podanie new

Zakopane dnia:
imię i nazwisko
tu proszę
WKLEIĆ
ZDJĘCIE
adres
tel
mail
Data i mce ur.
przyjęty:
skreślony:
nr leg:
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
KLUBU WYSOKOGÓRSKIEGO ZAKOPANE
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie w poczet członków Klubu
Wysokogórskiego Zakopane. Moimi członkami wprowadzającymi są:
1) ……………………………..
2) ……………………………..
Zobowiązuję się do godnego reprezentowania KW Zakopane oraz
wypełniania obowiązków klubowych. Oświadczam, że zaznajomiłem się ze
Statutem KW Zakopane.
.............................................................
.............................................................
podpis kandydata
data
.............................................................
.............................................................
podpis członka wprowadzającego (1)
podpis członka wprowadzającego (2)
INNE DANE OSOBOWE:
1. ICE - Osoba do powiadomienia w razie wypadku oraz jej dane
kontaktowe (adres, telefon):
2. Przynależność do innych organizacji (górskich, społecznych,
etc./wymienić):
3. Zainteresowania górskie, ukończone szkolenia/kursy:
4. Wykształcenie, zawód, zainteresowania pozagórskie:
5. WYKAZ DZIAŁALNOŚCI GÓRSKIEJ (drogi, daty, partnerzy):
a) wspinaczkowej
b) narciarskiej
c) jaskiniowej
6. WYKAZ DZIAŁALNOŚCI SPORTOWEJ (drogi, trudności OS, RP;
miejsca w zawodach oraz rodzaj zawodów):
a) skałki
b) zawody w ski-alpinizmie
c) zawody wspinaczkowe (bulderowe, na czas, na trudność)
Oświadczam, że podane informacje są złożone dobrowolnie i są zgodne z
rzeczywistością.
Zgadzam się na wykorzystywanie swoich danych osobowych do celów
klubowych.
..........................................
..........................................
podpis
data
INFORMACJE DLA KANDYDATÓW
•
•
•
•
Prosimy o dokładne wypełnienie deklaracji i wydrukowanie jej dwustronnie na 1
kartce papieru oraz o wklejenie zdjęcia. Jednocześnie z przesłaniem zdjęcia w
formacie cyfrowym (rozdzielczość 300 dpi, wymiary:szer:1,5cm, wys:2cm) na
adres: [email protected] (tytuł wiadomości: ”legitymacja KW, imię
nazwisko”)
Statut KW Zakopane do wglądu na www.kwzakopane.pl
Stając się członkiem KW Zakopane akceptujesz Statut KW Zakopane i
zobowiązujesz się do jego przestrzegania
Wykaz działalności górskiej i sportowej jest wymagany od osób, które posiadają
już jakieś doświadczenia wspinaczkowe, narciarskie etc.. W przypadku nowicjuszy
prosimy o opuszczenie tych punktów, w miejscu których należy zaznaczyć, że nie
posiada się wykazu oraz uzasadnić chęć wstąpienia do KW Zakopane.