zakład sprzętu rehabilitacyjnego

ZAKŁAD SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO
inż. Stanisław Misiarz ul. Zwierzyniecka 1 43-100 Tychy
tel. (032) 219-84-62 fax. (032) 227-08-62 NIP: 646-112-99-24
INFORMACJE DO WYKONANIA FOTELIKA REHABILTACYJNEGO Z WAŁKIEM
TYPU FRW
Imię, nazwisko:
……………………………….……………………………….
Adres:
……………………………….……………………………….
Data urodzenia:
……………………………….……………………………….
Telefon:
……………………………….……………………………….
Wymiary:
Długość korpusu
………………cm
Długość
………………cm
Długość uda
………………cm
Długość goleni
………………cm
Biodra (w najszerszym miejscu)
………………cm
Całkowity Wzrost
Waga
…................cm
………………kg
Uwaga! Prosimy mierzyć dokładnie wg rysunku.
Fotelik Rehabilitacyjny standardowo wyposażony jest w regulowany stolik, podnóżek oraz klin rozporowy.
Wyposażenie wykonywane na dodatkowe zamówienie:
Wybór materiału:
regulowany zagłówek (XZ)
sztruks
uchwyty mocujące stopy (XN)
skaj
koszyk na drobne przedmioty (XK)
kolorystyka do uzgodnienia
pasy mocujące tułów (XP)
regulowana boczna blokada bioder (XB)
Podpis zamawiającego
Podpis przyjmującego