WNIOSEK o wydanie dziennika budowy

Nazwisko, imię .......................................
Adres ......................................................
Telefon ...................................................
Lubań, dnia ................................
Starostwo Powiatowe w Lubaniu
ul. A. Mickiewicza 2
59-800 Lubań
WNIOSEK
o wydanie dziennika budowy
Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 07 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.
U z 2013 r., poz. 1409, z późn. zm.); § 4 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26
czerwca 2002 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej oraz
ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia (Dz. U. Nr 108,
poz. 953 z 2002 r.) wnoszę o wydanie dziennika budowy dla robót budowlanych*/
rozbiórkowych*
na nieruchomości położonej w …................................................................
przy ul.......................................................... pod nr ..................................................
nr ew. gr ......................................................................................................
na podstawie udzielonego pozwolenia:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(wymienić inwestora)
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(podać przedmiot pozwolenia)
decyzją z dnia ...................................... 20 ............... r. Nr ................................................................
Koszt zakupu dziennika budowy:
−
−
−
mały dziennik budowy D-3 – 4 zł
duży dziennik budowy DB-2 – 10 zł
dodatkowy dziennik budowy DB-2a – 10 zł
Opłaty za dziennik budowy należy dokonać na rachunek bieżący budżetu Powiatu Lubańskiego nr konta :
26 2030 0045 1110 0000 0082 5010
Kwituję odbiór dziennika budowy …..........................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
.......................................................
.......................................................
............................................
(podpis wnioskodawcy)
*) niepotrzebne skreślić