Wniosek o Certyfikat uniwersalny - soft

Wniosek o Certyfikat uniwersalny
Formularz przeznaczony jest dla klientów, którzy ubiegają się o certyfikat kwalifikowany w imieniu
własnym
Wybór zestawu
CERTUM standard (czytnik kart kryptograficznych, karta kryptograficzna, oprogramowanie, certyfikat
kwalifikowany)
z certyfikatem ważnym 1 rok - 245 netto.
z certyfikatem ważnym 2 lata - 298 PLN netto.
CERTUM bez czytnika (karta kryptograficzna, oprogramowanie, certyfikat kwalifikowany
z certyfikatem ważnym 1 rok - 199 netto
z certyfikatem ważnym 2 lata - 252 PLN netto.
CERTUM mini (czytnik kart kryptograficznych, karta kryptograficzna, oprogramowanie, certyfikat kwalifikowany)
z certyfikatem ważnym 1 rok – 258,50 netto
z certyfikatem ważnym 2 lata – 304,50 PLN netto
Nr karty kryptograficznej _________________________________________________
Czy na kartę kryptograficzną, której numer został podany powyżej, został już wydany
certyfikat kwalifikowany?
NIE - nie posiadam jeszcze certyfikatu kwalifikowanego dla tej karty kryptograficznej
NIE - nie posiadam jeszcze certyfikatu kwalifikowanego dla tej karty kryptograficznej
Początek ważności certyfikatu
Bez definiowania początku ważności certyfikatu kwalifikowanego
Certyfikat kwalifikowany ważny od dnia wskazanego przez Subskrybenta
Certyfikat ważny od dnia: ___________________________
Poniższe dane zostaną wykorzystane w celu przygotowania dla Państwa umowy oraz dokumentów, niezbędnych
do wydania certyfikatu kwalifikowanego.
Dane wnioskodawcy
Czy dane mają być
widoczne w certyfikacie
Pierwsze imię*: ______________________________________________
Drugie imię:
______________________________________________
Nazwisko*:
______________________________________________
Data urodzenia*: _____________________________________________
(rrrr-mm-dd)
Miejsce urodzenia*:
________________________________________
Obywatelstwo*:
_________________________________________
Kraj zameldowania*
_________________________________________
Numer PESEL*
_________________________________________
Numer NIP
_________________________________________
Imię ojca*:
_________________________________________
Imię matki*:
_________________________________________
Dokument tożsamości wnioskodawcy
Nazwa dokumentu
_______________________ Cechy (seria i numer)*: _____________________
Organ wydający*:
________________________________________________________________
Dane kontaktowe wnioskodawcy
Adres e-mail wnioskodawcy*
____________________________________________
Telefon*:
_______________________________
Nazwa powszechnie stosowana
Nazwa identyfikująca wnioskodawcę: ________________________________________
Adres do korespondencji
Nazwa adresata*
Kraj*
___________________________________________________
______________________ Województwo*
Kod pocztowy* _______________ Miejscowość*
_____________________________
______________________________
Ulica* _____________________________________________ Nr domu /lokalu _______ / _________
Opiekun klienta: Soft-DC KOMPUTERY s.c. Kępno – KOD PP/106/0000
* Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych przez Firmę Soft-DC KOMPUTERY s.c. w
celach marketingowych, statystycznych i handlowych.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych przez Unizeto Technologies SA w celach
statystycznych i handlowych. Powyższe dane będą przetwarzane przez Unizeto Technologies SA, z siedzibą
w Szczecinie przy ul. Królowej Korony Polskiej 21, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych, DzU nr 133, poz. 883 ze zmianami. Wyrażam zgodę na przesłanie do mnie drogą
elektroniczna na wskazany adres e-mail, dokumentów wypełnionych podanymi powyżej danymi.
* - pole wymagane
___________________________________
Czytelny Podpis Zamawiającego
63-600 Kępno, ul. Przemysłowa 1A
Telefon /Fax 62 7820042
Zamówienia:
[email protected]
www.Soft-DC.pl