Uniwersytet Stanu Nowy Jork • Wydzial Edukacji Stanowej • Oddzial

THE STATE EDUCATION DEPARTMENT/ THE UNIVERSITY OF THE STATE OF NEW YORK / ALBANY, NY 12234
Uniwersytet Stanu Nowy Jork • Wydział Edukacji Stanowej • Albany, New York, 12234
Home Language Questionnaire (HLQ) - POLISH
Kwestionariusz języka ojczystego
Drodzy Rodzice lub opiekunowie,
Chcąc umożliwić dziecku jak najlepsze
wykształcenie, musimy dowiedzieć się jak
dobrze ono rozumie, mówi, czyta i pisze po
angielsku. Udzielenie odpowiedzi na
poniższe pytania będzie dla nas bardzo
pomocne.
Dziękujemy
Do wypełnienia przez personel szkoły
(To be completed by school personnel)
________________________________________________________
PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE
(Please print or type clearly)
REJON (District)
_____________________________________________________________
SZKOŁA (School)
KLASA (Grade)
_____________________________________________________________
NAZWISKO UCZNIA (Student name)
_____________________________________________________________
DATA URODZENIA (Date of birth)
MIESIĄC (Month):
DZIEŃ (Day):
ROK (Year):
_____________________________________________________________
NUMER IDENTYFIKACYJNY STUDENTA (Student Identification Number)
_____________________________________________________________
KRAJ RODZINNY (Country of Birth/Ancestry)
_____________________________________________________________
ILOŚĆ LAT NAUKI W SZKOLE POZA USA
(Number of Years Enrolled in School Outside the US)
_____________________________________________________________
NAZWISKO I STANOWISKO PRACOWNIKA SZKOŁY WYPEŁNIAJĄCEGO TĘ CZĘŚĆ
(Name/Position of School Personnel Completing this Section)
_____________________________________________________________
OKREŚLENIE (Determination):
OGRANICZONY ANGIELSKI
(Possible LEP)
SWOBODNY ANGIELSKI
(English Proficient)
(Τ proszę wypełnić)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Języki którymi uczeń posługuje się w domu.
Angielski
W jakich językach najczęściej rozmawia się w domu?
Angielski
Które języki uczeń rozumie?
Angielski
Angielski
Jakimi językami uczeń mówi?
W jakich językach uczeń czyta?
Angielski
Angielski
W jakich językach uczeń pisze?
W waszej opinii, jak dobrze uczeń rozumie, mówi, czyta i pisze po angielsku?
Bardzo dobrze
Inne _______________
Inne _______________
Inne _______________
Inne _______________
Inne _________
Nie czyta
Inne _________
Nie pisze
Dobrze
Wcale
Rozumie po angielsku
Mówi po angielsku
Czyta po angielsku
Pisze po angielsku
_________________________________
Podpis rodziców lub opiekunów
(Signature of Parent/Guardian/Other)
miesiąc
Data (Date)
dzień
rok
HLQ 12/99