załącznik nr 1

prof. dr hab. med. Neonila Szeszenia-Dąbrowska
Instytut Medycyny Pracy w Łodzi
BIOLOGICZNE DZIAŁANIE AZBESTU. SKUTKI ZDROWOTNE – CHOROBY
AZBESTOZALEŻNE. SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA CHORÓB
SPOWODOWANYCH AZBESTEM W POLSCE I NA ŚWIECIE
Biologiczne działanie azbestu
Chorobotwórcze działanie azbestu jest wynikiem wdychania włókien zawieszonych w
powietrzu. Biologiczna agresywność pyłu azbestu jest związana ze stopniem penetracji i ilością
włókien w dolnej części układu oddechowego.
Proces ten zależy od fizycznych i aerodynamicznych cech włókien. Szczególne
znaczenie ma średnica poszczególnych włókien, długość odgrywa mniejszą rolę.
Włókna cienkie o średnicy poniżej 3 µm przenoszone są łatwiej i odkładają się w
końcowych odcinkach dróg oddechowych, podczas, gdy włókna grube, o średnicy
powyżej 5 µm, zatrzymują się w górnej części układu oddechowego. Skręcone włókna
chryzotylu o dużej średnicy mają tendencje do zatrzymywania się wyżej niż igłowate
włókna azbestów amfibolowych, z łatwością przenikające do obrzeży płuca.
Na występowanie i typ patologii wpływa rodzaj azbestu, wymiary tworzących go
włókien oraz stężenie włókien i czas trwania narażenia, a więc kumulowana dawka pyłu
azbestu w ciągu życia osobniczego, a także efektywność biologicznych mechanizmów
oczyszczania układu oddechowego. Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że
zatrzymywanie chryzotylu w górnych drogach układu oddechowego jest bardziej
prawdopodobne, niż zatrzymywanie amfiboli. Usuwanie zaś chryzotylu z płuc jest
bardziej skuteczne, a więc retencja amfiboli w płucach jest większa.
Największe zagrożenie dla organizmu ludzkiego stanowią włókna o średnicy mniejszej od 3 μm,
i długości powyżej 5 μm tj. tak zwane włókna respirabilne, które z powietrzem dostają się do
pęcherzyków płucnych, skąd mogą penetrować tkankę płucną.
Dane literaturowe wskazują, że do najważniejszych cech determinujących
zdolność włókien do wywołania nowotworów należą ich fizyczne wymiary, a więc
średnica poniżej 3 µm oraz długość powyżej 5 µm. Rakotwórczość włókien krótkich jest
dyskusyjna i niewątpliwie są one rakotwórcze w znacznie mniejszym stopniu. Wniosek
ten ma istotne znaczenie, gdyż większość tzw. włókien (być może słuszniej byłoby
67
nazywać je wydłużonymi cząsteczkami), które normalnie znajdują się w powietrzu
wewnątrz i zewnątrz budynków ma długość mniejszą niż 5 µm.
Jako
potencjalnie
rakotwórcze
należy
traktować
wszystkie
włókna
o
udowodnionej rakotwórczości u zwierząt, jednakże szacowanie potencjalnego ryzyka
powinno uwzględniać zarówno skład chemiczny włókien jak i ich wymiary, biorąc pod
uwagę tylko włókna respirabilne o długości przekraczającej 5 µm. Nie istnieje dowód
epidemiologiczny wskazujący, że chryzotyl stwarza mniejsze ryzyko raka płuca niż
azbest amfibolowy. W praktyce aktualnie zalecane jest traktowanie wszystkich odmian
azbestu jako powodujące takie samo ryzyko raka płuca.
Skutki zdrowotne – choroby azbestozależne
Pojawianie się patologii będących następstwem ekspozycji na pył azbestu jest
zależne od rodzaju ekspozycji. W narażeniu na pył azbestu wyróżnia się ekspozycję
zawodową, parazawodową (domową) i środowiskową. Różnią się one w sposób istotny
wielkością stężeń włókien, ich rozmiarami, długością trwania narażenia, a co za tym
idzie skutkami dla zdrowia i wielkością ryzyka wystąpienia określonych nowotworów
złośliwych.
Narażenie zawodowe na pył azbestu może być przyczyną następujących chorób: pylicy
azbestowej (azbestozy), łagodnych zmian opłucnowych, raka płuca i międzybłoniaków, a także
obturacyjnego przewlekłego zapalenia oskrzeli. W ekspozycji parazawodowej i środowiskowej
praktycznie głównym skutkiem, który należy brać pod uwagę jest międzybłoniak oraz wzrost
ryzyka raka płuca.
Doniesienia kliniczne i epidemiologiczne sugerują, że z azbestem może być
również związane występowanie innych nowotworów: krtani, żołądka i jelit, trzustki,
jajnika oraz chłoniaków. Jednak zwiększenie ryzyka w tych grupach nowotworów nie
jest wystarczająco pewne, ze względu na rozbieżność wyników w różnych badaniach
można je określać jedynie jako prawdopodobne.
Długie okresy między pierwszym narażeniem a pojawieniem się patologii –
zwłaszcza nowotworów – oznaczają, że aktualnie wykrywane skutki odnoszą się do
warunków pracy, jakie istniały 20-40 lat temu.
Tabela 1. Choroby zawodowe spowodowane pyłem azbestu w latach 1976–2007
68
Liczba przypadków
Rok
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Razem
pylica
azbestowa
rak płuca
10
11
28
24
33
74
129
118
56
61
77
86
76
52
42
76
82
87
61
65
46
76
86
57
66
173
111
151
163
119
108
105
2509
–
–
1
2
1
2
2
1
1
4
3
9
13
7
12
11
5
13
12
32
25
23
17
23
12
36
28
27
30
32
32
28
444
nowotwory złośliwe
międzybłoniak
inne*
opłucnej
1
–
–
–
1
–
–
–
–
–
4
2
3
3
3
4
7
7
5
4
7
6
6
10
13
18
10
12
17
19
30
25
217
–
–
–
1
–
1
–
–
1
1
2
6
7
5
6
7
5
8
12
13
9
8
7
10
3
1
5
2
–
2
1
2
125
razem
1
–
1
3
2
3
2
1
2
5
9
17
23
15
21
22
17
28
29
49
41
37
30
43
28
55
43
41
47
53
63
55
786
inne choroby**
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
10
3
11
3
10
5
3
2
9
8
2
1
9
–
1
1
78
53***
130***
74***
32***
32***
321***
ogółem
11
11
29
27
35
77
131
119
58
66
86
103
99
77
66
109
102
125
95
117
89
122
124
102
95
237
154
245
340
247
203
193
3694
* do tej kategorii zaliczono nowotwory kontrowersyjne, jako umiejscowienie wynikające z ekspozycji na pył azbestu, m.in. raka
krtani
** przewlekłe zapalenie oskrzeli, choroby górnych dróg oddechowych, choroby skóry
*** choroby opłucnej (rozległe zgrubienia, rozległe blaszki, wysięk opłucnowy) wymienione w wykazie chorób zawodowych z
2002 r.
69
Azbestoza, czyli śródmiąższowe zwłóknienie tkanki płucnej z obecnością ciałek
lub włókien azbestowych jest główną patologią zawodową robotników narażonych na
pył azbestu. Ciężkość azbestozy zależy zarówno od kumulowanej dawki włókien
azbestu, jak i okresu, jaki upłynął od pierwszego narażenia. Procesy zwłóknieniowe
przebiegają stosunkowo wolno - rzadko objawy kliniczne pojawiają się w okresie
krótszym od 10 lat. Włókna azbestowe mogą zalegać w tkance płucnej przez długi
okres i proces zwłóknieniowy może się ujawnić po wielu latach od ustania narażenia.
Azbestozy nie stwierdza się w warunkach narażeń komunalnych. Stężenia włókien
azbestu występujące na stanowiskach pracy są 500-1000x wyższe od stężeń
odnotowywanych w środowisku. W przeszłości różnice były znacznie większe, a
stężenia w zakładach przetwórstwa azbestu wynosiły ponad 100 tys. włókien/l.
Powszechnie uznawana jest teza, że pylica azbestowa istotnie zwiększa ryzyko
wystąpienia raka płuca.
Rozpoznawanie azbestozy, szczególnie jej wczesnych stadiów, stwarza
znaczne trudności ze względu na brak swoistości objawów klinicznych choroby,
zarówno subiektywnych jak i objawów przedmiotowych oraz zmian radiologicznych.
Największą
wartość
rozpoznawczą
mają
zmiany
radiologiczne
płuc,
które
charakteryzują się zróżnicowanym stopniem zaawansowania i różną dynamiką.
Zmiany opłucnowe spowodowane pyłem azbestu mogą występować pod
postacią odgraniczonych blaszek, zgrubień i odczynów wysiękowych. Łagodne zmiany
opłucnowe nie mają większego znaczenia klinicznego. Zgrubienia opłucnej zwykle
towarzyszą procesom włóknienia sąsiadującej tkanki płucnej. Rozlane zwłóknienie i
zgrubienia opłucnej obserwowane są w przypadkach dużej ekspozycji. Kliniczny
przebieg jest często bezobjawowy lub występują łagodne objawy pod postacią
duszności, hiperwentylacji. Okres utajenia (latencja) wynosi zwykle 15-30 lat.
Skutkiem
zdrowotnym
narażenia
na
azbest
jest
też
rak
płuca
i
międzybłoniak opłucnej lub otrzewnej.
Rak płuca jest najpowszechniejszym nowotworem złośliwym powodowanym
przez azbest. Powiązanie między zawodową ekspozycją na pył azbestu a
występowaniem raka płuca po raz pierwszy zostało zasygnalizowane równocześnie
przez Lyncha i Smitha w Stanach Zjednoczonych oraz Gloyne’a w Wielkiej Brytanii w
1935 roku, tj. ok. 50 lat po zastosowaniu azbestu na skalę przemysłową. W 1938 roku
Nordmann użył sformułowania „rak zawodowy robotników azbestu”, wyprzedzając o
wiele lat uznanie azbestu za substancję rakotwórczą.
70
Przez dalsze 20 lat związek między rakiem płuca a ekspozycją na pył azbestu
traktowany był jako wielce prawdopodobna hipoteza. W 1955 r. Doll w pierwszym
badaniu uznanym za epidemiologicznie poprawne udowodnił związek przyczynowy
między narażeniem na pył azbestu a występowaniem raka płuca. Nowotwory płuca
powodowane przez azbest pod względem klinicznym i patomorfologicznym nie różnią
się od nowotworów występujących w populacji spontanicznie.
Istnieją dostateczne dowody epidemiologiczne pozwalające stwierdzić, że
wszystkie typy azbestu zwiększają ryzyko wystąpienia raka płuca. Zagrożenie
zachorowaniem na raka płuca w badanych populacjach zawodowo narażonych na pył
azbestu wykazuje duże zróżnicowanie w zależności od typu włókna, technologii
przetwórstwa, zawartości włókien respirabilnych w pyle, średnicy, długości, kształtu
włókna, stężenia pyłu, liczby lat pracy w warunkach narażenia i ogólnej dawki pyłu.
Obecnie niemożliwe jest oddzielenie przypadków raka płuca spowodowanych
paleniem od przypadków spowodowanych narażeniem na azbest. Nowotwory te, jeśli
chodzi o postać histopatologiczną, nie różnią się.
Badania występowania raka płuca w zależności od palenia papierosów i
narażenia na azbest wśród izolarzy wykazały multyplikatywny charakter działań obu
tych czynników jednocześnie (Hammond, 1979). Jeśli ryzyko zgonu z powodu raka
płuca wśród osób nigdy niepalących i nienarażonych na pył azbestu przyjęto jako
1,0, to wśród nigdy niepalących i narażonych na pył azbestu wyniosło ponad 5,
wśród palących, ale nienarażonych na pył azbestu było ponad dziesięciokrotnie
wyższe, zaś wśród osób palących i narażonych na pył azbestu ryzyko to było ponad
50-krotnie zwiększone.
Największe ryzyko raka płuca, 4-7-krotnie zwiększone, a dla intensywnie
palących 50-krotnie zwiększone w porównaniu z populacją referencyjną odnotowano
wśród osób narażonych na mieszaniny włókien chryzotylu, amozytu i krokidolitu,
występujących w bardzo dużych stężeniach, zwłaszcza w pracach izolacyjnych na
statkach oraz przy usuwaniu starych izolacji; duże - 19-krotnie zwiększone ryzyko
raka płuca stwierdzono wśród osób narażonych na pył azbestu, zatrudnionych przy
produkcji wyrobów tekstylnych. Tak wysokie wartości ryzyka są spowodowane
długotrwałym narażeniem na wysokie stężenia pyłu zawierającego wysoki odsetek
respirabilnych włókien azbestu, powstających w procesach miażdżenia surowca w
przemyśle tekstylnym. Okres latencji raka płuca w populacjach narażonych
zawodowo określa się liczbą lat od pierwszej ekspozycji na pył azbestu do zgonu
71
spowodowanego nowotworem. Okres ten nie został dotąd dla raka płuca precyzyjnie
określony. Pojedyncze nowotwory związane z narażeniem na azbest zaobserwować
można już po 10-14 latach od pierwszego narażenia. Przyjmuje się , że największe
ryzyko zgonu występuje w okresie 20-35 lat od pierwszej ekspozycji. Odnotowano w
piśmiennictwie skrócenie okresu latencji do 16 lat, a nawet do 5-14 lat.
Podtrzymywany jest także pogląd, że okres utajenia nowotworu zależy od dawki;
niskie dawki wydłużają okres latencji. Niektórzy z autorów (Liddell, 1986) na
podstawie
wyników
badań
stwierdzają,
że
nie
ma
żadnego
dowodu
na
podtrzymywanie tezy o zależności okresu latencji od dawki pyłu. Znaczne skrócenie
okresu latencji (do 5-14 lat) obserwowano w populacjach po raz pierwszy
eksponowanych na duże stężenie pyłu w tzw. wieku rakowym, czyli powyżej 45 r.
życia. Stwierdzono więc, że okres latencji nowotworu zależy nie tylko od dawki, ale
także od wieku, w którym ma miejsce pierwsza ekspozycja. Jest to wniosek
niezwykle istotny dla profilaktyki tych schorzeń. Oszacowany wzrost ryzyka
względnego (RR) zapadalności na raka płuca wynosi 0,5 do 4% dla każdego roku
ekspozycji w kategoriach „włókno-rok”. Dwukrotne zwiększenie ryzyka względnego
(RR) raka płuca powoduje dawka kumulowana 25 i więcej włókno-lat ekspozycji, a
także zatrzymanie w płucach ok. 2 mln włókien (> 5 μm długości) na 1 gram suchej
tkanki płucnej. Przyjmuje się, że jeden rok znacznej ekspozycji na pył azbestu jest
okresem wystarczającym do zwiększenia ryzyka, przy ekspozycji umiarkowanej do
zwiększenia ryzyka wystarczające jest 5-10 lat narażenia, zaś u osób narażonych na
chryzotyl jako kryterium raczej należy kierować się historią zawodową niż pomiarem
liczby włókien.
Międzybłoniak opłucnej - rzadko występujący nowotwór złośliwy - jest
przedmiotem znacznego zainteresowania ze względu na udowodniony związek
przyczynowy z ekspozycją na pył azbestu zarówno zawodową jak i środowiskową.
Pierwsze doniesienie Wagnera (z 1960 roku), wykazujące endemiczne występowanie
międzybłoniaka opłucnej wśród mieszkańców w rejonie kopalń krokidolitu w obecnej
Republice Południowej Afryki, spowodowało znaczny wzrost zainteresowania tym
nowotworem i podejmowanie badań dotyczących tego problemu.
Międzybłoniaki opłucnej są nowotworami
trudnymi do diagnozowania
histopatologicznego, zwykle wymagającymi wykluczenia istnienia pierwotnego guza
o innym umiejscowieniu. We wczesnych stadiach międzybłoniaka brak jest objawów.
Nowotwory te charakteryzują się wysoką śmiertelnością oraz krótką przeżywalnością
72
wynoszącą około półtora roku od momentu wystąpienia najczęstszych objawów
klinicznych w postaci trudności oddechowych, bólów w klatce piersiowej, kaszlu,
wysięku w jamie opłucnej. Międzybłoniaki są nowotworami występującymi na ogół
powyżej 65 roku życia, a więc dotyczą ich wszystkie trudności związane z ustalaniem
i klasyfikacją przyczyn zgonu u osób w starszym wieku.
Nagromadzone
wyniki
licznych
badań
epidemiologicznych
i
eksperymentalnych związku przyczynowego międzybłoniaka i ekspozycji na pył
azbestu pozwoliły na następujące ustalenia:
− Około 80% frakcji etiologicznej międzybłoniaka opłucnej związane jest z ekspozycją
na pył azbestu.
− Główną rolę w etiologii międzybłoniaka opłucnej odgrywa azbest niebieski (krokidolit),
znacznie mniejszą amozyt i tremolit.
− Międzybłoniak opłucnej związany jest zarówno z ekspozycją zawodową jak i
środowiskową.
− Latencja nowotworu, tj. okres od pierwszego kontaktu z azbestem do ujawnienia
międzybłoniaka, jest bardzo długi i zwykle wynosi od 30 do 50 lat.
− Nie stwierdzono zależności między występowaniem międzybłoniaka opłucnej a
paleniem papierosów.
Nie istnieje bezpieczna granica stężenia włókien we wdychanym powietrzu, przy zachowaniu
której nie występuje międzybłoniak opłucnej, jednakże uważa się, że znaczne ryzyko
występuje przy masywnych narażeniach.
Należy podkreślić, że przy ekspozycji środowiskowej międzybłoniak opłucnej
jest brany pod uwagę jako główny jej skutek. W krajach wysoko uprzemysłowionych,
w których już w latach 30-tych XX wieku zużywane były znaczne ilości azbestu
zarówno w przemyśle jak i w budownictwie, średnie wartości współczynników
zapadalności na międzybłoniaka opłucnej kształtują się na poziomie 12-20
przypadków na 1 mln ludności rocznie. W krajach tych obserwuje się znaczne
zróżnicowanie terytorialne współczynników. Najwyższe wartości występują w
rejonach stoczni oraz zakładów przetwórstwa azbestu.
73
Sytuacja epidemiologiczna chorób spowodowanych azbestem w Polsce
i na świecie
Azbest jest uznanym czynnikiem rakotwórczym, jednym z najgroźniejszych
zanieczyszczeń środowiska człowieka. Szacuje się, że na świecie rocznie na choroby
azbestozależne umiera 100 tys. osób.
W latach 1995-2000 w jedenastu uprzemysłowionych krajach świata średnio
rocznie współczynnik zapadalności na międzybłoniaka wynosił od 14 w Norwegii do 35
w Australii przypadków na 1 milion ludności. Średni roczny współczynnik zapadalności
w 470-milionowej populacji w tym okresie wynosił 18 przypadków na milion ludności
powyżej 15 lat. Roczne zużycie azbestu 25 lat wcześniej w tych krajach wahało się w
granicach 2,0 do 5,5 kg na mieszkańca rocznie. Wyniki analizy wskazują, że zużycie
2,8 kg azbestu rocznie na 1 mieszkańca powoduje zapadalność w granicach 18
przypadków międzybłoniaka na milion mieszkańców.
Szacuje się, że w Wlk.Brytanii, Francji, Holandii, Finlandii, Szwecji, Nowej
Zelandii i Australii szczyt zapadalności na międzybłoniaki, jako skutek wielkości
zużycia azbestu przypadać będzie na lata 2010-2020. Prawie połowa zgonów z
powodu międzybłoniaka w tym okresie będzie miała związek z narażeniem
zawodowym w budownictwie i przemyśle stoczniowym. Przyjmuje się, że tłem dla
współczynnika zapadalności jest wartość poniżej 1-2 przypadków rocznie na milion
mieszkańców, zaś mniej niż 5% prawidłowo diagnozowanych międzybłoniaków jest
związane z ekspozycją pozazawodową, środowiskową lub z przyczyną nieustaloną.
W rozważanym okresie szczytu zapadalności na choroby azbestozależne istotnym
problemem będzie również rak płuca. Szacuje się, że w wymienionych ośmiu krajach
5-7% ogólnej liczby raków płuca będzie związane z ekspozycją na azbest.
W Holandii w latach 1969-1998 na międzybłoniaka opłucnej zmarło 5526
osób. W okresie tym liczba zgonów wzrosła z 65 przypadków w 1969 roku do 265 w
1998 roku, zaś współczynnik zapadalności z 1,0 do 3,9 na 100000 osiągając
maksymalną wartość 43 przypadków na 100000 w 1998 roku. Na podstawie
opracowanych modeli, uwzględniających specyfikę demograficzną przewiduje się w
Holandii w latach 2000-2008 ok. 12400 zgonów z powodu międzybłoniaka opłucnej.
W wielu krajach Europy Zachodniej, a także w Stanach Zjednoczonych i
Kanadzie
podjęte
zostały
prewencyjne
programy
rządowe
mające
na
celu
minimalizację odległych skutków ekspozycji środowiskowej na pył azbestu połączone z
monitorowaniem przypadków międzybłoniaka opłucnej.
74
W Polsce odnotowuje się, wg danych rejestru chorób nowotworowych, w 2005
roku 93 przypadki zgonów z powodu międzybłoniaka rocznie, tj. ok. 2-3 na 1 mln
ludności. Jeżeli dane te uznane zostałyby za wiarygodne, należałoby traktować je jako
wskaźnik bardzo niskiego narażenia na pył azbestu populacji generalnej w naszym
kraju. Należy jednocześnie zaznaczyć, że dane te, ze względu na długi okres latencji,
nie odzwierciedlają jeszcze w pełni skutków narażenia ludności z lat sześćdziesiątych i
siedemdziesiątych ubiegłego wieku. W kontekście społecznego poczucia zagrożenia
zdrowia wynikającego z narażenia zawodowego i środowiskowego, wymaga
wyjaśnienia niska zapadalność na te nowotwory. Niepokojący jest fakt braku
zainteresowania międzybłoniakiem opłucnej wśród klinicystów i patologów w Polsce,
brak stosowania standardów międzynarodowych w jego rozpoznawaniu, co jaskrawo
znajduje swój wyraz w uznaniu za chorobę zawodową tylko około 3% ogólnej ich liczby.
Pył azbestu ze względu na właściwości pylicotwórcze i rakotwórcze uważany
jest za jeden z pyłów stwarzających największe zagrożenie dla zdrowia
pracowników. Pomimo niestosowania w Polsce już od ponad 8 lat azbestu do
produkcji
różnych
wyrobów,
liczba
zawodowych
chorób
azbestozależnych
systematycznie wzrasta, co jest związane ze specyfiką biologicznego działania
azbestu, którego następstwa zdrowotne mogą się ujawniać w trakcie trwania
zatrudnienia, jak również wiele lat po zaprzestaniu pracy w narażeniu.
W wykazie chorób zawodowych z 2002 roku wymienione zostały następujące
choroby będące skutkiem zawodowej ekspozycji na azbest:
 Pylica azbestowa
 Choroby opłucnej lub osierdzia wywołane pyłem azbestu
w tym:
 rozległe zgrubienia opłucnej
 rozległe blaszki opłucnej lub osierdzia
 wysięk opłucnowy

Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli

Nowotwory złośliwe
w tym :
rak płuca,
rak oskrzela
międzybłoniak opłucnej albo otrzewnej
75
Wśród ogółu chorób zawodowych spowodowanych azbestem w latach 19912002 dominującą rolę stanowi pylica azbestowa, a następnie raki płuca oraz
międzybłoniaki. W ostatnich 4 latach, tj. od momentu włączenia chorób opłucnej do
wykazu chorób zawodowych znacząco wzrosła liczba przypadków i ich udział w
strukturze patologii zawodowych powodowanych azbestem.
W Polsce pylica wywołana pyłem azbestu została wyodrębniona, jako oddzielna
pozycja w wykazie chorób zawodowych pod nazwą „azbeścica”, po raz pierwszy w
1974 roku. W wykazach wcześniejszych, a także późniejszych aż do 2002 r.
klasyfikowana była w ogólnej grupie „pylice”.
W latach 1971-2006 ogółem odnotowano 2427 przypadków azbestozy. Liczba
przypadków pylicy azbestowej wykazuje tendencję wzrostową, średnio o ok. 3 nowe
przypadki rocznie. Przypadki stwierdzone u mężczyzn stanowiły 67,5%.
Widoczne (tab. 1) znaczne zwiększenie liczby przypadków azbestozy w latach
1981-1983 związane było z przeprowadzanymi w tym okresie przez instytuty
medycyny pracy badaniami klinicznymi robotników zatrudnionych w wybranych
zakładach przetwórstwa azbestu. Wzrost liczby pylic azbestowych odnotowywany od
2001 roku należy wiązać również z wdrożonym przez Ministerstwo Zdrowia
programem badań profilaktycznych byłych pracowników zakładów przetwórstwa
azbestu (Program Amiantus).
Pacjent z rozpoznaną azbestozą w ostatnim 5-leciu to osoba w wieku 61 lat z
ponad 16-letnim stażem pracy w narażeniu na pył azbestu.
Choroby opłucnej lub osierdzia wywołane pyłem azbestu, czyli zmiany
zwłóknieniowe opłucnej – pod postacią odgraniczonych blaszek lub rozlanego
zgrubienia opłucnej mogą występować równocześnie lub niezależnie od zwłóknienia
tkanki płucnej.
Zmiany opłucnowe powodowane azbestem, jak już zaznaczono, wymienione
zostały dopiero w wykazie chorób zawodowych obowiązującym od 2002 r. W latach
2003-2006 ogółem odnotowano 289 przypadków zmian opłucnowych uznanych za
chorobę
zawodową.
Stanowiły
one
53,4%
ogółu
zawodowych
chorób
azbestozależnych (tab. 1).
Rak płuca jest najpowszechniejszym nowotworem złośliwym powodowanym
przez azbest.
76
Ogółem w latach 1976-2006 stwierdzono 416 przypadków raka płuca jako
choroby zawodowej spowodowanej azbestem (tab. 1). Liczba przypadków ma trend
rosnący, średnio o 1,2 przypadku rocznie.
Liczba przypadków zawodowego raka płuca spowodowanych azbestem
znacznie zwiększyła się od wprowadzenia w 2000 roku badań profilaktycznych osób
zatrudnionych w przemyśle azbestowym w programie „Amiantus”. W latach 20022006 azbestozależne raki płuca stanowiły 47,8% ogółu przypadków raka płuca
uznanego za chorobę zawodową.
W ostatnim 5-leciu pacjent ze stwierdzonym zawodowym rakiem płuca
spowodowanym azbestem to osoba w wieku niemal 61 lat z nieco ponad 16-letnim
stażem pracy w narażeniu na pył azbestu.
Międzybłoniaki uznane są za nowotwory swoiste dla narażenia na pył azbestu.
Pierwszy przypadek międzybłoniaka opłucnej uznanego za chorobę zawodową
stwierdzony został w Polsce w 1976 r. W latach 1976-2006 ogółem zarejestrowano 192
przypadki międzybłoniaka opłucnej jako choroby zawodowej (tab. 1). W tym okresie
średnioroczny przyrost liczby przypadków wynosił 0,7. W pięcioleciu 2002-2006 w
strukturze patologii zawodowych spowodowanych azbestem międzybłoniak opłucnej
stanowił ok. 7,4%. W okresie tym przypadki stwierdzone wśród mężczyzn wynosiły
79%. Pacjent z międzybłoniakiem opłucnej uznanym za chorobę zawodową w ciągu
ostatnich 5 lat, to osoba, która ukończyła już 58 lat i przepracowała ponad 14 lat w
narażeniu na pył azbestu.
Przypadki międzybłoniaka opłucnej w populacji generalnej oraz przypadki
uznane za chorobę zawodową stanowiły znikomy odsetek, zaledwie 3,1% wśród
mężczyzn i 1,5% wśród kobiet, ogólnej liczby międzybłoniaków opłucnej rozpoznanych
w populacji generalnej. Zwraca uwagę znaczna różnica wieku osób z rozpoznanym
międzybłoniakiem uznanym za chorobę zawodową oraz w populacji generalnej.
Międzybłoniaki uznawane za chorobę zawodową występują u osób młodszych,
pozostających w zatrudnieniu, zaś w populacji generalnej u osób w wieku późniejszym
- emerytalnym, w którym nie są kojarzone z przebytą ekspozycją zawodową. Stan ten
świadczy o niedostatecznej wiedzy na temat azbestu jako czynnika etiologicznego
międzybłoniaka wśród lekarzy, a także o nieprzeprowadzaniu dostatecznie wnikliwego
wywiadu dotyczącego narażenia na azbest w przypadku podejrzenia lub rozpoznania
tego nowotworu.
77
Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. Wykaz chorób zawodowych
przewiduje możliwość uznania przewlekłego zapalenia oskrzeli za chorobę
zawodową po spełnieniu określonych warunków, ponieważ etiologia choroby jest
uwarunkowana różnymi przyczynami, wśród których dominujące znaczenie ma
palenie tytoniu. Narażenie musi być długotrwałe, a stężenie czynników szkodliwych,
w ostatnich 10 latach pracy powinno przekraczać normatywy higieniczne. Stopień
zaawansowania
choroby
musi
być
znaczny,
a
upośledzenie
sprawności
wentylacyjnej płuc trwałe – przyjęto kryterium spirometryczne (FEV1 poniżej 50%
wartości należnej). W latach 1989-2006 odnotowano 72 przypadki przewlekłego
obturacyjnego zapalenia oskrzeli uznanego za chorobę zawodową spowodowaną
pyłem azbestowym.
Przykład. Zapadalność na międzybłoniaka opłucnej w obszarze klęski
ekologicznej spowodowana zanieczyszczeniem środowiska azbestem
Środowiskowe zanieczyszczenie azbestem spowodowane „zagospodarowaniem”
odpadów azbestowo-cementowych przez mieszkańców szczegółowo zostało rozeznane w
gminie
Szczucin,
będącej
obszarem
oddziaływania
jednego
z
dużych
zakładów
przetwórstwa azbestu. Gminę zamieszkuje ok. 14 tys. osób, a jej obszar wynosi 12 tys. ha.
Problem zanieczyszczenia gminy azbestem szczegółowo omówiony został w wykładzie
„Charakterystyka,
właściwości,
zastosowanie
i
zużycie
azbestu.
Zanieczyszczenie
środowiska azbestem.”
Mieszkańcy gminy Szczucin od 48 lat, tj. od momentu uruchomienia zakładu
wyrobów azbestowo-cementowych, podlegają zawodowej, parazawodowej i środowiskowej
ekspozycji na pył azbestu chryzotylowego i krokidolitu.
Liczba osób eksponowanych zawodowo od momentu uruchomienia zakładu do
połowy lat dziewięćdziesiątych wynosiła w przybliżeniu 2600 osób, w tym około 300 osób
zmarło, tak więc można przyjąć, że 2300 osób było zawodowo narażonych. Stanowi to 16%
ludności zamieszkałej na terenie gminy.
Przez ekspozycję parazawodową (domową) rozumie się kontakt z azbestem
wynikający ze wspólnego zamieszkiwania z osobą zatrudnioną przy produkcji wyrobów
azbestowych. Pył azbestu przenoszony jest do domu na włosach, ciele i odzieży roboczej.
Przyjmując, że wspólnoty mieszkaniowe osób zatrudnionych liczą średnio 4 osoby, to w
ciągu 38 lat funkcjonowania zakładu tzw. parazawodowy kontakt z pyłem azbestu mogło
mieć około 10 tys. osób. Osoby te stanowią grupę wysokiego ryzyka następstw zdrowotnych
również ze względu na fakt, że pracownicy zakładu byli grupą "uprzywilejowaną" w dostępie
78
do odpadów produkcyjnych. Odpady azbestowo-cementowe, przedstawiające znaczną
wartość dla okolicznej ludności jako materiał służący nie tylko do budowy i utwardzania dróg,
ale także stosowany w budownictwie, rozprowadzane były odpłatnie na tzw. talony.
Rozproszenie
odpadów
azbestowo-cementowych
na
terenie
całej
gminy
spowodowało, że środowiskowej ekspozycji poddani są w mniejszym lub większym stopniu
wszyscy jej mieszkańcy.
W latach 1987-2006 wśród mieszkańców Szczucina odnotowano 73 przypadki
międzybłoniaka opłucnej (tab. 2, 3).
W większości – 40 przypadków – były to zachorowania osób, które nigdy nie
pracowały w wytwórni materiałów zawierających azbest. Ich ekspozycja na pył azbestu
wynikała wyłącznie z zamieszkania na terenie zanieczyszczonym, głównie na skutek
niewłaściwego postępowania z odpadami poprodukcyjnymi, bądź też zamieszkiwania z
osobą pracującą w ZWAC. Na międzybłoniaka opłucnej zachorowało 15 mężczyzn i 25
kobiet (tab. 4). Były to osoby urodzone w latach 1919-1967. Znaczna część z nich podlegała
środowiskowemu narażeniu na pył azbestu od dzieciństwa.
79
Tabela 2. Przypadki międzybłoniaka opłucnej wśród mieszkańców gminy Szczucin
Osoby niepracujące w zakładzie wyrobów azbestowo-cementowych
(okres obserwacji 1989-2006)
NR ID.
ROK ZGONU
LUB DGN
IDENT.
ROK
URODZENIA
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1,6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
1.11.
1.12.
1.14.
1.15.
1.16.
1.17.
1.18.
1.19.
1.20.
1.21.
1.22.
1.23.
1.24.
1.25.
1.26.
1.27.
1.28.
1.29.
1.30.
1.31.
1.32.
1.33.
1.34.
1.36.
1.37.
1.38.
1.39.
1.40.
1.41.
1.42.
1989
1992
1992
1993
1993
1995
1995
1995
1997
1998
1998
1999
2000
2000
2001
2001
2001
2001
2001
2001
2002
2003
2003
2002
2003
2005
2004
2003
2004
2005
2004
2000
2004
2005
2005
2000
2005
2006
2006
2006
S.K.
G.J.
L.Zb.
K.J.
P.M.
K.M.
P.G.
K.S.
N.D.
Sz.Z.
G.J.
T.J.
P.S.
F.J.
R.W.
K.M.
S.Z.
Cz.W.
U.N.
F.T.
J.Z.
Ch.K.
P.C.
H.N.
D.T.
M.I.
Ch.W.
W.P.
K.M.
W.A.
B.A.
K.E.
J.J.
W.Z.
P.M.
B.A
A.B.
P.G
G.R.
M.A.
1961
1950
1945
1962
1938
1939
1919
1959
1956
1936
1929
1965
1930
1944
1958
1953
1930
1942
1947
1958
1960
1937
1949
1922
1958
1956
1948
1930
1934
1951
1928
1934
1967
1945
1951
1954
1936
1958
1955
1946
*osoba żyjąca
80
WIEK W CHWILI
ZGONU LUB
DGN
28
42
47
31
55
56
76
36
41
62
69
34
70
56
43
48
71
59
54
43
42
66
54
80
45
49
56
73
70
54
76
66
37
60
54
50
70*
48*
51*
60
PŁEĆ
M
M
M
K
K
M
K
M
K
K
K
M
K
K
M
K
K
K
K
M
K
K
K
K
K
K
K
M
M
K
M
M
M
K
K
M
K
K
M
K
Tabela. 3. Przypadki międzybłoniaka opłucnej wśród pracowników zakładów
azbestowo-cementowych w Szczucinie
(okres obserwacji 01.01.1987-31.10.2006)
OKRES
LATENCJI
(W LATACH)
Sz.F.
STAŻ PRACY
W NARAŻENIU
(W LATACH)
12
27
WIEK W CHWILI
ZGONU
LUB DGN
68
1988
K.M.
26
27
54
M
2.3.
1991
M.E.
19
26
60
K
2.4.
1991
N.J.
13
20
64
M
2.5.
1992
S.J.
21
33
72
M
2.6.
1992
L.R.
22
25
53
K
2.7.
1992
K.I.
19
33
73
M
2.8.
1993
D.S.
15
32
82
M
2.9.
1994
R.S.
3,5 m-ca
35
80
M
2.10.
1994
C.T.
5
32
69
M
2.11.
1995
K.A.
3
12
31
M
2.12.
1995
T.R.
15
36
69
M
2.13.
1996
H.F.
24
37
65
M
2.14.
1996
W.M.
11
34
70
M
2.15.
1997
C.S.
23
32
66
M
2.16.
2000
Cz.S
5 m-cy
18
41
M
2.17.
1999
Ł.A.
29
38
63
M
2.18.
2000
Ł.H.
1
28
50
M
2.19.
2001
R.B.
17
42
63
K
2.20.
2002
B.S.
27
39
68
M
2.21.
2002
S.T.
18
41
82
M
2.22.
2002
P.J.
3
11
38
M
2.23.
2002
Ch.J.
2
14
44
M
2.25.
2002
G.M.
24
35
62
M
2.26.
2002
Ś.M.
13
38
80
M
2.27.
2005
K.M.
28
36
60
M
2.28.
2003
Z.J.
14
39
84
M
2.29.
2005
Sz.A.
8
20
41
M
2.30.
2004
S-K.Z.
1
34
58*
K
2.31.
2005
P.S.
19
31
52*
M
2.32.
2006
Ch.T.
2
28
52*
M
2.33.
2006
N.M.
23
29
59*
K
2.34.
2004
K.T.
1
41
61
M
NR
ID.
ROK ZGONU
LUB DGN
IDENT.
2.1.
1987
2.2.
PŁEĆ
M
*osoba żyjąca
81
Dla 15 z 40 osób (tj. 37,5%) okres ekspozycji rozpoczął się w wieku przedszkolnym, w tym 9
(22,5%) narażonych było od urodzenia. Przeciętny wiek w chwili wystąpienia ekspozycji
mierzony średnią arytmetyczną wynosił około 13 lat, a przeciętny okres latencji nowotworu
prawie 41 lat.
Tabela 4. Charakterystyka mieszkańców gminy Szczucin (niepracujących w ZWAC)
z rozpoznaniem międzybłoniaka opłucnej
w okresie 1987–31.10.2006 r. wg płci
Mężczyźni (n = 15)
Kobiety (n = 25)
Ogółem (N = 40)
zakres
x± s
Me
zakres
x± s
Me
zakres
x± s
Me
Rok
urodzenia
19281967
-
-
19191962
-
-
19191967
-
-
Wiek w chwili
wystąpienia
ekspozycji na
azbest (lata)
0 - 31
10,3 ± 11,9
1
0 - 40
15,0 ± 11,5
13
0 - 40
13,2 ± 11,9
11,5
Wiek w chwili
zgonu (lata)*
28 - 76
50,1 ± 15,1
45
31 - 80
57,7 ± 11,7
56
28 - 80
54,8 ± 13,6
55
Okres latencji
(lata)
28 - 47
38,9 ± 5,3
41
31 - 47
42,1 ± 4,0
42
28 - 47
40,9 ± 4,8
42
Czas
przeżycia
od
rozpoznania
(miesiące)*
1 - 55
15,3 ± 13,5
12
1 - 64
12,3 ± 12,8
7
1 - 64
13,4 ± 13,1
10
Wśród byłych pracowników ZWAC odnotowano 33 przypadki międzybłoniaka
opłucnej (tabela 5), w tym 28 u mężczyzn i 5 u kobiet. Osoby, które zachorowały na
międzybłoniaka rozpoczynały pracę w Zakładzie w wieku 19-50 lat, średnia wieku wynosiła
około 31 lat. Długość okresu zatrudnienia była znacznie zróżnicowana – od niecałych 4
miesięcy do 28 lat, przeciętnie wynosiła 14 lat.
Przeciętnie biorąc nowotwór ujawniał się po około 30 latach od rozpoczęcia pracy w
Zakładzie, ale rozpiętość okresu latencji była bardzo duża – od 11 do 42 lat.
82
Tabela 5. Charakterystyka pracowników ZWAC z rozpoznaniem międzybłoniaka opłucnej
w okresie 1987–31.10,2006 r. wg płci
Mężczyźni (n = 28)
Kobiety (n = 5)
Ogółem (N = 33)
zakres
x± s
Me
zakres
x± s
Me
zakres
x± s
Me
Rok
urodzenia
1911–1964
-
-
1931–1947
-
-
1911–1964
-
-
Rok
rozpoczęcia
pracy w
ZWAC
1959–1991
-
-
1959–1977
-
-
1959–1991
-
-
Rok
zakończenia
1959–1998
pracy w
ZWAC
-
-
1971–2000
-
-
1959–2000
-
-
Staż pracy
w ZWAC
(lata)
0,3–28
13,5 ± 9,4
13,
5
1–23
16,4 ± 8,0
19
0,3–28
14,0 ± 9,2
15
Wiek w
chwili
rozpoczęcia
pracy w
ZWAC (lata)
19–50
31,7 ± 9,1
29
21–34
27,4 ± 4,5
28
19 – 50
31,1 ± 8,7
28
Wiek w
chwili zgonu
(lata)*
3 –84
62,6 ± 14,2
65
53–63
58,7 ± 4,2
60
31 – 84
62,2 ± 13,6
63,5
Okres
latencji (lata)
11-41
30,2 ± 8,6
32,
5
25–42
31,2 ± 6,2
29
11 – 42
30,4 ± 8,3
32
Czas
przeżycia od
rozpoznania
(miesiące)*
1-21
8,0 ± 6,2
7
2-32
13,3 ± 13,3
6
1 - 32
8,5 ± 7,4
6,5
*w charakterystyce pominięto 3 osoby żyjące w dniu 31.10.2006 r. (2 kobiety, 1 mężczyzna)
83
Liczba przypadków zapadalności na międzybłoniaka opłucnej w latach 2000-2006
kształtowała się następująco:
Liczba
przypadków
2000 r.
5
2001 r.
10
2002 r.
6
2003 r.
7
2004 r.
4
2005 r.
7
2006 r.
5
Ogółem
44
Średnio rocznie odnotowywano ok. 6 przypadków na 14 tys. ludności zamieszkującej
gminę. W przeliczeniu na 1 mln dawałoby to 500 przypadków międzybłoniaka. Ryzyko
zapadalności jest więc 125-krotnie zwiększone w porównaniu z zapadalnością w populacji
generalnej w Polsce.
Jak już wcześniej wspomniano azbest jest minerałem niezniszczalnym, stopień
zanieczyszczenia nim środowiska w gminie Szczucin jest bardzo znaczny i mimo
podejmowanych przez władze i mieszkańców działań zmierzających ku poprawie stanu
środowiska, zdrowotne skutki ekspozycji będą ujawniać się jeszcze przez wiele lat. Dalsza
obserwacja tej populacji pozwoli ocenić czy ryzyko występowania chorób azbestozależnych
utrzymuje się czy maleje.
Trudności
związane
z
określeniem
wielkości
ryzyka
choroby
nowotworowej
przypisywanego w populacji generalnej ekspozycji środowiskowej na pył azbestu nie zwalniają
od konieczności eliminowania źródeł zanieczyszczeń oraz okresowej kontroli stężenia włókien.
Jednym z poważnych argumentów przemawiających za koniecznością ograniczenia
pyłu azbestu w środowisku komunalnym jest m.in. udowodniony multyplikatywny model
interakcji między narażeniem na ten minerał, paleniem papierosów a występowaniem raka
płuca. Ryzyko raka płuca w warunkach jednoczesnego narażenia na obydwa te kancerogeny
wzrasta ok. 50-krotnie. Należy podkreślić, że włókna azbestu nie są współcześnie jedynym
kancerogenem występującym w środowisku otaczającym człowieka, zaś ich interakcje,
szczególnie w warunkach niskich stężeń, nie są poznane. Dlatego też, mając na względzie
wzrastający trend zapadalności na nowotwory złośliwe, w szczególności raki płuca i
międzybłoniaki, należy dążyć do kontroli, ograniczenia i eliminacji z otaczającego środowiska
każdego rozpoznanego czynnika rakotwórczego.
84