Ankieta pompy ciepła

Ankieta dotycząca realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu pomp ciepła do
przygotowania c.w.u.
PODSTAWOWE DANE
Imię …………………………………………...
Nazwisko ……………………………….………
Gmina ……………….
Miejscowość ……………………………………
Ulica ……………………………………..…….
Nr domu …..………, nr lokalu …………………
Telefon kontaktowy: ………………………….
E-mail: ………………..…………………………
DANE O OBIEKCIE, NA KTÓRYM BĘDZIE ZAINSTALOWANY KOLEKTOR
1. Budynek, w którym ma zostać zainstalowana pompa ciepła do przygotowania c.w.u.
jest własnością (zgodnie z Aktem własności ziemi, Księgą Wieczystą, Postanowieniem Sądu):
…………………………………………………………………………………………..……...
2. Numer ewidencyjny działki: ………………….
3. Liczba osób: zamieszkałych w budynku ……..,
4. Czy w budynku jest prowadzona lub zarejestrowana dzielność gospodarcza………
4. Rodzaj budynku (zaznaczyć właściwe):
o wolnostojący
o bliźniak
o zabudowa szeregowa
5. Rok budowy: ……………
6. Powierzchnia ogrzewanego budynku: ………………. m2
7. Proponowane miejsce montażu pompy: (kotłownia, pom. techniczne, inne) ……………
8. Powierzchnia pomieszczenia montażu [m2] ……………
9. Wysokość pomieszczenia montażu [m] …………………
10. Czy ściana pomieszczenia montażu jest ścianą zewnętrzną budynku (nie może być to
ściana o odgrodzenia pożarowego – budynek na granicy lub blisko granicy) …………..
11. Szerokość drzwi, przez które byłaby wnoszona pompa ciepła lub wymiary okna
w pomieszczeniu montażu [m] ……………
12. Dostęp instalacji zimnej i ciepłej wody w pomieszczeniu montażu ………………..
13. Dostęp do instalacji centralnego ogrzewania w pomieszczeniu montażu …………
14. Czy sugerowane pomieszczenie montażu posiada jednofazową instalację elektryczną
230V o mocy 3kW ……………
15. Czy w budynku jest instalacja cyrkulacji c.w.u. ….……………
ZAPOTRZEBOWANIE NA CIEPŁĄ WODĘ I ŹRÓDŁA OGRZEWANIA BUDYNKU
15. Średniodobowe zużycie ciepłej wody użytkowej w gospodarstwie domowym:
(średnie zużycie 50 l/dzień/os)
………... l/na dzień;
miesięcznie ………. m3
16. Pojemność zbiornika na ciepłą wodę- obecnie (zaznaczyć):
o tak, pojemność ……… l.
o nie
17. W jaki sposób podgrzewana jest woda w budynku:
o centralnie (w kotle)
o grzałka elektryczna - bojler
o przepływowy ogrzewacz wody elektryczny
o przepływowy ogrzewacz wody gazowy
o inne- jakie ……………………
18. Jakie systemy grzewcze są obecnie zainstalowane w budynku:
o kotłownia olejowa
o kotłownia gazowa
o kotłownia węglowa
o kotłownia na drewno
o energia elektryczna
Uwaga: Złożenie ankiety nie gwarantuje realizacji inwestycji. Realizacja zależna jest wyłącznie
od uzyskania środków UE.
Oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane z projektem
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. 2014 r. poz. 1182)
2. Zapoznałem się z treścią Regulaminu naboru wniosków w ramach projektów z zakresu
odnawialnych źródeł energii planowanych do realizacji przez Gminę Bełżec.
……………………………………………….
(Data i podpis)