Karta udziału dziecka w zajęciach „Wakacje w

Karta udziału dziecka w zajęciach
„Wakacje w Bibliotece”
1.Organizator zajęć:
Gminna Biblioteka Publiczna w Górze Kalwarii Miejsce:
ul. Ks. Z. Sajny 1, Góra Kalwaria
2.Dane kontaktowe organizatora:
tel. 505 688 099 , 22 727 32 77
e-mail : [email protected]
3.Grupa:
Programowanie Robotów :
maksymalnie 14 dzieci w wieku 10-14 lat
Spotkanie z Bajką
Bez ograniczeń i bez przedziału wiekowego
4.Opiekunowie:
Pracownicy Biblioteki oraz prowadzący zajęcia z Akademii
Piaseczno.
5.Udział w zajęciach:
wyłącznie po zapisaniu dziecka, rodzic/opiekun prawny
wybiera termin – pierwszy, drugi lub trzeci tydzień wakacji, na
które chce zapisać dziecko, warunkiem jest wypełnienie karty
udziału dziecka w zajęciach „Wakacje w Bibliotece” –
Programowanie Robotów lub Spotkanie z Bajką. (proszę
zaznaczyć podkreślając).
Rodzic/opiekun prawny
jeśli chce aby dziecko samodzielnie wracało po zajęciach
do domu, jest zobowiązany do złożenia pisemnego oświadczenia
o samodzielnym powrocie dziecka do domu. Po zakończeniu
zajęć i zadeklarowanej zgodzie rodzica na samowolne
opuszczenie zajęć przez dziecko po ich zakończeniu osoba
prowadząca zajęcia oraz Gminna Biblioteka Publiczna w
Górze Kalwarii nie bierze odpowiedzialności za powrót dziecka do
domu. Uczestnik zobowiązuje się dostosować do wytycznych
prowadzącego zajęcia. Zabronione jest samowolne opuszczanie
zajęć przed ich zakończeniem.
6.Terminy zajęć :
04.07.-08.07.2016 , 11.07.-15.2016 i 18.07.- 22.07.2016
7.Odpłatność : udział w zajęciach jest bezpłatny.
8.Uwagi:
W trosce o bezpieczeństwo Państwa dziecka prosimy wpisać
poniżej oraz poinformować opiekunów (w dniu zajęć) o
ewentualnych chorobach lub dolegliwościach typu: padaczka,
alergie, uczulenia, itp. Prosimy również przekazać informacje w
przypadku, gdy dziecko musi zażyć leki w czasie trwania zajęć.
Czy Dziecko przyjmuje leki samodzielnie! Opiekunowie nie są
upoważnieni do podawania dzieciom leków, nie ponoszą
odpowiedzialności za ewentualne komplikacje wskutek zażycia
leków przez dzieci.
9. Wymagania:
 Gminna Biblioteka Publiczna w Górze Kalwarii nie zapewnia
wyżywienia.
 Gminna Biblioteka Publiczna w Górze Kalwarii nie zobowiązuje
się do pilnowania i przechowywania rzeczy pozostawionych na
korytarzach lub salach i nie ponosi żadnej odpowiedzialności za
rzeczy pozostawione w tych pomieszczeniach.
 Odpowiedzialność za zniszczenia wynikające z niewłaściwego
użytkowania wyposażenia pracowni lub sali ponosi osoba nie
przestrzegająca zasad ich użytkowania – w przypadku osób
nieletnich są to ich prawni opiekunowie.
 Uczestnicy zajęć zobowiązani są do przestrzegania norm
społecznych wobec innych osób, przepisów przeciwpożarowych,
porządkowych i bezpieczeństwa.
W przypadku jakiegokolwiek zagrożenia uczestnicy zajęć
obowiązani są do stosowania się do poleceń pracownika Gminnej
Bibliotek i Publicznej w Górze Kalwarii.
INFORMACJE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW:
Imię i nazwisko dziecka:
.........................................................................................................
Adres:
.........................................................................................................
...................................................................................................
Telefon:
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Informacje o stanie zdrowia, leczeniu:
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
data
podpis rodzica/opiekuna prawnego:
……………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW:
1.
Wyrażam zgodę na udział
.................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
w zajęciach „Wakacje w Bibliotece”. Programowanie Robotów lub
Spotkanie z Bajką. (proszę zaznaczyć podkreślając) w terminie
...............................................................................................
2.
Zobowiązuję się do przywożenia dziecka przed zajęciami
10 minut przed zajęciami i odbierania dziecka każdego
dnia do 15 minut po zajęciach z siedziby Gminnej Biblioteki
Publicznej w Górze Kalwarii ul. Ks. Z. Sajny 1
3.Dziecko odbierać będzie:
.................................................................................................
.................................................................................................
(imię i nazwisko opiekuna):
4.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka w
zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia
dziecka.
5.
Wyrażam zgodę na publikację wizerunku dziecka do celów
informacyjnych i promujących „ Wakacje w Bibliotece "
Programowanie Robotów / Spotkanie z Bajką oraz działalność
Gminnej Biblioteki Publicznej w Górze Kalwarii.
6.
Oświadczam, że podałem wszelkie znane mi informacje
o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki nad
dzieckiem w czasie trwania zajęć.
.........................................................................................................
data
podpis rodzica/opiekuna prawnego
Prosimy o przesłanie skanu Karty udziału na adres:
[email protected], lub dostarczenie jej osobiście do
Oddziału dla dzieci i młodzieży w Gminnej Bibliotece Publicznej w
Górze Kalwarii ul Ks. Z. Sajny 1 , 05-530 Góra Kalwaria