Formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 10 do Zasad realizacji Programu Uczenie się Przez Całe Życie/ Erasmus
w Wyższej Szkole Administracji w Bielsku-Białej
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
PROGRAM UCZENIE SIĘ PRZEZ CAŁE ŻYCIE
ERASMUS 20…./20…..
MOBILNOŚĆ PRACOWNIKÓW
Formularz należy wypełnić elektronicznie lub drukowanymi literami.
1.
CEL WYJAZDU:
Przeprowadzenie zajęć dydaktycznych (STA)
2.
Wyjazd szkoleniowy (STT)
DANE OSOBY APLIKUJĄCEJ:
Imię i nazwisko, tytuł, stopień naukowy
PESEL
Adres osoby aplikującej (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
Wydział/Jednostka
Telefon kontaktowy
E-mail
<10 lat
Doświadczenie dydaktyczne/staż pracy
>10<20 lat
>20 lat
TAK
Wyjazd w ramach Erasmus jest
realizowany po raz pierwszy
NIE, kiedy poprzednio taki wyjazd miał miejsce, jaki to był wyjazd
(dydaktyczny, czy
szkoleniowy?)…………………………………………………………………………
koordynator wydziałowy/instytutowy
Aktywność aplikanta w realizacji
opiekun umowy
programu Erasmus na uczelni
inna, jaka?
……………………………………………………………………………………
Znajomość języków obcych
Stopień znajomości
Język………………………………………
A1
A2
B1
B2
C1
C2
Język………………………………………
A1
A2
B1
B2
C1
C2
Załącznik nr 10 do Zasad realizacji Programu Uczenie się Przez Całe Życie/ Erasmus
w Wyższej Szkole Administracji w Bielsku-Białej
3. INFORMACJA O PLANOWANYM WYJEŹDZIE
Uczelnia/instytucja przyjmująca, kraj
Termin wyjazdu i czas trwania
wizyty (w dniach)
4. DODATKOWE INFORMACJE
1.
2.
3.
4.
Oświadczam, że informacja zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami realizacji Programu Erasmus i spełniam warunki formalne, które
powinni spełniać pracownicy uczelni starający się o wyjazd w ramach Programu Erasmus.
Przyjmuję do wiadomości, że uzgodnienie Indywidualnego Programu Nauczania/Programu Pracy jest warunkiem
kwalifikacji oraz podpisania indywidualnej umowy stypendialnej.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji Programu Erasmus
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
……………………………………………
Podpis osoby aplikującej
………………………………………………
Zgoda bezpośredniego przełożonego