Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności

Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności

Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc u dziecka
343
Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności
przytarczyc u dziecka z przewlekłą niewydolnością nerek
– opis przypadku
DARIUSZ RUNOWSKI, BOŻENA JACHIMIAK
Oddział Pediatrii, Nefrologii i Toksykologii, SSP ZOZ nad Dzieckiem i Młodzieżą w Szczecinie, kierownik: dr med. D. Runowski
Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności
przytarczyc u dziecka z przewlekłą niewydolnością nerek –
opis przypadku
Cinacalcet in the treatment of secondary
hyperparathyreoidism in a child with chronic kidney disease –
case report
Runowski D., Jachimiak B.
Runowski D., Jachimiak B.
Oddział Pediatrii, Nefrologii i Toksykologii, SSP ZOZ nad Dzieckiem
i Młodzieżą w Szczecinie
Department of Pediatrics, Nephrology and Toxicology, District Hospital in Szczecin
W pracy przedstawiono przebieg choroby i leczenia ciężkiej wtórnej
nadczynności przytarczyc u 2,5 letniej dziewczynki ze schyłkową
niewydolnością nerek na podłożu wrodzonego zespołu nerczycowego leczonej metodą ambulatoryjnej dializy otrzewnowej. Nadczynność przytarczyc była u niej przyczyną m.in. jałowej martwicy kości
udowej, która wystąpiła pomimo leczenia preparatami witaminy D
(Calcifediol, Alphacalcidol) oraz preparatami wiążącymi fosforany
(Calcium carbonicum, Sevelamer). Wyjściowe badania były następujące: Ca całk. 9,32 mg/dl, Ca zjon. 1,21 mmol/l, PO4 7,29mg/dl,
BE +4,9 mmol/l, ALP 1425 u/l, PTH 3774 pg/ml, Albuminy w sur.
3,23 g/l, HGB 8,2 g/l. Wobec powyższego i przy braku skuteczności
konwencjonalnej terapii włączono do leczenia cinakalcet (Mimpara®, 30 mg, Amgen) w dawce 1/2 tabl. na noc. Kontrolne wyniki badań (Ca całk, PO4, ALP, PTH) oznaczano po 2 tygodniach leczenia
i potem co 7 dni do 5 tygodnia, a dalej co 2 tygodnie. Cinakalcet
odstawiono po 30 tygodniach i stosowano jedynie leczenie konwencjonalne. Po trzech miesiącach od zakończenia leczenia wyniki badań są następujące: Ca całk. 10,5mg/dl, Ca zjon. 1,36 mmol/l, PO4
4,0mg/dl, BE +4,9 mmol/l, ALP 312U/l, PTH 134pg/ml, Albuminy w
sur. 3,23 g/l, HGB 9,9 g/l. W trakcie terapii nie obserwowano niepokojących objawów.
Wnioski. Wydaje się, iż w przypadku szczególnie opornej wtórnej
nadczynności przytarczyc cinakalcet może być bezpieczną alternatywą dla paraidektomii również u dzieci.
The medical history and treatment of 2,5 years old girl with chronic
kidney disease and heavy hyperparathyreoidism was presented in
this case report. This girl was treated by peritoneal dialysis (APD)
due to chronic kidney disease and congenital nephrotic syndrome.
The secondary paraidothyreoidism was a reason of the epiphysial
of the upper end of the femur, which apeare despite of the treatment
by the Vitamin D3 (Calciphediol and Alphacalcidol) and phosphate
binding drugs like Calcium Carbonate and Sevelamer. The primary
laboratory tests were: Ca 9,32 mg/dl, Ca jon. 1,21 mmol/l, PO4
7,29mg/dl, BE +4,9 mmol/l, ALP 1425 U/l, PTH 3774 pg/ml, Albumins 3,23 g/l, Hgb 8,2 g/l. The treatment of cinacalcet (Mimpara®,
30 mg, Amgen) in dose of 15 mg was started because of lack of the
standard therapy results. The laboratory tests were controlled after
2 weeks and then every week to 5th and every 2 weeks to the end.
This therapy was finished after 30 weeks and only the standard therapy of hyperphosphatemia was continued. The laboratory tests 3
month after stopped the treatment were: Ca 10,5mg/dl, Ca jon. 1,36
mmol/l, PO4 4,0mg/dl, BE +4,9 mmol/l, ALP 312U/l, PTH 134pg/ml,
Albumins 3,23 g/l, Hgb 9,9 g/l. There were any adverse events observed during the treatment.
Conclusion. It seems, the cinacalcet may be an alternate treatment
to paraidectomy in children with chronic kidney disease and heavy
secondary hyperparathyreoidism.
Słowa kluczowe: wtórna nadczynność przytarczyc, przewlekła choroba nerek, dzieci, cinakalcet
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 343
Key words: secondary parathyreoidism, chronic kidney disease,
children, cinacalcet
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 343
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej pojawiają się
u w wszystkich chorych z przewlekłą chorobą nerek, gdy
wartość przesączania kłębuszkowego obniży się poniżej 60
ml/min/1,73m2. Początkowo są to objawy dyskretne i najczęściej kompensowane, ale mogą być również bardzo nasilone
z wyraźnymi objawami klinicznymi. Stopień zaburzeń oraz
czas ich klinicznego ujawnienia się zależy od wieku dziecka,
rodzaju schorzenia podstawowego, sposobu leczenia i metody leczenia nerko-zastępczego [4]. Zmniejszenie filtracji
zawsze prowadzi do retencji fosforanów, co stymuluje przytarczyce i w efekcie prowadzi do ich wtórnej nadczynności.
W leczeniu stosujemy preparaty wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym oraz aktywne metabolity witamy D3 [1,
3]. Niestety w niektórych sytuacjach te konwencjonalne metody zawodzą i jedynym sposobem leczenia klinicznie jawnej i zaawansowanej nadczynności przytarczyc jest ich chirurgiczne usunięcie.
Od pewnego czasu w nefrologii dorosłych stosowany jest
nowy preparat o nazwie cinakalcet, który ma zdolność doko-
nywania „farmakologicznej paratyroidektomii”. Związek ten
wiąże się z receptorem wapniowym zlokalizowanym między
innymi w obrębie przytarczyc i hamuje ich funkcję [2]. Dane
dotyczące stosowania leków z tej grupy w wieku dziecięcym
są bardzo skąpe.
Celem opisu poniższego przypadku jest przedstawienie
bezpieczeństwa i skuteczności zastosowania cinakalcetu w
leczeniu nadczynności przytarczyc u dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek jako alternatywy dla leczenia operacyjnego.
OPIS PRZYPADKU
Dziewczynka 2,5 letnia chorująca od urodzenia na wrodzony
zespół nerczycowy leczona w sposób typowy: po jednostronnej nefrektomii, w trakcie leczenia przewlekłej niewydolności
nerek metodą automatycznej dializy otrzewnowej w schemacie: 12 godzin, 11 wymian z użyciem standardowego płynu o
344
D.Runowski i wsp.
stężeniu wapnia 1,25mmol/l. U dziecka, pomimo stosowania
konwencjonalnej terapii pod postacią: ograniczenia spożycia
fosforanów w diecie, podaży preparatów wiążących fosforany
(węglan wapnia 200mg/kg/d w 3 dawkach, sewelamer 200 mg/
kg/d w 3 dawkach) oraz preparatów witaminy D3 (cholekalcyferol 1000jm/d i alfakalcidol 2-3-5mg/d), obserwowano nasilone objawy laboratoryjne nadczynności przytarczyc (tab. 1).
Pomimo intensywnego leczenia obserwowano narastanie
parametrów nadczynności przytarczyc i nasilone objawy kliniczne osteodystrofii mocznicowej pod postacią zaburzeń
wzrastania (wzrost <3 centyla), opóźnionego wieku kostnego (1 rok i 6 miesięcy; kalendarzowy 2,5 roku) oraz jałowej
martwicy głowy prawej kości udowej, czy wreszcie nie poddającej się korekcji niedokrwistości.
Wobec powyższego podjęto próbę leczenia kalcimimetykiem – cinakalcetem (Mimpara®, 30mg, Amgen) w dawce
15 mg podawanej wieczorem. Badania kontrolne wykonywane były początkowo co 7 dni do 5 tygodnia, a potem co 2
tygodnie podczas leczenia, które stosowano przez 30 tygodni. Stężenie wapnia w surowicy, szczególnie w pierwszych
dniach terapii, było kontrolowane codziennie. Wyniki kolejnych badań prezentuje tab. 2.
Początkowo u dziecka utrzymywała się niedokrwistość i
to pomimo wyrównania parametrów gospodarki żelazowej,
stężenie hemoglobiny zaczęło podnosić się od 4 tygodnia
leczenia kalcimimetykiem. W początkowym okresie terapii
również stężenie 25-OH-D3 było poniżej normy i wynosiło 5
pg/ml, wyrównało się szybko po włączeniu dodatkowo preparatu witamy D3 (cholekalcyferolu). Po ustabilizowaniu się
czynności przytarczyc i wyrównaniu zaburzeń gospodarki
wapniowo-fosforanowej zakończono terapię cinakalcetem i
stosowano jedynie terapię konwencjonalną, tj. węglan wapnia, sewelamer i cholekalcyferol w takich dawkach, jak na
początku terapii oraz alfakalcidol w dawce 0,5 mg/d pod kontrolą stężenia wapnia, fosforanów, aktywnych metabolitów
witamy D3 (25-cholekalcyferol) oraz PTH i alkalicznej fosfa-
tazy. Wyniki badań wykonanych 3 miesiące po zaprzestaniu
leczenia kalcimimetykiem przedstawiono w tab. 3.
Stężenie witaminy D3 (25-cholkacyferol) wynosiło 23,5 pg/
ml, co było zgodne normą laboratoryjną.
OMÓWIENIE
Jednym z powikłań przewlekłej niewydolności nerek jest wtórna nadczynność przytarczyc skutkująca osteodystrofią nerkową. Pomimo stosowania różnych metod wiązania fosforanów nie udaje się czasami opanować farmakologicznie nadczynnych gruczołów i wówczas dochodzi do znacznego ich
przerostu. Powoduje to znaczne zwiększenie stężenia parathormonu, a co za tym idzie dalszym rozchwianiem się nowej „równowagi wapniowo-fosforanowej”. Często jedyną metodą leczenia jest chirurgiczna paratyreoidektomia [6].
W ostatnich latach w leczeniu tej patologii znajdują również zastosowanie nowe substancje tzw. kalcimimetyki, czyli
leki zmniejszające produkcję parathormonu. U dorosłych stanowią one alternatywę dla leczenia operacyjnego szczególnie
u chorych w podeszłym wieku i z zaburzeniami układu krążenia [2]. Do tej grupy można zaliczyć dzieci, u których również
występuje podwyższone ryzyko operacyjne. Doświadczenie z
tą grupą leków u dzieci jest niewielkie, ale zachęcające [5, 7].
Wobec braku jasnych wskazań, co do stosowania preparatu u dzieci, dawka cinakalcetu była ustalona dla naszej chorej eksperymentalnie i stanowiła połowę minimalnej dawki stosowanej u dorosłych. W trakcie obserwacji notowano wyraźne
zmniejszenie stężenia parathormonu, co umożliwiło zakończenie terapii kalcimimetykiem, a osiągnięte efekty nie uległy
zmianie w okresie 3 miesięcy. Czas leczenia był dłuższy niż
podawane w piśmiennictwie, ale wynikało to przede wszystkim ze znacznego nasilenia objawów wtórnej nadczynności
przytarczyc i braku doświadczenia Ośrodka w leczeniu cinakalcetem [5, 7]. Mimo podawanych przez producenta leku ten-
Tabela 1. Wartości badań laboratoryjnych wykonanych przed rozpoczęciem terapii cinakalcetem
Table 1. The values of the laboratory tests before the treatment by cinacalcet
Hgb (g/dl)
BE (mmol/l)
Alb (g/l)
Ca (mg/dl)
Ca (mmol/l)
PO4 (mg/dl)
Ca x PO4
ALP (U/l)
PTH (pg/ml)
8,2
+4,9
3,23
9,32
1,21
7,29
67,94
1425
3775
Hgb – hemoglobina, BE – niedobór/nadmiar zasad, Alb – stężenie albumin, Ca – stężenie wapnia, Ca – stężenie wapnia zjonizowanego, PO4 – stężenie
fosforanów, ALP – stężenie alkalicznej fosfatazy, PTH – stężenie parathormonu
Tabela 2. Wartości badań laboratoryjnych wykonanych w trakcie terapii cinakalcetem
Table 2. The values of the laboratory tests during the treatment by cinacalcet
Tydzień leczenia
Hbg (g/dl)
1
7,9
BE (mmol/l)
2
7,3
3
7,6
4
8,8
2,43
9,2
1,20
4,7
43,2
1034
587
5
8,9
3,08
8,5
1,07
4,9
41,7
1145
1905
7
6,8
9
10,8
16
10,2
30
13,7
+8,5
Alb (g/l)
2,78
Ca (mg/dl)
Ca (mmol/l)
PO4 (mg/dl)
Ca x PO4
9,3
1,19
5,7
53,0
ALP (U/l)
PTH (pg/ml)
8,1
1,16
4,7
38,1
1090
2675
9,0
1,10
4,6
41,4
1440
1221
9,2
1,25
4,5
41,4
1082
486
3,83
10,6
1,31
4,9
51,9
804
253
+6,3
2,85
9,5
1,29
5,2
49,4
652
656
+11,0
2,87
10,4
1,31
5,0
52
486
132,6
Hgb – hemoglobina, BE – niedobór/nadmiar zasad, Alb – stężenie albumin, Ca – stężenie wapnia, Ca – stężenie wapnia zjonizowanego, PO4 – stężenie
fosforanów, ALP – stężenie alkalicznej fosfatazy, PTH – stężenie parathormonu
Tabela 3. Wartości badań laboratoryjnych wykonanych 3 miesiące po zakończeniu terapii cinakalcetem
Table 3. The values of the laboratory tests 3 month after finished the treatment by cinacalcet
Hgb (g/dl)
BE (mmol/l)
Alb (g/l)
Ca (mg/dl)
Ca (mmol/l)
PO4 (mg/dl)
Ca x PO4
ALP (U/l)
PTH (pg/ml)
10,8
+6,4
3,43
10,7
1,36
4,0
42,8
312
134,6
Hgb – hemoglobina, BE – niedobór/nadmiar zasad,Alb – stężenie albumin, Ca – stężenie wapnia, Ca – stężenie wapnia zjonizowanego, PO4 – stężenie
fosforanów, ALP – stężenie alkalicznej fosfatazy, PTH – stężenie parathormonu
Zastosowanie cinakalcetu w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc u dziecka
dencji do hipokalcemi w trakcie terapii, nie obserwowano tego
powikłania u naszej chorej. Tolerancja leku była dobra, a wysoka skuteczność pozwoliła uniknąć zabiegu operacyjnego.
WNIOSKI
1. Cinakalcet jest bezpieczny i skuteczny w leczeniu nadczynności przytarczyc u dzieci z przewlekła choroba nerek.
2. Cinaklcet może być alternatywą dla chirurgicznej paratyreoidektomii u dzieci z nadczynnością i PChN.
PIŚMIENNICTWO
1. Ardissino G., Schmitt C.P., Testa S. et al.: The European Study Group on
Vitamin D in Children with Renal Failure: Calcitriol pulse therapy is not
more effective than daily calcitriol therapy in controlling secondary hyperparathyreoidism in children with chronic renal failure. Pediatr. Nephrol., 2000, 14, 664-668.
345
2. Chudek J., Więcek A.: Kalcimimetyki – nowa generacja leków i ich potencjalne zastosowanie w terapii pacjentów z niewydolnością nerek. –
w – Rutkowski B., Czekalski S. (red.): Praktyczny poradnik rozpoznawania zaburzeń Ca-P u pacjentów z niewydolnością nerek. Gdańsk,
2005, 133-142.
3. Emmet M.: A comparison of clinically useful phosphorus binders for patients with chronic renal failure. Kidney Int., 2004, 66, S90, 25-32.
4. Grenda R.: Specyfika zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u dzieci z niewydolnością nerek. – w – Rutkowski B., Czekalski S. (red.): Praktyczny poradnik rozpoznawania zaburzeń Ca-P u pacjentów z niewydolnością nerek. Gdańsk, 2005, 78-90.
5. Muscheites J., Wigger M., Drueckler E. et al.: Cinacalcet for secondary
hyperparathyroidism in children with end-stage renal disease. Pediatr.
Nephrol., 2008;23(10):1823-9.
6. Nakamura M., Fuchinoue S., Teraoka S.: Clinical experience with percutaneous ethanol injection therapy in hemodialysis patients with renal hyperparathyreoidism. Am. J. Kidney Dis., 2003; 42, 739-745.
7. Silverstein D.M., Kher K.K., Moudgil A. et al.: Cinacalcet is efficacious in
pediatric dialysis patients. Pediatr. Nephrol., 2008;23(10):1817-22.
Adres do korespondencji:
dr med. Dariusz Runowski, Oddział Pediatrii, Nefrologii i Toksykologii, SSP
ZOZ nad Dzieckiem i Młodzieżą, 70-410 Szczecin, ul. Św. Wojciecha 7, tel./
fax: 091 43 35 497, e-mail: [email protected]
X Jubileuszowe Warsztaty Kardiologii Inwazyjnej.
XVI Międzynarodowa Konferencja Kardiologiczna
5-6 czerwca 2009, Zabrze
Organizator: Śląskie Centrum Chorób Serca, 41-800 Zabrze, ul. Szpitalna 2
e-mail: [email protected], [email protected]; www.warsztatyzabrze.pl
346
D.Runowski i wsp.
18th International Vicenza Course on Peritneal Dialysis
23.06-26.06.2009 Vicenza (Włochy)
http://www.vicenzanephrocourses.com
V World Congress of Immunopathology, Respiratory Allergy & Dermatology
Tel Aviv, Israel, October 17-20, 2009
www.immunopathology.org
e-mail: [email protected]
III World Asthma & COPD Forum
New York, USA, April 24-27, 2010
www.wipocis.org
e-mail: [email protected]
XX World Congress of Asthma
Athens, Greece, November 2010
e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
World Allergy Congress 2015
Korea, 2015
e-mail: [email protected]