Wniosek o zwolnienie od pracy z tytułu opieki nad dzieckiem

Białystok, dnia ………………………………….r.
…………………………………………………
(IMIĘ I NAZWISKO PRACOWNIKA)
…………………………………………………
(STANOWISKO)
Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej
w Białymstoku
WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD PRACY
z tytułu opieki nad dzieckiem do lat 14-tu (art. 188 - 189 KP)
Proszę o udzielenie mi zwolnienia od pracy z tytułu opieki nad dzieckiem do lat 14-tu w
okresie od dnia ………………............... r. do dnia ……………………………………….r.
Oświadczam, że współmałżonek jest zatrudniony/nie jest zatrudniony* w :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
(NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY WSPÓŁMAŁŻONKA)
Korzystał/nie korzystał* w …………. roku ze zwolnienia na opiekę nad dzieckiem do lat
14-tu:
1) ……………………………………………………………data urodzenia ……………………….
(IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA)
2) ……………………………………………………………data urodzenia ……………………….
(IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA)
3) ……………………………………………………………data urodzenia ……………………….
(IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA)
……………………………………………
(PODPIS PRACOWNIKA)
…………………………………........
(WYRAŻAM ZGODĘ – PODPIS PRZEŁOŻONEGO)
* niepotrzebne skreślić