWĄ
Prosimy o wypełnienie poniższego formularza i przesłanie na wskazany adres
e-mail :[email protected] , fax: (22) 825 91 52
KWOTA PŁATNOŚCI w PLN
Uprzejmie informujemy , że płatność kartą kredytową jest obciążona 1,8% prowizji od kwoty
zrealizowanej transakcji.
NAZWA KARTY
(prosimy zaznaczyć)
VISA
…………
MASTER CARD
EUROCARD
American Express
NUMER
KARTY
KREDYTOWEJ
DATA WAŻNOŚCI
MM / RR
NR ID
NAZWISKO
WŁAŚCICIELA
KARTY
KWOTA
W PLN
Niniejszym upoważniam Holiday Travel Sp. z o.o. do obciążenia rachunku mojej karty kredytowej
kwotą w PLN podaną wyżej. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykonanie obciążenia lub zwrotu
na mój rachunek kwoty w PLN wynikającej z dokonanych zmian w zamówionych usługach. Swoim podpisem potwierdzam akceptację
powyższych warunków.
DATA
PODPIS
Uwagi :
Sekretariat XIII Zjazdu PTU
Holiday Travel Sp. z o.o. Biuro Kongresów
Adres do korespondencji: 00-030 Warszawa, Plac Powstanców Warszawy 2
Telefony kontaktowe: (22) 210 06 54; 210 06 63; Fax: (22) 825 91 52
E-mail: [email protected]; [email protected]