Do Burmistrza Chełmka

…..................................................................................
imię i nazwisko
…...................................................................................
…...................................................................................
adres
…...............................................................................
numer telefonu
Do Burmistrza Chełmka
Wnoszę o wydanie:
1/ wypisu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (mpzp), a w przypadku braku
obowiązującego planu, wydanie zaświadczenia potwierdzającego ten fakt, *
2/ wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (mpzp),
a w przypadku braku obowiązującego planu, wydanie zaświadczenia potwierdzającego ten fakt, *
3/ wypisu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (mpzp) obowiązującego
w dniu …..............................,*
4/ wypisu i wyrysu z miejscowego planu
obowiązującego w dniu …..............................,*
zagospodarowania
przestrzennego
(mpzp)
5/ wypisu ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego,*
6/ wypisu i wyrysu ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego,*
dla działki(ek) ewidencyjnej(ych) oznaczonej(ych) w ewidencji gruntów i budynków nr:
…........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
obręb…................... położonej(ych) przy ul. …......................................... w …............................
Wypis/zaświadczenie wydaje się do przedłożenia w ….................................................................
Przedkładam/nie przedkładam ** kopię aktualnej mapy ewidencyjnej.
Chełmek, dnia …....................................
…..................................................................
podpis
* zaznaczyć jakiej sprawy dotyczy wniosek
** niepotrzebne skreslić
Opłata skarbowa od wydania wypisu i wyrysu z mpzp lub studium wynosi odpowiednio:
1/ od wypisu:
do 5 stron – 30 zł,
powyżej 5 stron – 50 zł,
2/ od wyrysu: za każdą rozpoczętą stronę formatu A4 – 20 zł, ale nie więcej niż 200 zł,
3/ od zaświadczenia potwierdzającego fakt braku obowiązującego mpzp na wnioskowany teren – 17,00 zł.
Podstawa prawna: art.1 ust.1 pkt1 lit.a ustawy oraz część 1 ust.51 załącznika do ustawy
z dnia 16 listopada 2006 roku O opłacie skarbowej (Dz.U. z 2006 roku, nr 225, poz. 1635 ze zmianami).
Wpłat należy dokonywać na nr konta:
Urząd Miejski w Chełmku, 32-660 Chełmek, ul.Krakowska 11
42811010232006030012830009