załącznik nr 3B - wniosek Rektora wyniki sportowe

Załącznik nr 3B do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Artystycznej w
Warszawie
I. WNIOSEK do Uczelnianej Komisji Stypendialnej Wyższej Szkoły Artystycznej o przyznanie
STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
na rok akademicki ………………
II. DANE STUDENTA
Nazwisko
Imię
Adres zameldowania na pobyt stały
Nr albumu
Data urodzenia
Adres korespondencyjny
Kierunek studiów i stopień,
Rok rozpoczęcia
Forma studiów
(stacjonarne/
niestacjonarne)
Rok studiów (w
obecnym roku
akademickim)
Stan cywilny
Nazwisko rodowe
Obywatelstwo
PESEL
Nr telefonu
Adres e-mailowy
III. OŚWIADCZENIA STUDENTA
• Oświadczam, że zaliczyłem pierwszy rok studiów na kierunku …………………
• Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK w zw. z § 6 KK, iż kto
składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3,
oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą.
…………………….……………
data i podpis studenta
IV. Ubiegam się o stypendium Rektora dla najlepszych studentów na podstawie:
wysokich wyników sportowych
Wyniki sportowe, osiągnięte przez studenta we współzawodnictwie krajowym lub i
międzynarodowym w poprzednim roku akademickim (od najwyższego wyniku):
L.p
Dyscyplina sportowa
uprawiana przez
studenta
Nazwa i rodzaj zawodów
Wyniki
sportowemiejsce
Data
zawodów
Drużynowo/
Indywidualnie
1
2
3
……………………………………
…….
data i podpis studenta
Student posiada wpis / nie posiada wpisu na kolejny (nr sem.) ………………….. semestr studiów.
………………………..
pieczęć uczelni
………………………………………………………...
data i podpis kierownika Biura Organizacji Studiów