Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności
Transkrypt
Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności
Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc u dziecka 343 Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc u dziecka z przewlekłą niewydolnością nerek – opis przypadku DARIUSZ RUNOWSKI, BOŻENA JACHIMIAK Oddział Pediatrii, Nefrologii i Toksykologii, SSP ZOZ nad Dzieckiem i Młodzieżą w Szczecinie, kierownik: dr med. D. Runowski Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc u dziecka z przewlekłą niewydolnością nerek – opis przypadku Cinacalcet in the treatment of secondary hyperparathyreoidism in a child with chronic kidney disease – case report Runowski D., Jachimiak B. Runowski D., Jachimiak B. Oddział Pediatrii, Nefrologii i Toksykologii, SSP ZOZ nad Dzieckiem i Młodzieżą w Szczecinie Department of Pediatrics, Nephrology and Toxicology, District Hospital in Szczecin W pracy przedstawiono przebieg choroby i leczenia ciężkiej wtórnej nadczynności przytarczyc u 2,5 letniej dziewczynki ze schyłkową niewydolnością nerek na podłożu wrodzonego zespołu nerczycowego leczonej metodą ambulatoryjnej dializy otrzewnowej. Nadczynność przytarczyc była u niej przyczyną m.in. jałowej martwicy kości udowej, która wystąpiła pomimo leczenia preparatami witaminy D (Calcifediol, Alphacalcidol) oraz preparatami wiążącymi fosforany (Calcium carbonicum, Sevelamer). Wyjściowe badania były następujące: Ca całk. 9,32 mg/dl, Ca zjon. 1,21 mmol/l, PO4 7,29mg/dl, BE +4,9 mmol/l, ALP 1425 u/l, PTH 3774 pg/ml, Albuminy w sur. 3,23 g/l, HGB 8,2 g/l. Wobec powyższego i przy braku skuteczności konwencjonalnej terapii włączono do leczenia cinakalcet (Mimpara®, 30 mg, Amgen) w dawce 1/2 tabl. na noc. Kontrolne wyniki badań (Ca całk, PO4, ALP, PTH) oznaczano po 2 tygodniach leczenia i potem co 7 dni do 5 tygodnia, a dalej co 2 tygodnie. Cinakalcet odstawiono po 30 tygodniach i stosowano jedynie leczenie konwencjonalne. Po trzech miesiącach od zakończenia leczenia wyniki badań są następujące: Ca całk. 10,5mg/dl, Ca zjon. 1,36 mmol/l, PO4 4,0mg/dl, BE +4,9 mmol/l, ALP 312U/l, PTH 134pg/ml, Albuminy w sur. 3,23 g/l, HGB 9,9 g/l. W trakcie terapii nie obserwowano niepokojących objawów. Wnioski. Wydaje się, iż w przypadku szczególnie opornej wtórnej nadczynności przytarczyc cinakalcet może być bezpieczną alternatywą dla paraidektomii również u dzieci. The medical history and treatment of 2,5 years old girl with chronic kidney disease and heavy hyperparathyreoidism was presented in this case report. This girl was treated by peritoneal dialysis (APD) due to chronic kidney disease and congenital nephrotic syndrome. The secondary paraidothyreoidism was a reason of the epiphysial of the upper end of the femur, which apeare despite of the treatment by the Vitamin D3 (Calciphediol and Alphacalcidol) and phosphate binding drugs like Calcium Carbonate and Sevelamer. The primary laboratory tests were: Ca 9,32 mg/dl, Ca jon. 1,21 mmol/l, PO4 7,29mg/dl, BE +4,9 mmol/l, ALP 1425 U/l, PTH 3774 pg/ml, Albumins 3,23 g/l, Hgb 8,2 g/l. The treatment of cinacalcet (Mimpara®, 30 mg, Amgen) in dose of 15 mg was started because of lack of the standard therapy results. The laboratory tests were controlled after 2 weeks and then every week to 5th and every 2 weeks to the end. This therapy was finished after 30 weeks and only the standard therapy of hyperphosphatemia was continued. The laboratory tests 3 month after stopped the treatment were: Ca 10,5mg/dl, Ca jon. 1,36 mmol/l, PO4 4,0mg/dl, BE +4,9 mmol/l, ALP 312U/l, PTH 134pg/ml, Albumins 3,23 g/l, Hgb 9,9 g/l. There were any adverse events observed during the treatment. Conclusion. It seems, the cinacalcet may be an alternate treatment to paraidectomy in children with chronic kidney disease and heavy secondary hyperparathyreoidism. Słowa kluczowe: wtórna nadczynność przytarczyc, przewlekła choroba nerek, dzieci, cinakalcet Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 343 Key words: secondary parathyreoidism, chronic kidney disease, children, cinacalcet Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 343 Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej pojawiają się u w wszystkich chorych z przewlekłą chorobą nerek, gdy wartość przesączania kłębuszkowego obniży się poniżej 60 ml/min/1,73m2. Początkowo są to objawy dyskretne i najczęściej kompensowane, ale mogą być również bardzo nasilone z wyraźnymi objawami klinicznymi. Stopień zaburzeń oraz czas ich klinicznego ujawnienia się zależy od wieku dziecka, rodzaju schorzenia podstawowego, sposobu leczenia i metody leczenia nerko-zastępczego [4]. Zmniejszenie filtracji zawsze prowadzi do retencji fosforanów, co stymuluje przytarczyce i w efekcie prowadzi do ich wtórnej nadczynności. W leczeniu stosujemy preparaty wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym oraz aktywne metabolity witamy D3 [1, 3]. Niestety w niektórych sytuacjach te konwencjonalne metody zawodzą i jedynym sposobem leczenia klinicznie jawnej i zaawansowanej nadczynności przytarczyc jest ich chirurgiczne usunięcie. Od pewnego czasu w nefrologii dorosłych stosowany jest nowy preparat o nazwie cinakalcet, który ma zdolność doko- nywania „farmakologicznej paratyroidektomii”. Związek ten wiąże się z receptorem wapniowym zlokalizowanym między innymi w obrębie przytarczyc i hamuje ich funkcję [2]. Dane dotyczące stosowania leków z tej grupy w wieku dziecięcym są bardzo skąpe. Celem opisu poniższego przypadku jest przedstawienie bezpieczeństwa i skuteczności zastosowania cinakalcetu w leczeniu nadczynności przytarczyc u dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek jako alternatywy dla leczenia operacyjnego. OPIS PRZYPADKU Dziewczynka 2,5 letnia chorująca od urodzenia na wrodzony zespół nerczycowy leczona w sposób typowy: po jednostronnej nefrektomii, w trakcie leczenia przewlekłej niewydolności nerek metodą automatycznej dializy otrzewnowej w schemacie: 12 godzin, 11 wymian z użyciem standardowego płynu o 344 D.Runowski i wsp. stężeniu wapnia 1,25mmol/l. U dziecka, pomimo stosowania konwencjonalnej terapii pod postacią: ograniczenia spożycia fosforanów w diecie, podaży preparatów wiążących fosforany (węglan wapnia 200mg/kg/d w 3 dawkach, sewelamer 200 mg/ kg/d w 3 dawkach) oraz preparatów witaminy D3 (cholekalcyferol 1000jm/d i alfakalcidol 2-3-5mg/d), obserwowano nasilone objawy laboratoryjne nadczynności przytarczyc (tab. 1). Pomimo intensywnego leczenia obserwowano narastanie parametrów nadczynności przytarczyc i nasilone objawy kliniczne osteodystrofii mocznicowej pod postacią zaburzeń wzrastania (wzrost <3 centyla), opóźnionego wieku kostnego (1 rok i 6 miesięcy; kalendarzowy 2,5 roku) oraz jałowej martwicy głowy prawej kości udowej, czy wreszcie nie poddającej się korekcji niedokrwistości. Wobec powyższego podjęto próbę leczenia kalcimimetykiem – cinakalcetem (Mimpara®, 30mg, Amgen) w dawce 15 mg podawanej wieczorem. Badania kontrolne wykonywane były początkowo co 7 dni do 5 tygodnia, a potem co 2 tygodnie podczas leczenia, które stosowano przez 30 tygodni. Stężenie wapnia w surowicy, szczególnie w pierwszych dniach terapii, było kontrolowane codziennie. Wyniki kolejnych badań prezentuje tab. 2. Początkowo u dziecka utrzymywała się niedokrwistość i to pomimo wyrównania parametrów gospodarki żelazowej, stężenie hemoglobiny zaczęło podnosić się od 4 tygodnia leczenia kalcimimetykiem. W początkowym okresie terapii również stężenie 25-OH-D3 było poniżej normy i wynosiło 5 pg/ml, wyrównało się szybko po włączeniu dodatkowo preparatu witamy D3 (cholekalcyferolu). Po ustabilizowaniu się czynności przytarczyc i wyrównaniu zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej zakończono terapię cinakalcetem i stosowano jedynie terapię konwencjonalną, tj. węglan wapnia, sewelamer i cholekalcyferol w takich dawkach, jak na początku terapii oraz alfakalcidol w dawce 0,5 mg/d pod kontrolą stężenia wapnia, fosforanów, aktywnych metabolitów witamy D3 (25-cholekalcyferol) oraz PTH i alkalicznej fosfa- tazy. Wyniki badań wykonanych 3 miesiące po zaprzestaniu leczenia kalcimimetykiem przedstawiono w tab. 3. Stężenie witaminy D3 (25-cholkacyferol) wynosiło 23,5 pg/ ml, co było zgodne normą laboratoryjną. OMÓWIENIE Jednym z powikłań przewlekłej niewydolności nerek jest wtórna nadczynność przytarczyc skutkująca osteodystrofią nerkową. Pomimo stosowania różnych metod wiązania fosforanów nie udaje się czasami opanować farmakologicznie nadczynnych gruczołów i wówczas dochodzi do znacznego ich przerostu. Powoduje to znaczne zwiększenie stężenia parathormonu, a co za tym idzie dalszym rozchwianiem się nowej „równowagi wapniowo-fosforanowej”. Często jedyną metodą leczenia jest chirurgiczna paratyreoidektomia [6]. W ostatnich latach w leczeniu tej patologii znajdują również zastosowanie nowe substancje tzw. kalcimimetyki, czyli leki zmniejszające produkcję parathormonu. U dorosłych stanowią one alternatywę dla leczenia operacyjnego szczególnie u chorych w podeszłym wieku i z zaburzeniami układu krążenia [2]. Do tej grupy można zaliczyć dzieci, u których również występuje podwyższone ryzyko operacyjne. Doświadczenie z tą grupą leków u dzieci jest niewielkie, ale zachęcające [5, 7]. Wobec braku jasnych wskazań, co do stosowania preparatu u dzieci, dawka cinakalcetu była ustalona dla naszej chorej eksperymentalnie i stanowiła połowę minimalnej dawki stosowanej u dorosłych. W trakcie obserwacji notowano wyraźne zmniejszenie stężenia parathormonu, co umożliwiło zakończenie terapii kalcimimetykiem, a osiągnięte efekty nie uległy zmianie w okresie 3 miesięcy. Czas leczenia był dłuższy niż podawane w piśmiennictwie, ale wynikało to przede wszystkim ze znacznego nasilenia objawów wtórnej nadczynności przytarczyc i braku doświadczenia Ośrodka w leczeniu cinakalcetem [5, 7]. Mimo podawanych przez producenta leku ten- Tabela 1. Wartości badań laboratoryjnych wykonanych przed rozpoczęciem terapii cinakalcetem Table 1. The values of the laboratory tests before the treatment by cinacalcet Hgb (g/dl) BE (mmol/l) Alb (g/l) Ca (mg/dl) Ca (mmol/l) PO4 (mg/dl) Ca x PO4 ALP (U/l) PTH (pg/ml) 8,2 +4,9 3,23 9,32 1,21 7,29 67,94 1425 3775 Hgb – hemoglobina, BE – niedobór/nadmiar zasad, Alb – stężenie albumin, Ca – stężenie wapnia, Ca – stężenie wapnia zjonizowanego, PO4 – stężenie fosforanów, ALP – stężenie alkalicznej fosfatazy, PTH – stężenie parathormonu Tabela 2. Wartości badań laboratoryjnych wykonanych w trakcie terapii cinakalcetem Table 2. The values of the laboratory tests during the treatment by cinacalcet Tydzień leczenia Hbg (g/dl) 1 7,9 BE (mmol/l) 2 7,3 3 7,6 4 8,8 2,43 9,2 1,20 4,7 43,2 1034 587 5 8,9 3,08 8,5 1,07 4,9 41,7 1145 1905 7 6,8 9 10,8 16 10,2 30 13,7 +8,5 Alb (g/l) 2,78 Ca (mg/dl) Ca (mmol/l) PO4 (mg/dl) Ca x PO4 9,3 1,19 5,7 53,0 ALP (U/l) PTH (pg/ml) 8,1 1,16 4,7 38,1 1090 2675 9,0 1,10 4,6 41,4 1440 1221 9,2 1,25 4,5 41,4 1082 486 3,83 10,6 1,31 4,9 51,9 804 253 +6,3 2,85 9,5 1,29 5,2 49,4 652 656 +11,0 2,87 10,4 1,31 5,0 52 486 132,6 Hgb – hemoglobina, BE – niedobór/nadmiar zasad, Alb – stężenie albumin, Ca – stężenie wapnia, Ca – stężenie wapnia zjonizowanego, PO4 – stężenie fosforanów, ALP – stężenie alkalicznej fosfatazy, PTH – stężenie parathormonu Tabela 3. Wartości badań laboratoryjnych wykonanych 3 miesiące po zakończeniu terapii cinakalcetem Table 3. The values of the laboratory tests 3 month after finished the treatment by cinacalcet Hgb (g/dl) BE (mmol/l) Alb (g/l) Ca (mg/dl) Ca (mmol/l) PO4 (mg/dl) Ca x PO4 ALP (U/l) PTH (pg/ml) 10,8 +6,4 3,43 10,7 1,36 4,0 42,8 312 134,6 Hgb – hemoglobina, BE – niedobór/nadmiar zasad,Alb – stężenie albumin, Ca – stężenie wapnia, Ca – stężenie wapnia zjonizowanego, PO4 – stężenie fosforanów, ALP – stężenie alkalicznej fosfatazy, PTH – stężenie parathormonu Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc u dziecka dencji do hipokalcemi w trakcie terapii, nie obserwowano tego powikłania u naszej chorej. Tolerancja leku była dobra, a wysoka skuteczność pozwoliła uniknąć zabiegu operacyjnego. WNIOSKI 1. Cinakalcet jest bezpieczny i skuteczny w leczeniu nadczynności przytarczyc u dzieci z przewlekła choroba nerek. 2. Cinaklcet może być alternatywą dla chirurgicznej paratyreoidektomii u dzieci z nadczynnością i PChN. PIŚMIENNICTWO 1. Ardissino G., Schmitt C.P., Testa S. et al.: The European Study Group on Vitamin D in Children with Renal Failure: Calcitriol pulse therapy is not more effective than daily calcitriol therapy in controlling secondary hyperparathyreoidism in children with chronic renal failure. Pediatr. Nephrol., 2000, 14, 664-668. 345 2. Chudek J., Więcek A.: Kalcimimetyki – nowa generacja leków i ich potencjalne zastosowanie w terapii pacjentów z niewydolnością nerek. – w – Rutkowski B., Czekalski S. (red.): Praktyczny poradnik rozpoznawania zaburzeń Ca-P u pacjentów z niewydolnością nerek. Gdańsk, 2005, 133-142. 3. Emmet M.: A comparison of clinically useful phosphorus binders for patients with chronic renal failure. Kidney Int., 2004, 66, S90, 25-32. 4. Grenda R.: Specyfika zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u dzieci z niewydolnością nerek. – w – Rutkowski B., Czekalski S. (red.): Praktyczny poradnik rozpoznawania zaburzeń Ca-P u pacjentów z niewydolnością nerek. Gdańsk, 2005, 78-90. 5. Muscheites J., Wigger M., Drueckler E. et al.: Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in children with end-stage renal disease. Pediatr. Nephrol., 2008;23(10):1823-9. 6. Nakamura M., Fuchinoue S., Teraoka S.: Clinical experience with percutaneous ethanol injection therapy in hemodialysis patients with renal hyperparathyreoidism. Am. J. Kidney Dis., 2003; 42, 739-745. 7. Silverstein D.M., Kher K.K., Moudgil A. et al.: Cinacalcet is efficacious in pediatric dialysis patients. Pediatr. Nephrol., 2008;23(10):1817-22. Adres do korespondencji: dr med. Dariusz Runowski, Oddział Pediatrii, Nefrologii i Toksykologii, SSP ZOZ nad Dzieckiem i Młodzieżą, 70-410 Szczecin, ul. Św. Wojciecha 7, tel./ fax: 091 43 35 497, e-mail: [email protected] X Jubileuszowe Warsztaty Kardiologii Inwazyjnej. XVI Międzynarodowa Konferencja Kardiologiczna 5-6 czerwca 2009, Zabrze Organizator: Śląskie Centrum Chorób Serca, 41-800 Zabrze, ul. Szpitalna 2 e-mail: [email protected], [email protected]; www.warsztatyzabrze.pl 346 D.Runowski i wsp. 18th International Vicenza Course on Peritneal Dialysis 23.06-26.06.2009 Vicenza (Włochy) http://www.vicenzanephrocourses.com V World Congress of Immunopathology, Respiratory Allergy & Dermatology Tel Aviv, Israel, October 17-20, 2009 www.immunopathology.org e-mail: [email protected] III World Asthma & COPD Forum New York, USA, April 24-27, 2010 www.wipocis.org e-mail: [email protected] XX World Congress of Asthma Athens, Greece, November 2010 e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] World Allergy Congress 2015 Korea, 2015 e-mail: [email protected]