WNIOSEK Prezydent Miasta Jeleniej Góry Pl. Ratuszowy 58 58
Transkrypt
WNIOSEK Prezydent Miasta Jeleniej Góry Pl. Ratuszowy 58 58
Jelenia Góra __ __ - __ __ - 2016 WNIOSKODAWCA: ……………………………………….... Prezydent Miasta Jeleniej Góry Pl. Ratuszowy 58 58-500 Jelenia Góra ……………………………………..….. ………………………………..……….. nr tel. : ………………………..……... e-mail: ………………………..…...… WNIOSEK o dokonanie koordynacji usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu Dotyczy: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Lokalizacja inwestycji: Jednostka ewidencyjna Obręb Arkusz mapy Nr działki M. Jelenia Góra Proszę o wydanie odpisu protokołu z narady koordynacyjnej Załączniki: 1. 2. 3. …………………………………. podpis wnioskodawcy Potwierdzam odbiór materiałów ………………. …………………………………… data czytelny podpis