informacja

Załącznik nr 1
do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego
INFORMACJA O WYPOSAśENIU I STANIE TECHNICZNYM ZAJMOWANEGO
LOKALU MIESZKALNEGO
(wypełnia zarządca budynku, a w przypadku jego braku wnioskodawca)
TAK
NIE
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
6. lokal posiada balkon lub
loggię
□
□
7. lokal połoŜony jest w budynku
oddalonym o ponad 1,0 km od
osiedli mieszkaniowych o zwartej
budowie i od głównych ciągów
komunikacyjnych
□
□
8. lokal połoŜony jest w budynku
wielorodzinnym o liczbie mieszkań
większej niŜ 4
□
□
9. lokal połoŜony jest na parterze lub
na ostatnim piętrze budynku co najmniej
dwupiętrowego
□
□
10. w lokalu występuje wspólne uŜytkowanie:
przedpokoju, kuchni, łazienki, wc
□
□
11. w lokalu jest ciemna kuchnia
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
1. instalacja wodociągowa
2. instalacja kanalizacyjna
3. wc
4. łazienka
5. lokal wyposaŜony jest w osobną
łazienkę i ubikację
12. lokal połoŜony jest w suterenie lub w
baraku
13. lokal nie posiada kuchni
14. wszystkie okna w lokalu są zacienione
przez co najmniej 8 godzin w ciągu dnia
w okresie letnim
15. lokal połoŜony jest w budynku o złym
stanie technicznym
……………………………...
………………………………….
(data i podpis wnioskodawcy)
(data i podpis zarządcy budynku)