wywiad epidemiologiczny dotyczący pacjenta pesel
Transkrypt
wywiad epidemiologiczny dotyczący pacjenta pesel
WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY DOTYCZĄCY PACJENTA Imię i nazwisko pacjenta: ............................................................................ Data urodzenia: ............................................................................................ PESEL: .................................................................................................. Wywiad znakiem X zaznaczyć właściwe 1. Przebyte choroby zakaźne: wirusowe zapalenie wątroby ( WZW ), inne – jakie? Tak Nie Typ: ........................................................ Kiedy? .............................................................................. 2. Szczepienia: WZW typ A: data: .................................................................................................................. Tak Nie WZW typ B: data: .................................................................................................................. Tak Nie Inne szczepienia: jakie? ................................................... data: ................................................. Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie 3. Czy w ciągu ostatniego roku ktoś z otoczenia (rodzina wspólnie zamieszkująca, znajomi, rodzina mieszkająca oddzielnie) chorował na WZW lub inną chorobę zakaźną? Jaką? ...................................................................................................... data: ................................................. 4. Leczenie i badania stomatologiczne w ciągu ostatniego roku, data ........................................... 5. Czy był leczony w ciągu ostatniego roku w jakiejkolwiek placówce służby zdrowia w tym także gabinetach prywatnych lub pogotowiu ratunkowym? Gdzie (adres): ....................................................................................................... data: ....................... 6. Czy w ciągu ostatniego roku: ** - właściwe podkreślić a) był leczony inwazyjnie: drobne zabiegi chirurgiczne? Jakie? Gdzie? (adres) ......................................................................................... data: ....................... b) miał wykonywane inwazyjne zabiegi diagnostyczne: angiografia, endoskopia, gastroskopia, laryngoskopia, bronchoskopia, cholangiografia, biopsja ** Gdzie? (adres) ........................................................................................ data: ....................... c) miał wykonywane zabiegi jak: pobranie krwi do badań, transfuzję krwi, iniekcje, Tak Nie Tak Nie kroplówki, testy alergologiczne ** Gdzie? (adres) ........................................................................................ data: ....................... Tak Nie 8. Czy jest wykonany tatuaż? ............................................................................ data: ....................... Tak Nie 9. Czy są założone kolczyki? Od kiedy? Data założenia: ................................................................... Tak Nie Tak Nie 11. Czy był wszczepiony esperal? Data ostatniego wszczepienia: ................................................... Tak Nie 12. Inne nie wymienione zabiegi związane z naruszeniem ciągłości powłoki skórnej. Jakie? Tak Nie 7. Konsultacje u innych lekarzy specjalistów. Jakich? ...................................................................... Gdzie? (adres) .................................................................................................. data: ....................... Miejsce założenia: .............................................................................................................................. 10. Czy korzysta z usług kosmetyczki, fryzjera? ............................................. data: ........................ ............................................................................................................................... data: ........................ ............................................................................ data i podpis pacjenta Data obowiązywania: 20.10.2010 Nr wydania: 1 Załącznik 05/IS/4.4/01/GALEN/10