Poniżej przed Państwem znajduje się ankieta oceniająca aktywność

Drodzy Rodzice, Opiekunowie!
Poniżej przed Państwem znajduje się ankieta oceniająca aktywność fizyczną,
nawyki żywieniowe oraz status laryngologiczny w populacji dzieci. Ankieta jest
całkowicie anonimowa, a jej wypełnienie nie powinno zająć dłużej niż 5 minut.
Proszę udzielić odpowiedzi na każde z pytań dotyczących Państwa dziecka .
DANE PODSTAWOWE
 Wiek …………………
Płeć (K/M)……………….
 Waga (kg)…………..
Wzrost (cm)……………..
 Miejsce zamieszkania:
a) Duże miasto (100 tys. mieszkańców i powyżej)
b) Średnie miasto (20-100 tys. mieszkańców)
c) Małe miasto (poniżej 20 tys. mieszkańców)
d) Wieś
AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA
1. Ile razy w ciągu ostatniego tygodnia dziecko było aktywne
fizycznie (tzn. wykonywało przynamniej 45minut dziennie
czynność zwiększającą wydatek energetyczny organizmu,
przyspieszającą akcję serca i oddech):
a) mniej niż 1x/tygodniu
a) 1-2x/tygodniu
b) 3-4x/tygodniu
c) 5-6x/tygodniu
d) 7 i więcej razy/tygodniu
2. Jak często dziecko wykonuje następujące czynności (proszę
zaznaczyć krzyżykiem w każdym wierszu):
Rzadziej
niż raz w
tygodniu
Bieganie
Spacer
Jazda na
rowerze
Jazda na
deskorolce,
hulajnodze
Pływanie
Taniec
Sztuki walki
Prace
domowe
(sprzątanie,
odkurzanie)
Gry
zespołowe
(piłka nożna,
siatkówka,
koszykówka)
Inne (proszę
podać jakie)
1-2 razy
w
tygodniu
3-4 razy w
tygodniu
5-6 razy
w
tygodniu
Codziennie
Wcale
3. Ile godzin dziennie dziecko średnio spędza poza domem, szkołą
(na wolnym powietrzu):
a) mniej niż godzinę dziennie
b) 1-2 godziny dziennie
c) 3-4 godziny dziennie
d) 5 i więcej godzin dziennie
e) dziecko w ogólne nie spędza czasu na świeżym powietrzu
4. Ile godzin dziennie dziecko spędza przy komputerze (np. grając
w gry komputerowe), przed telewizorem lub używając telefonu
komórkowego:
a) mniej niż godzinę dziennie
b) 1-2 godziny dziennie
c) 3-4 godziny dziennie
d) 5 i więcej godzin dziennie
e) dziecko w ogólne nie spędza czasu przed komputerem,
telewizorem, nie używa telefonu komórkowego
5. Ile średnio godzin na dobę dziecko śpi (proszę podać
orientacyjny przedział godzinowy od… do…):
o Ilość godzin snu na dobę:…………
o Przedział czasowy snu: od godziny……….do godziny…………
NAWYKI ŻYWIENIOWE
6. Czy dziecko codziennie spożywa w domu śniadanie?
a) NIE
b) TAK
Jeśli TAK, proszę podać przykładowy
posiłek…………………………………….
7. Czy dziecko spożywa dodatkowo posiłki inne niż te
przygotowane w domu, szkole, przedszkolu, żłobku?
a) NIE
b) TAK
Jeśli TAK, proszę podać przykładowy
posiłek……………………………………
8. Proszę podać 3 ulubione posiłki dziecka:
a)…………………………………………………..
b) ………………………………………………….
c) …………………………………………………..
9. Jak często dziecko spożywa następujące posiłki (proszę zaznaczyć
krzyżykiem):
1-2 razy
w
tygodniu
3-4 razy
Codziennie, Codziennie,
5-6x w
w
przynajmniej kilka razy
tygodniu
tygodniu
raz dziennie
dziennie
Nigdy
Warzywa
Owoce
Słodycze
(czekolada,
cukierki,
lody,
batoniki,
ciasta,
pączki,
torty)
Chipsy
Coca-cola
lub inne
napoje
gazowane
Soki, napoje
owocowe,
słodzone
Frytki
Ser żółty
Fast food
(np.
hamburgery,
pizza)
Posiłki
serwowane
np. w Mc
Donald’s
Orzeszki
Popcorn
CHOROBY LARYNGOLOGICZNE:
1. Czy dziecko choruje na obturacyjny bezdech senny/zespół
bezdechu sennego:
a) NIE
b) TAK
c) NIE WIEM
2. Czy dziecko choruje/chorowało na wysiękowe zapalenie ucha
środkowego:
a) NIE
b) TAK
o Jeśli TAK, ile epizodów wysiękowego zapalenia ucha środkowego
wystąpiło u dziecka?...................................................................................................
o Czy wysiękowe zapalenie ucha środkowego było jednostronne czy
obustronne?..............................................................................................................
o Czy dziecko miało założone dreny uszne? (TAK/NIE)………………….
3. Czy dziecko przebyło ostre zapalenie ucha środkowego:
a) NIE
b) TAK
o Jeśli TAK, ile razy?..................................................................................................
4. Czy u dziecka występuje niedosłuch:
a) NIE
b) TAK
o Jeśli TAK, jaki rodzaj niedosłuchu?
(przewodzeniowy/odbiorczy/nie wiem)……………………………………
5. Czy u dziecka występuje/występował przerost migdałka
gardłowego („trzeciego migdałka”)?
a) NIE
b) TAK
6. Czy u dziecka występuje/występował przerost migdałków
podniebiennych („migdałków bocznych”)?
a) NIE
b) TAK
7. Czy dziecko było operowane z powodu przerostu trzeciego
migdałka (gardłowego)?
a) NIE
b) TAK
8. Czy dziecko było operowane z powodu przerostu migdałków
podniebiennych:
a) NIE
b) TAK
9. Czy wystąpiły jakieś powikłania po wyżej wymienionych
operacjach:
a) NIE
b) TAK
o Jeśli TAK, jakie?...................................................................................................
10. Czy u dziecka występowały zapalenia zatok?
a) NIE
b) TAK
o Jeśli TAK, ile razy?.............................................................................................
11. Czy u dziecka występuje alergiczny nieżyt nosa?
a) NIE
b) TAK
12. Czy dziecko ma alergie?
a) NIE
b) TAK
o Jeśli TAK, proszę podać na co?..........................................................................
INNE CHOROBY WYSTĘPUJĄCE U DZIECKA
1. Nadciśnienie tętnicze:
a) NIE
b) TAK
2. Cukrzyca typu 1:
a) NIE
b) TAK
3. Cukrzyca typu 2:
a) NIE
b) TAK
4. Stłuszczenie wątroby:
a) NIE
b) TAK
5. Choroba nerek (jeśli tak to proszę podać jaka):
a) NIE
b) TAK, jeśli TAK proszę podać jaka………………………………………………..
6. Astma:
a) NIE
b) TAK
7. Zespół Downa:
a) NIE
b) TAK
8. Choroby układu mięśniowo-szkieletowego:
a) NIE
b) TAK
o Jeśli TAK, proszę podać jakie?............................................................................
9. Inne:
a) NIE
b) TAK
o Jeśli TAK, proszę podać jakie?………………………………………………………
DZIĘKUJĘ!