Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych

Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży, oraz
personelu w szkołach i innych placówkach oświatowych „szkoła”.
OWU zostały zatwierdzone przez Zarząd PZM TU S.A. Uchwałą nr 49/2007 z dnia 23
sierpnia 2007roku i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych
od dnia 24 sierpnia 2007r.
I.
Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)
1.
Rodzaj ubezpieczenia i jego przedmiot
Tak - §1, §3
2. Warunki zmiany sumy ubezpieczenia lub sumy gwarancyjnej, jeżeli ogólne
warunki ubezpieczenia taką zmianę przewidują
Nie-§ 6
3.
Prawa i obowiązki każdej ze stron umowy ubezpieczenia
Tak-§ 8 ust.2,§ 11, §10 ust.4
4.
Zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
Tak - § 4, §5
5.
Przy ubezpieczeniach majątkowych – sposób ustalania rozmiaru szkody
Nie
6. Sposób określania sumy odszkodowania lub innego świadczenia, jeżeli ogólne
warunki ubezpieczenia przewidują odstępstwa od zasad ogólnych
Tak - § 12
7. Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej
Tak - § 7
8. Metodę i sposób indeksacji składek, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia
indeksację przewidują
Nie
9. Tryb i warunki dokonania zmiany umowy ubezpieczenia zawartej na czas
nieokreślony
Tak-§ 8 ust.4, §10
10. Przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez każdą ze stron, a także tryb i
warunki wypowiedzenia, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują taką
możliwość
Tak - § 10
II.
Przedmiot i zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela
1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków w okresie
ubezpieczenia, powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego.
Ubezpieczeniem objęte są również trwałe następstwa zawału serca oraz udaru mózgu
u osób do 55 roku życia. (§3 OWU);
2. ubezpieczenie obejmuje następstwa nieszczęśliwych wypadków, jakie mogą się
wydarzyć podczas nauki lub wykonywania pracy określonej w umowie ubezpieczenia
oraz w drodze z domu do szkoły (pracy) i ze szkoły (pracy) do domu oraz w życiu
prywatnym, które wydarzyły się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i poza jej
granicami oraz podczas uprawiania sportu w ramach rekreacji lub rehabilitacji (ust. 1
§ 4 OWU);
3. w ramach umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie OWU, PZM udziela ochrony
ubezpieczenia całodobowo (ust. 2 § 4 OWU);
4. Ubezpieczenie obejmuje wymienione w OWU świadczenia podstawowe, za opłatą
dodatkowej składki zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o kolejne
wymienione świadczenia; (ust. 3-4 § 4 OWU).
III.
Wyłączenia bądź ograniczania odpowiedzialności ubezpieczyciela
1) ochroną ubezpieczeniową nie są objęte skutki wypadków będące następstwem lub
powstałe w związku z jakąkolwiek chorobą nawet zaistniałą nagle, z zastrzeżeniem §
2 pkt 6 OWU;
2) PZM TU S.A. jest wolne od odpowiedzialności, jeżeli Ubezpieczający wyrządził
szkodę
umyślnie.
Jeżeli
szkoda
powstała
wskutek
rażącego
niedbalstwa
Ubezpieczającego, PZM jest wolne od odpowiedzialności, chyba, że zapłata
odszkodowania odpowiada w danych okolicznościach względom słuszności;
3) ochroną ubezpieczeniową nie są objęte następstwa nieszczęśliwych wypadków
polegające na uszkodzeniu ciała spowodowanym leczeniem lub zabiegami
leczniczymi, bez względu na to, przez kogo były wykonywane;
4) ochrona ubezpieczeniową nie są objęte następstwa wszelkich chorób lub stanów
chorobowych- nawet takich, które występują nagle, w tym zatruć pokarmowych, z
zastrzeżeniem § 3 ust. 2 OWU;
5) odpowiedzialność PZM nie obejmuje zadośćuczynienia za doznany ból i cierpienia
fizyczne i moralne oraz odszkodowania za poniesione straty materialne polegające na
utracie, uszkodzeniu lub zniszczeniu;
6) z odpowiedzialności PZM wyłączone są następstwa nieszczęśliwych wypadków
powstałych:
− w okolicznościach, których przyczyną było spożycie alkoholu, zażycie narkotyków lub
innych środków odurzających przez ubezpieczonego;
− podczas prowadzenia pojazdu przez osoby, które nie posiadały wymaganych uprawnień
do prowadzenia pojazdu;
− w wyniku uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem lub zabiegami leczniczymi bez
względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba, że powstały podczas leczenia
bezpośrednich następstw wypadku;
− wskutek usiłowania popełnienia lub popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa albo
samobójstwa;
− w związku z jazdą na rowerze po drogach publicznych przez ubezpieczonego w wieku do
10 lat bez opieki osoby dorosłej;
− w związku z uprawieniem sportów wysokiego ryzyka lub podczas wyczynowego
uprawiania sportu przez ubezpieczonego;
− wskutek wszelkich następstw wojny, inwazji, wrogich działań obcego państwa, działania
o charakterze wojennym (niezależnie od tego, czy wojna została wypowiedziana, czy nie)
wojny domowej, rebelii, rewolucji, powstania, rozruchów, strajku, lokautu, aktów
sabotażu, zamieszek wewnętrznych, wojskowego lub cywilnego zamachu stanu,
zorganizowanych działań lub działań w złym zamiarze osób działających w imieniu lub w
powiązaniu z organizacjami politycznymi, spisku, konfiskaty, rekwizycji, zajęcia,
zniszczenia lub uszkodzenia z nakazu organów sprawujących władzę;
− w związku z aktami terroru rozumianymi jako wszelkiego rodzaju działania z użyciem
siły, przemocy przez osobę lub grupę osób działających samodzielnie lub na rzecz bądź z
ramienia jakiejkolwiek organizacji bądź rządu w celach politycznych, ekonomicznych,
religijnych, ideologicznych lub podobnych włączając zamiar wywarcia wpływu na rząd
bądź zastraszenia w celach politycznych, ekonomicznych, religijnych, ideologicznych lub
podobnych włączając zamiar wywarcia wpływu na rząd bądź zastraszenia społeczeństwa
lub jakiejkolwiek jego części (§5OWU).
IV.
Warto zwrócić uwagę
1. Paragraf 10 ust. 5 OWU stanowi, że umowa ubezpieczenia może być rozwiązana w
drodze wypowiedzenia: przez każdą ze stron w ciągu miesiąca od daty wypłaty
odszkodowania, z zachowaniem 30 dniowego okresu wypowiedzenia, oraz przez PZM
ze skutkiem natychmiastowym, w razie stwierdzenia rażącego naruszenia obowiązków
z §11 ust. 1-3 OWU. Kodeks cywilny przewiduje, w art. 815 §3, że jeśli doszło do
naruszenia postanowień art. 815 §1-2 z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje
się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o
których mowa w 815 §3 zd. 1;
2. Paragraf 11 ust. 7 OWU stanowi, że w wypadku naruszenia z winy umyślnej lub
rażącego niedbalstwa obowiązków określonych w ust. 5 paragrafu 11 OWU (m.in
uzyskania dokumentacji lekarskiej) PZM może odpowiednio zmniejszyć świadczenie,
jeśli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło PZM
ustalenie okoliczności i skutków wypadku. Tymczasem z art. 818 § 3 kodeksu
cywilnego wynika, że ubezpieczyciel może zmniejszyć świadczenie, jeśli naruszenie
polegało na naruszeniu obowiązku zawiadomienia ubezpieczyciela o wypadku.
3. OWU posługuje się pojęciem „stanu chorobowego”, który nie jest zdefiniowany, co
może rodzić wątpliwości interpretacyjne.
4. Z brzmienia § 5 ust. 6 OWU nie wynika jednoznacznie, przez kogo uprawiania
sportu wysokiego ryzyka dotyczy wyłączenie (w szczególności czy przez
ubezpieczonego).
V.
Postanowienia nietypowe
Szeroki zakres wyłączeń np.: „odpowiedzialność PZM nie obejmuje zadośćuczynienia za
doznany ból i cierpienia fizyczne i moralne oraz odszkodowania za poniesione straty
materialne polegające na utracie, uszkodzeniu lub zniszczeniu”;