Dorota Hendzel

~0.9na4.33.2013.
OSWIADCZENIE MAJq'TKOWE
tu, kierownika jednostki
zajqcego powiatowq osobq
istracyjne w imieniu starosty
Z9..Q1.249.I3.
uwaga:
t do zgodnego z prawa, starannego i
q w konkretnym przypadku zastosowania,
okreslik przynaleinosc
poszczegolnych skzadnikow majqtkowych, dochodow i zobowiqzan do majqtku odrgbnego i
majqtku objetego malzenskq wspolnosciq majqtkowq.
4. Oswiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq.
5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje rowniez wierzytelnoici pienieine.
6. W czgsci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czgsci B zas informacje
niejawne dotyczace adresu zamieszkania skzadajqcego oswiadczenie oraz miejsca
polozenia nieruchomosci.
CZESC A
Ja, niiej podpisany (a), .
urodzony (a)
..
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu
prowadzenia dziakalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U.
Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,
poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz.
1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzqdzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r.
Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej
ustawy ~Swiadczam, ze posiadam wchodzace w skkad malzeriskiej wsp6lnoSci majatkowej
lub stanowiqce m6j majatek odrebny:
Zasoby pienieine:
- Srodki pienieine zgromadzone w walucie polskiej : . . . . . . fi!'!c.
- Srodki pieniqIne zgrornadzone w waucie obcej:
- papery w a r o i o w e :
wk
&&
do??
11.
1. Dom o
tytut prawny :
2. Mieszkanie o
tytul prawny:
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa.
0 warto,ci:
rodnaj nabudowy :
tytul prawny:
Z tego tytulu
..
........
......................................
"
.k.UOD
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia:
.....
v
,
powierzchnia :
'
.
.
.dl 96.ha
&oh..
3hok-m
o wart02ci:
20 000, 00 &-
tytul prawny:
~5
P
I
~fld(~~i1C.Q
1JJ o'@"
hqfmm P
c
Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych - naleiy podac liczbe i emitenta udzialow:
hi-
IV.
Posiadam akcje w spolkach handlowych
"
do97
"
~ ~
wk.@b$.y
-
- nalezy podaC liczbe i emitenta akcji:
akcje te stanowia pakiet wiekszy ni2 10% akcji w spolce:
.
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
v.
Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleinego do jego majatku
odrebnego) od Skarbu Pahstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu
terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie,
kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podaC opis mienia i date nabvcia,
od kogo : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI .
1. Prowadze dzialalnosd gospodarcza2 (nalezy podaC forme prawna i przedmiot
dzialalnoSci): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
. w-e.
.
.&)l
- osobiscie
&qyf
n
-
wspolnie z innymi osobami
/hi&
Z tego tytulu osiagnakem(elam) w roku ubieglym przychod i
chod w wysokosci:
2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem, elnomocnikiem
takiej dzialalnoSci (naleiy podad forme prawna i przedmiot dzialalnosci) :
- osobikcie
- wspolnie z innymi osobami
Z tego tytulu osiagnalem(ekam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:
VII.
1. W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba spolki) :
- jestern czlonkiem zarzadu (od kiedy) :
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy) :
-
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) :
Z tego tytulu osiagnqkem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
2. W sp6ldzielniach:
- jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy) :
.
- jestem czkonkiem rady nadzorczej" (od kiedy) :
- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) :
Z
hi
d h$y
tego tytuku osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
m-e
d*tyY
qy
da.9.
wh~
wih.99
3. W fundacjach prowadzacych dzialalnoie gospodarcza :
- jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy) :
p i e . ..
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy) :
l~<e
- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) :
Ztego tytulu osiagnakem(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokos i.
m k &LLJy
VIII.
Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnoSci zarobkowej lub
zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tytulu:
35 5T2,/,lj 2T C . t . d m d2
1 22
, ZT &C&idd Zd
/1 i\ 431,
-
\
'-- 1
k ' q \I2 0 4 ? , ~ - \ ~ 5 b r ~ </~
t Lnqa
IX .
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazd6w
mechanicznych nalezy podaC marke, model i rok produkcji) :
X.
Zobowi3zania pieniezne o wartoSci powyiej 10.000 zlotych, w tym zaciagniete kredyty
i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaky udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim
zdarzeniem, w jakiej wysokosci):
Powyzsze oswiadczenie skladarn swiadomy(a), ii na podstawie art. 233 5 1 Kodeksu
karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
(miejscowoSC, d a t a )
NiewlaSciwe s k r e f l i t .
Nie d o t y c z y d z i a l a l n o S c i wytwbrczej w r o l n i c t w i e w z a k r e s i e p r o d u k c j i r o S l i n n e j i z w i e r z e c e j , w f o r m i e i
z a k r e s i e g o s p o d a r s t w a r o d z i n n e g o . N i e d o t y c z y r a d n a d z o r c z y c h s p b l d z i e l n i rnieszkaniowych.