wniosek o zarejestrowanie dziennika budowy

……………......................................
(miejscowość i data)
.................................................
(nr rejestru organu)
WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY
STAROSTA KŁODZKI
UL. OKRZEI 1, 57-300 KŁODZKO
WYDZIAŁ ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO
ARCHITEKTURY I BUDOWNICTWA
Inwestor:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2010r. Nr 243 poz.
1623) występuje o wydanie dziennika budowy tom…………….na podstawie decyzji o pozwoleniu na
budowę / rozbiórkę* Nr .......................................................................................... z dnia ..........................
obejmującej budowę / rozbiórkę*
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych)
.....................................................................................................................................................................
(adres inwestycji)
Do wniosku dołączam*:
1. dziennik budowy do opieczętowania (odrębny dla każdego obiektu budowlanego),
2. kserokopię decyzji o pozwoleniu na budowę/rozbiórkę* lub oryginał do wglądu,
3. upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora.
………………………………....................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
*niepotrzebne skreślić
Dz. bud. Nr…………………………………………………