Wyniki strukturalne myringoplastyki metodą podkładania

otolaryngologia polska 68 (2014) 30–33
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Artykuł oryginalny/Original research article
Wyniki strukturalne myringoplastyki metodą
podkładania
The results of myringoplasty using underlay technique
Joanna Janiak-Kiszka 1, Wojciech Kaźmierczak 2,*
1
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Kierownik: prof. dr hab. med. Henryk Kaźmierczak, Bydgoszcz, Polska
2
Zakład Patofizjologii Narządu Słuchu i Układu Równowagi Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera Uniwersytetu
Mikołaja Kopernika, Kierownik: dr hab. med. Katarzyna Pawlak-Osińska, Bydgoszcz, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Introduction: The method of tympanic membrane repairing is called myringoplasty. Aim
Otrzymano: 09.05.2013
of the study: We analysed the reasons of failure of this procedure. Material and
Zaakceptowano: 22.10.2013
methods: The structural results were observed among 36 patients under restricted crite-
Dostępne online: 25.10.2013
ria with diagnosed chronic otitis media. The unsuccessful procedure was one with reper-
Słowa kluczowe:
myringoplastyka
ration. Results: The failure rate was 25%, which was mainly observed among individuals
przewlekłe zapalenie ucha
sation and the size of the perforation did not matter. Conclusions: The main reasons of
foration. We studied Eustachian tube function and also localisation and size of the perfo-
środkowego
błona bębenkowa
with incorrect Eustachian tube function – 70% and margin perforations – 50%. The localimyringoplasty failure were incorrect Eustachian tube function and margin perforations
of tympanic membrane.
© 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Keywords:
Myringoplasty
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Chronic otitis media
Tympanic membrane
Wstęp
Wprowadzony w 1878 roku przez Bertholda termin ,,myringoplastik’’ oznacza technikę operacyjną ograniczoną do naprawy
błony bębenkowej, stosowaną przy zachowanej przedoperacyjnie strukturze i czynności łańcucha kosteczek słuchowych
oraz przy braku patologii w przestrzeniach powietrznych kości
skroniowych [1]. Istnieje wiele podziałów wykonywanych
myringoplastyk. Jednym z najbardziej powszechnych jest
podział uwzględniający położenie przeszczepu w stosunku do
pozostałości błony bębenkowej i jej pierścienia włóknistego.
Uwzględniając to kryterium, wyróżniamy techniki: nakładania
i podkładania. W pierwszej przeszczep układamy nad pierścień włóknisty w dodatkowo wytworzonej bruździe bębenkowej, w drugiej przeszczep układamy pod pierścień włóknisty
z resztką własnej błony bębenkowej [2]. Istnieje wiele modyfikacji tak przedstawionego podziału łącznie z opisywaną
w literaturze techniką palisadową z użyciem chrząstki [3],
poprzez rekonstrukcje prawie całkowitego ubytku błony
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Collegium Medicum, ul.
M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, Polska. Tel./fax: +48 52-585-30-45.
Adres email: [email protected] (W. Kaźmierczak).
0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.10.006
otolaryngologia polska 68 (2014) 30–33
bębenkowej [4], aż po rekonstrukcję całkowitego ubytku błony
bębenkowej [5]. Istnieją cztery opisywane przez Tosa [3]
reguły prawidłowo wykonanego zabiegu myringoplastyki.
Należy usunąć pozostałości nabłonka wielowarstwowego płaskiego z brzegów perforacji, nie należy pozostawiać żadnych
fragmentów nabłonka pomiędzy pozostałościami błony bębenkowej i pierścienia włóknistego a przeszczepem – szczególnie jest to ważne w technice nakładania, należy odpowiednio dobrać wielkość przeszczepu, tak aby nie leżał on na
skórze przewodu słuchowego zewnętrznego, a także przeszczep musi ściśle przylegać do pozostałości błony bębenkowej i pierścienia włóknistego [5]. W literaturze opisuje się
różne rodzaje materiałów służących do przeszczepu. Początkowo stosowano przeszczepy skóry kanału słuchowego zewnętrznego [6], po doniesieniach Storrs z 1961 roku rozpoczęto stosowanie powięzi mięśnia skroniowego [7]. W chwili
obecnej wymienia się następujące materiały oprócz powięzi
mięśnia skroniowego: ochrzęstną, chrząstkę, żyłę i tkankę
tłuszczową (metoda plug-in).
Wyniki operacji myringoplastycznej należy oceniać
w aspekcie czynnościowym i strukturalnym. Otochirurdzy za
udany zabieg uważają taki, w którym doszło do wgojenia
przeszczepu, a słuch uległ poprawie [8]. W dostępnej literaturze porównuje się metodę podkładania z nakładaniem, różne
rodzaje zastosowanych materiałów do przeszczepu, a przede
wszystkim rezerwę ślimakową przed- i pooperacyjną.
Niewątpliwie ważnym efektem udanego zabiegu myringoplastyki jest prawidłowe wgojenie się przeszczepu, a także
trwałość takiego stanu. Ponowne pojawienie się ubytku przy
braku kontroli lekarskiej po zabiegu grozi ponownym pogorszeniem słuchu, a nawet nawrotem dolegliwości w postaci
trudnych do opanowania ,,wycieków’’ z ucha.
Cel pracy
Celem pracy była analiza przyczyn niepowodzeń myringoplastyk, rozumianych jako obecność reperforacji błony bębenkowej, w materiale Kliniki Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej z Pododdziałem Audiologii i Foniatrii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy.
Materiał i metoda
Na podstawie analizy historii chorób pacjentów operowanych w latach 2006–2009 wybrano 36 osób (27 mężczyzn
i 9 kobiet, średnia wieku 38,1 roku) z rozpoznanym przewlekłym prostym zapaleniem ucha środkowego. Wszyscy chorzy byli przed zabiegiem poddani pełnemu badaniu otorynolaryngologicznemu z oceną ewentualnych patologii, takich
jak skrzywienie przegrody nosa czy zmiany zapalne w zatokach przynosowych.
Do badanej grupy zakwalifikowano pacjentów, u których
przed zabiegiem nie stwierdzano wycieku patologicznej treści
z jamy bębenkowej, wykluczono współistnienie choroby przeciwległego ucha środkowego oraz nie stwierdzano w trakcie
zabiegu innej niż perforacja patologii w obrębie przestrzeni
powietrznych kości skroniowej, w tym m.in. uszkodzonego
w aspekcie strukturalnym bądź czynnościowym łańcucha
31
kosteczek słuchowych czy też obecności tympanosklerozy.
Operację myringoplastyki wykonano metodą podkładania
przeszczepu pobranego z powięzi mięśnia skroniowego z dojścia zausznego. Celem uzyskania jak najbardziej jednorodnej
grupy pacjenci zakwalifikowani do analizy byli operowani
przez tego samego chirurga.
W naszym ośrodku pacjenci są standardowo poddawani
obserwacji pooperacyjnej trwającej, w przypadku podanego
powyżej schorzenia, 3–6 miesięcy. U wszystkich badanych
stwierdzono w tym okresie pełne wgojenie się przeszczepu
w mikrootoskopii. Średni czas wykonania badania kontrolnego po zabiegu wyniósł 4 lata i 3 miesiące.
Wśród czynników mogących mieć potencjalny wpływ na
wystąpienie reperforacji oceniono wielkość ubytku oraz lokalizację perforacji przed zabiegiem. W aspekcie wielkości ubytków dokonano ich podziału na grupę I o powierzchni większej
niż 50% oraz grupę II o powierzchni błony bębenkowej
mniejszej niż 50%. Kryterium podziału było tu zajęcie przez
ubytek powierzchni większej niż dwa kwadranty – I grupa 10
osób, lub równej dwa kwadranty bądź mniej – grupa II 26
osób.
Lokalizację odniesiono do typu zajętego kwadrantu części
napiętej błony bębenkowej (przednio-dolny, przednio-górny,
tylno-dolny, tylno-górny), stwierdzając obecność jednego
przypadku z ubytkiem w kwadrancie przednim, 15 chorych
z ubytkiem w kwadrantach tylnych i aż 20 pacjentów
z ubytkiem w kwadrantach przednio-dolnym i tylno-dolnym.
Zwrócono też uwagę na zajęcie przez ubytek błony bębenkowej pierścienia włóknistego. W omawianym materiale stwierdzono 6 przypadków perforacji brzeżnych i 30 centralnych.
Poza wielkością ubytku oraz jego lokalizacją poddano
analizie zależność pomiędzy częstością wystąpienia reperforacji a czynnością trąbki słuchowej przed operacją, którą
oceniono poprzez tympanometrię [9]. Stwierdzono zaburzenia czynności trąbki u 10 osób przed zabiegiem. Liczbę
badanych pacjentów przy uwzględnieniu powyższych czynników ryzyka przedstawiono w tabeli I.
Wyniki
Oceniając w naszym materiale odsetek niepowodzeń rozumianych jako ponowne pojawienie się perforacji w błonie
bębenkowej, stwierdziliśmy obecność po trzech latach od
zabiegu 9 takich przypadków, co stanowi 25% wszystkich
operowanych.
Dokonaliśmy analizy czynników opisanych jako mające
potencjalny wpływ na wyniki operacji, dzieląc badanych na
przypadki z ubytkiem poniżej oraz powyżej 50% powierzchni
błony bębenkowej. Spośród 10 pacjentów z ubytkiem błony
bębenkowej powyżej 50% powierzchni u 2, co stanowi 20%
badanych, stwierdzono cechy reperforacji. Natomiast spośród 26 chorych z ubytkiem błony bębenkowej poniżej 50%
reperforację stwierdzono u 7 badanych, czyli 26,9%.
Lokalizacja perforacji przed zabiegiem wykazywała
wpływ na częstsze występowanie niepowodzeń. Oceniając
stosunek ubytku do pierścienia włóknistego, czyli ubytki
brzeżne bądź centralne, stwierdzono, że w pierwszej grupie
odsetek niepowodzeń wyniósł 50% – 3 przypadki, a w drugiej
20%, czyli 6 przypadków.
32
otolaryngologia polska 68 (2014) 30–33
Tabela I – Liczba pacjentów z czynnikami mającymi
potencjalny wpływ na pojawienie się reperforacji przed
zabiegiem
Table I – The number of patients with potential risk factors of
myringoplasty failure
Rodzaj ocenianego czynnika
Ubytek powyżej 50% powierzchni
błony bębenkowej
Ubytek poniżej 50% powierzchni
błony bębenkowej
Ubytek brzeżny
Ubytek centralny
Ubytek w kwadrantach przednich
Ubytek w kwadrantach dolnych
Ubytek w kwadrantach
przednio-dolnych i tylno-dolnych
Zaburzona czynność trąbki
słuchowej przed zabiegiem
Prawidłowa czynność trąbki
słuchowej przed zabiegiem
Liczba badanych
10
Tabela III – Odsetek reperforacji w grupach o zaburzonej
i prawidłowej czynności trąbki słuchowej
Table III – The percentage of reperforations according to
Eustachian tube function
Czynność
trąbki słuchowej
Ilość badanych
Zaburzona
Prawidłowa
Odsetek
reperforacji (%)
10
26
70
7,6
26
6
30
1
15
20
atelektazje zaobserwowane w 4 przypadkach oraz perlak
stwierdzony u 3 chorych.
Omówienie
10
26
Oceniając lokalizację perforacji w zależności od kwadrantu
części napiętej błony bębenkowej, podzielono, jak wspomniano wyżej, pacjentów na trzy grupy. Pierwszą grupę
z ubytkiem w kwadrantach przednich stanowił 1 przypadek,
w którym doszło zresztą do reperforacji. Druga grupa to
pacjenci z ubytkiem stwierdzanym w kwadrantach tylnych –
15 przypadków. W tej grupie odsetek niepowodzeń wyniósł
20%, czyli 3 chorych. Trzecia grupa z ubytkiem w kwadrantach przednich-dolnych i tylno-dolnych była najliczniejsza –
20 przypadków, a odsetek niepowodzeń wyniósł 25%, czyli
5 chorych. Wyniki zbiorczo przedstawia tabela II.
Prawdopodobnymi przyczynami zaburzeń czynności trąbki
słuchowej przed zabiegiem były, stwierdzone na podstawie
przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego,
przewlekłe zmiany zapalne górnych dróg oddechowych, związane ze skrzywieniem przegrody nosa stwierdzonym u 8 pacjentów oraz przebytymi stanami zapalnym zatok przynosowych i alergią – odpowiednio 3 i 2 osoby. Analizując stosunek
częstości reperforacji i drożność trąbki Eustachiusza, stwierdzono, że w grupie o jej zaburzonej czynności aż w 70%
przypadków doszło do reperforacji – 7 badanych. Natomiast
w grupie pacjentów z prawidłową czynnością stwierdzana
liczba reperforacji dotyczyła tylko 2 z nich, co stanowi 7,6%
badanych (Tab. III).
W badanym materiale dodatkowo oceniono wystąpienie
nowych, czyli nieobserwowanych przed leczeniem operacyjnym, patologii stwierdzonych w mikrotoskopii. Były to
W związku z podawanymi w różnych pracach wynikami
poprawy słuchu po zabiegach myringoplastyki autorzy niniejszej pracy skupili się na rezultacie tej operacji w aspekcie
anatomicznym [1, 8, 10, 11]. Uzyskany w naszym materiale
odsetek niepowodzeń, który wystąpił u 25% badanych, nie
odbiega od wyników myringoplastyki po trzech latach od
zabiegu metodą podkładania przy braku wycieku treści patologicznej z jamy bębenkowej przed zabiegiem, prezentowanych przez innych autorów – 26% [11] oraz 20,4% [12].
Spośród czynników opisanych jako mające potencjalny
wpływ na wyniki operacji w dostępnym piśmiennictwie
wymienia się rozmiar perforacji powyżej 50% powierzchni
błony bębenkowej [11]. W naszym materiale odsetek niepowodzeń dla ubytków przedoperacyjnych powyżej połowy
powierzchni błony bębenkowej wynosił 20%, a dla przedoperacyjnych ubytków poniżej połowy powierzchni błony
bębenkowej blisko 27%. Oznaczałoby to brak wpływu rozmiaru perforacji na ostateczne wyniki zabiegu [13, 14].
Chcielibyśmy zaznaczyć, że w naszym materiale nie uwzględniono perforacji subtotalnych i całkowitych, albowiem te
są leczone w Klinice metodą nakładania.
Lokalizacja perforacji przed zabiegiem w naszym materiale wykazywała wpływ na częstsze występowanie niepowodzeń, co odbiegałoby od podawanych w piśmiennictwie
wyników [11, 13–15]. Odpowiednio dla perforacji w tylnych
bądź przednio-tylno-dolnych kwadrantach odsetek niepowodzeń wyniósł 20% oraz 25%. Szczególnie należy zwrócić
uwagę na niepowodzenia myringoplastyk w przypadku lokalizacji perforacji w kwadrantach przednich [16, 17].
W przypadku uwzględnienia zajęcia bądź braku zajęcia
pierścienia włóknistego odsetek niepowodzeń wyniósł odpowiednio 50% i 20%.
Tabela II – Lokalizacja perforacji a liczba niepowodzeń
Table II – The localisation of perforation and its influence on number of failures
Lokalizacja ubytku
Kwadranty przednie
Kwadranty tylne
Kwadranty przednio-tylno-dolne
Brzeżny
Centralny
Ilość pacjentów
przed zabiegiem
Ilość pacjentów
z reperforacją
Odsetek niepowodzeń
dla każdej grupy (%)
1
15
20
6
30
1
3
5
3
6
100
20
25
50
20
otolaryngologia polska 68 (2014) 30–33
Drożność trąbki słuchowej miała decydujący wpływ na
sukces operacji rozumiany w naszej pracy jako brak reperforacji w podanym okresie obserwacji. Zdecydowanie częściej
dochodziło do niej u osób z potwierdzonymi zaburzeniami
drożności trąbki słuchowej – 70% badanych, aniżeli w grupie
z jej zachowaną czynnością 7%. Niewątpliwie należy rozważyć konieczność uzyskania jej prawidłowej funkcji bądź to
metodami zachowawczymi – sterydoterapia, bądź chirurgicznymi, np. septoplastyka lub operacja czynnościowa jam nosa
i zatok przynosowych. Dodatkowo fakt ten wskazuje na
konieczność kontroli i zachowania prawidłowej funkcji trąbki
Eustachiusza także w okresie pooperacyjnym dla uzyskania
sukcesu operacji, na co wskazują inni autorzy [11, 14].
Na zakończenie pragnęlibyśmy zwrócić uwagę na pojawienie się u trzech badanych z pierwotnie prostym zapaleniem ucha środkowego perlaka w przypadku niepowodzenia
myringoplastyki.
Wnioski
1. Główną przyczyną niepowodzeń myringoplastyki rozumianych jako reperforacja są: niedrożność trąbki słuchowej oraz brzeżna lokalizacja perforacji przed zabiegiem.
2. Wskazana jest jak najdłuższa kontrola pooperacyjna chorych po zabiegach odtworzenia błony bębenkowej celem
zachowania prawidłowej czynności trąbki słuchowej.
Wkład autorów/Authors' contributions
JJ-K – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, przygotowanie literatury. WK – koncepcja pracy, analiza statystyczna, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
33
pi
smiennictwo/references
[1] Sheehy J, Anderson RG. Myringoplasty. A review of 472
cases. Ann Oto Rhinol Laryngol 1980;89:331–334.
[2] Fish U, May J. Tympanoplastyka, mastoidektomia
i chirurgia strzemiączka. Wrocław: Wyd. I pol.
.Elsevier; 2004
[3] Heermann J, Heermann H, Kopstein E. Fascia and cartilage
palisadę tympanoplsty: nine years' experience. Arch
Otolaryngol 1970;91:228–241.
[4] Blokmanis A, Archbald JD. Modified house tympanoplasty
for successful closure of near-total tympanic membranę
perforations. J Otolaryngol 2004.
[5] Fishman AJ, Marrinan MS, Huang TC, Kanowitz SJ. Total
tympanic membrane reconstruction: AlloDerm versus
temporalis fascia. Otolaryngol Head Neck Surgery 2005;132
(6):906–915.
[6] House WF, Sheehy JL. Myringoplasty: Use of ear canal skin
compared with other techniques. Arch Otolaryngol Head
and Neck Surg 1961;73:407–415.
[7] Storrs LA. Myringoplasty with use of fascia graft.
Arch Otolaryngol Head and Neck Surgery 1961;74:
45–49.
[8] Gierek T, Śląska-Kapsera A. Wyniki myringoplastyk
i tympanoplastyk typu I z użyciem ochrzęstnej, chrząstki
i powięzi mięśnia skroniowego. Otol Pol 2011;65:4.
[9] Pruszewicz A. Audiologia kliniczna – zarys. Wyd. 4. Poznań:
UM Poznań; 2010: 279–280.
[10] Lee P, Kelly G, Mills RP. Does the size of the perforation
matter? Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:331–334.
[11] Juardo Avilles FJ, Merán Gil JL, Tobed Secall M,
Doménech Vadillo E, Masgoret Palau E, Martínez Novoa MD,
et al. Myringoplasty: auditory follow up and study of
prgnostic factors. Acta Otorrinolaryngol Esp 2009;60(3):
169–175.
[12] Nardone M, Sommerville R, Bowman J, Danesi G.
Myringoplasty in simple chornic ototis media: critical
analysis of long-term results in a 1000-adult patient series.
Otol Neurotol 2012;33(1):48–53.
[13] Saliba I, Abela A, Arcand P. Tympanic membrane
perforation: size, site and hearing evaluation. J Pediatr
Otorhinolaryngol 2011;75(4):527–531.
[14] Ordonez LL. Risk factors leading to failure in myringoplasty:
A case control study. Acta Otorrinolarimgol Esp 2008;59
(4):176–182.
[15] Wasson JD, Papadimitriou CE, Pau H. Myringoplasty:
impact of perforstion size on closure and
audiological improvement. J Laryngol Otol 2009;
123(9):973–977.
[16] Kumar S, Acharya A, Hadjihannas E, Panagamuwa C,
McDermott AL. Pediatric myringoplasty: definitione of
success and factors affecting outcome. Otol Neurotol
2010;31(9):1417–1420.
[17] Hung T, Knight JR, Sankar V. Anterosuperior anchoring
myringoplasty technique for anterior and subtotal
perforations. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29(3):
210–214.