Chirurgia - Andres2.indd - Polska Rada Resuscytacji

Resuscytacja
prof. dr hab. med. Janusz Andres*, lek. med. Edyta Drab**i,
lek. med. Grzegorz Cebulai, lek. med. Paweł Krawczyki,
lek. med. Elżbieta Byrska-Maciejaszi
Katedra i Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Kierownik: prof. dr hab. med. Janusz Andres
* Prezes i ** Sekretarz Polskiej Rady Resuscytacji
i
Instruktorzy PRR z uprawnieniami dyrektora medycznego kursu
Szkolenia w zakresie Resuscytacji
Krążeniowo-Oddechowej w Polsce
w oparciu o Kursy Certyfikowane
przez Europejską Radę
Resuscytacji
Training in the Cardiopulmonary
Resuscitation in Poland based
on Courses Certified by European
Resuscitation Council
Słowa kluczowe:
podstawowe i specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne, nagłe zatrzymanie krążenia, automatyczna defibrylacja zewnętrzna,
Polska Rada Resuscytacji, Europejska Rada Resuscytacji
Streszczenie:
W oparciu o Międzynarodowe Wytyczne 2000 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowo-Mózgowej oraz program szkoleniowy Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC) Polska Rada Resuscytacji (PRR) w porozumieniu z ERC (www.erc.edu)
od ponad 3 lat realizuje w Polsce szkolenia w zakresie specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych
(A-ALS: adult advanced life support) oraz od roku kursy podstawowych zabiegów resuscytacyjnych oraz automatycznej
defibrylacji zewnętrznej (BLS-AED: basic life support – automated external defibrillation). Dotychczas zostały zorganizowane w Polsce cztery kursy instruktorskie (GIC: generic instructor course), które szkolą instruktorów zgodnie
z najlepszymi światowymi standardami edukacyjno-pedagogicznymi. W chwili obecnej (styczeń 2005) 904 osoby
w Polsce posiadają Europejski Certyfikat ukończenia kursu A-ALS, który od maja 2003 roku jest prowadzony w języku
polskim w oparciu o kadrę 47 pełnych instruktorów (w tym 10 osób z uprawnieniami dyrektora medycznego kursu)
oraz 19 kandydatów na instruktorów. Kursy BLD-AED prowadzone są od roku. W chwili obecnej (luty 2005) Europejski Certyfikat ukończenia kursu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych i obsługi automatycznego defibrylatora
zewnętrznego w Polsce posiada 615 osób. Ten system szkolenia skierowany do szerokich kręgów społeczeństwa i oparty
jest aktualnie na 39 instruktorach i 82 kandydatach na instruktorów, a 10 osób posiada uprawnienia dyrektora kursu
BLS-AED. Podane powyżej liczby rosną z miesiąca na miesiąc, gdyż potrzeby szkoleniowe są wielokrotnie większe
w związku z ogromnym zainteresowaniem społeczeństwa w szkoleniach z zakresu pierwszej pomocy.
www.medicus.com.pl
7
Praca poglądowa
Key words:
basic and advanced life support, sudden cardiac arrest, automated external defibrillation, Polish Resuscitation Council,
European Resuscitation Council
Summary:
The International Guidelines 2000 of Cardio-Pulmonary – and Cerebral Resuscitation made a significant progress in
education and practice of resuscitation medicine all over the world. Since over 3 years the Polish Resuscitation Council performs in close cooperation with the European Resuscitation Council the Advanced Adult Life Support (A-ALS)
courses. Since almost one year the BLS-AED (basic life support – automated external defibrillation) courses have been
introduced. The four ERC Generic Instructor Courses have been organized in Poland so far. At present (January 2005)
904 providers successfully completed ERC – certified A-ALS courses (with 47 ALS instructors and 19 instructor candidates). This certificate is recognized in all Europe. There are 615 BLS-AED certified non-medical providers with 39
instructors and 82 instructor candidates. There are 10 course directors in ALS courses programme and 10 in BLD-AED
in Poland. These numbers are increasing every month due to high interest in resuscitation courses in the society.
Początki medycyny
resuscytacji
Lata pięćdziesiąte ubiegłego wieku
dały początek medycynie resuscytacji.
W znacznym stopniu przyczyniło
się do tego wprowadzenie sztucznej
wentylacji płuc i dożylnych leków nasennych oraz zwiotczających mięśnie.
W 1950 roku Safar i wsp. oraz Elam
i wsp. zastosowali w praktyce wentylację metodą usta-usta, a w 1960 roku
Kouwenhoven i wsp. zaobserwowali,
że silne uciskanie klatki piersiowej powoduje pojawienie się wyczuwalnego
tętna na dużych tętnicach. Wykorzystanie tej wiedzy i umiejętności w nagłym zatrzymaniu krążenia w wielu
przypadkach ratowało życie i stało
się kamieniem milowym rozwoju
medycyny w wieku dwudziestym.
Skuteczne leczenie migotania komór
(które nadal stanowi główną przyczynę nagłego zatrzymania krążenia) jest
możliwe tylko za pomocą dostarczonej
z zewnątrz energii elektrycznej (defibrylacja) i po raz pierwszy zostało
opisane w 1956 roku. Umiejętność
stosowania podstawowych zabiegów
resuscytacyjnych i skutecznego przywrócenia prawidłowego rytmu serca
przy pomocy defibrylacji wywołało
dynamiczny rozwój systemów pomocy
doraźnej, których głównym celem było
dostarczenie defibrylatora możliwie
szybko na miejsce, w którym doszło
do nagłego zatrzymania krążenia,
podczas gdy w tym czasie prowadzono
Rycina 1. Liczba pełnych instruktorów i kandydatów na instruktorów ALS
w poszczególnych województwach w Polsce
Figure 1. The number of ALS instructors and instructor candidates
in polish provinces
8
sztuczną wentylację i pośredni masaż
serca. Powyższe odkrycia zapoczątkowały nieustajacy do dnia dzisiejszego
rozwój i doskonalenie standardów
resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej.
Łańcuch przeżycia
Łańcuch przeżycia jest międzynarodowym symbolem działań ratowniczych w sytuacjach zagrożenia
życia, a poszczególne ogniwa obrazują
kluczowe dla przeżycia ratowanego
interwencje. Pierwsze ogniwo to umiejętność rozpoznania sytuacji zagrożenia i szybkie powiadomienie systemu
ratowniczego. Drugie ogniwo to wprowadzenie uciskania klatki piersiowej
i sztucznej wentylacji. Trzecie ogniwo
to wykonanie defibrylacji o ile jest
wskazana. Czwarte to specjalistyczne
zabiegi resuscytacyjne prowadzone
przez wykwalifikowany personel.
Łańcuch jest tak mocny jak najsłabsze
jego ogniwo, tak więc słabość jednego
ogniwa wpływa na funkcjonowanie
całego systemu. Wysiłki naukowe
i organizacyjne koncentrują się na
wzmacnianiu poszczególnych ogniw.
Wczesny dostęp do służb pomocy
doraźnej wymaga istnienia dobrze zorganizowanego systemu takiej pomocy
oraz łatwo dostępnej i szybkiej jego
aktywacji. Umiejętność właściwego
wykonywania podstawowych zabiegów resuscytacyjnych oraz szybkie
ich podjęcie podtrzymują czynności
życiowe do momentu wdrożenia defibrylacji i zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych. Im większa świadomość społeczna w tym zakresie,
a przede wszystkim im większa liczba
osób przeszkolonych w wykonywaniu
Twój Magazyn Medyczny – Chirurgia Tom X, Vol. 4(153), 2005
Resuscytacja
podstawowych zabiegów resuscytacyjnych, tym większe prawdopodobieństwo, że podstawowe zabiegi resuscytacyjne zostaną podjęte na miejscu
zdarzenia. Defibrylacja jest jedyną
metodą o udowodnionej skuteczności,
mogącą przywrócić hemodynamicznie
wydolną czynność serca w warunkach
migotania komór lub częstoskurczu
komorowego bez tętna. Defibrylatory
zajęły należne im miejsce w karetkach
i oddziałach szpitalnych. Do połowy
lat 80. wydawało się, że nie ma innego
sposobu poprawy jakości tego ogniwa. Pojawienie się automatycznych
defibrylatorów zewnętrznych stało się
alternatywą w tym zakresie. Programy
PAD (Public Access Defibrillation)
oraz system szkoleń przeznaczonych
dla laików i ratowników przedmedycznych są nową nadzieją na zwiększenie
przeżywalności pacjentów z nagłym
zatrzymaniem krążenia. Ostatnim
ogniwem w łańcuchu przeżycia jest
stabilizacja stanu pacjenta poprzez
zaawansowane zabiegi resuscytacyjne.
Dostępność wykwalifikowanego personelu medycznego, odpowiedniego
sprzętu i środków farmakologicznych
warunkują prawidłowe jego funkcjonowanie. Fundamentalne znaczenie
dla wzmacniania łańcucha przeżycia
mają badania naukowe i formułowane w oparciu o wiarygodne fakty
naukowe i opinie ekspertów wnioski
i rekomendacje, które pozwalają tworzyć wytyczne postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Równie ważna jest ich szeroka propagacja przez rozbudowane systemy
szkoleniowe.
Rycina 2. Instruktorzy i kandydaci na instruktorów kursów BLS-AED
w poszczególnych województwach w Polsce
Figure 2. Instructors and instructor candidates of BLS-AED
in polish provinces
Wytyczne 2000
Resuscytacji
Krążeniowo-Oddechowej
Mija pięć lat od pierwszej międzynarodowej konferencji (The International Guidelines 2000 Conference
on Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergence Cardiovascular Care),
której celem była unifikacja wytycznych postępowania w resuscytacji.
W konferencji udział wzięli naukowcy
z różnych krajów świata i różnych
organizacji zajmujących się resuscytacją. W trakcie konferencji zaakceptowano przygotowane przez ILCOR
www.medicus.com.pl
Rycina 3. Plakat II Kongresu Polskiej Rady Resuscytacji autorstwa
M. Górowskiego
Figure 3. Poster of The second Polish Resuscitation Council by M. Gorowski
9
Praca poglądowa
(International Liaison Committee
on Resuscitation) wytyczne, będące
opartym na wiarygodnych faktach
naukowych i zgodnej opinii ekspertów
konsensusem, wypracowanym przez
wszystkie wchodzące w jego skład
organizacje. Zmiany w wytycznych
przeprowadzono nie tylko w oparciu
o powyższe kryteria, ale również
biorąc pod uwagę bezpieczeństwo,
koszty, efektywność i łatwość nauczania resuscytacji. Członkowie
konferencji ocenili nowe wytyczne
jako możliwie najbardziej efektywne
i łatwe do przyswojenia, jakie w świetle aktualnie dostępnej wiedzy, badań
naukowych i doświadczeń klinicznych
można osiągnąć. Przyjęte na konferencji wytyczne zostały opublikowane
w czasopismach naukowych zajmujących się problematyką resuscytacji
[1, 2]. Polska Rada Resuscytacji od
2002 roku szeroko rozpowszechnia
w/w wytyczne, które stały się podstawą systemów nowoczesnej edukacji i skutecznej (opartej na faktach
naukowych) praktyki resuscytacji
w Polsce.
Europejska Rada
Resuscytacji
(European Resuscitation
Council ERC)
Międzynarodowe Wytyczne 2000
Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej nie mają charakteru ogólnie obowiązującego standardu czy przepisów
prawnych, gdyż za nie mogą być odpowiedzialne tylko władze państwowe czy lokalne, a także organizacje
i struktury ochrony zdrowia w danym
kraju. ERC, traktując Europę jako
wspólny rejon zastosowania nowych
wytycznych, upoważniła działające w jej obrębie grupy robocze do
opracowania zasad szczegółowego
postępowania w resuscytacji podstawowej i specjalistycznej w różnych
grupach wiekowych oraz w zakresie
automatycznnej defibrylacji zewnętrznej i zaleciła ich dostosowanie do
warunków europejskich. Kolejnym
zadaniem, jakie postawiła sobie ERC
było opracowanie programów szkoleniowych w przedstawionych obszarach
zainteresowania i ich propagowanie
w całej Europie.
10
Polska Rada
Resuscytacji (PRR)
Polska Rada Resuscytacji powstała
w 2001 roku w wyniku porozumienia
Polskiego Towarzystwa Anestezjologii
i Intensywnej Terapii, Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej, Polskiego Towarzystwa Medycyny Stanów
Nagłych i Katastrof, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Polskiego
Towarzystwa Neonatologii i Polskiego
Towarzystwa Pediatrycznego. Rejestrację sądową PRR uzyskała w roku
2002 i w tym samym roku, na mocy
porozumienia z ERC nabyła prawo
do tłumaczenia i publikacji Wytycznych Resuscytacji 2000 i materiałów
edukacyjnych, oraz do prowadzenia
kursów podstawowej i zaawansowanej
resuscytacji zgodnie z wytycznymi
ERC. W ślad za tym porozumieniem
PRR wydała przetłumaczone na język
polski Wytyczne Resuscytacji 2000
– podsumowanie i standardy postępowania wg ERC [3] oraz podręcznik
do kursu: Specjalistyczne Zabiegi
Resuscytacyjne u Osób Dorosłych [4].
Od roku 2004 ERC udostępniła PRR
materiały szkoleniowe do kursu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych
[5] oraz automatycznej defibrylacji
zewnętrznej [6].
Szkolenia w resuscytacji
krążeniowo-oddechowej
Szkolenia z zakresu zabiegów resuscytacyjnych są rekomendowane dla
personelu medycznego od ponad 40
lat, a w latach 70. rozpoczęto szkolenia
również dla osób nie związanych zawodowo z prowadzeniem resuscytacji.
W związku z opublikowaniem Wytycznych 2000 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej ERC opracowała
i wprowadza w życie nowe programy nauczania resuscytacji. Przy ich
tworzeniu wzięto pod uwagę liczne
badania oceniające nie tylko dotychczasowe programy, ale również zachowanie umiejętności praktycznego
wykonywania określonych procedur
w okresie 3, 6 i 12 miesięcy po ukończeniu szkolenia. Szczególny nacisk
położono na właściwe przygotowanie
kadry instruktorskiej. Zwrócono uwagę na szereg elementów wpływających
na jakość nauczania, takich jak właściwe proporcje czasowe pomiędzy
częścią teoretyczną i praktyczną zajęć,
praktyczne prowadzenie ćwiczeń,
unifikacja szkolenia instruktorów
oraz stosowanych w trakcie kursu materiałów szkoleniowych, umiejętność
prawidłowego uzyskiwania i przekazywania informacji zwrotnych (tzw.
wzmocnienie pozytywne) między
instruktorami i uczestnikami kursu,
dynamiczna struktura kursów, zakładająca wprowadzanie zmian w programie na bazie analizy zwrotnych
informacji od uczestników kursów.
Kursy prowadzone
przez Europejską Radę
Resuscytacji (informacja
i zapisy www.erc.edu)
ERC prowadzi następujące szkolenia z zakresu resuscytacji krążeniowo
oddechowej:
• Kurs BLS-AED – 1-dniowy kurs
przeznaczony dla ratowników medycznych i przedmedycznych, obejmujący nauczanie podstawowych
zabiegów resuscytacyjnych oraz
obsługi automatycznych defibrylatorów zewnętrznych.
• Kurs instruktorski BLS-AED – 1-dniowy kurs, mający na celu zaznajomienie uczestników z podstawowymi zasadami nauczania
i uczenia się osób dorosłych oraz
doskonalenie techniki nauczania
umiejętności praktycznych z zakresu
BLS i AED.
• Kurs A-ALS – 2 lub 2,5-dniowy
kurs przeznaczony dla personelu medycznego, którego program
obejmuje następujące zagadnienia:
postępowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK), również w sytuacjach szczególnych, postępowanie
w zagrażających życiu zaburzeniach
rytmu, ostrych zespołach wieńcowych, opieka poresuscytacyjna,
etyczne i prawne aspekty resuscytacji. W strukturze kursu dominują
zajęcia praktyczne.
• Kurs EPLS (European Paediatric
Life Support) – 2-dniowy kurs przeznaczony dla personelu medycznego. W programie główny nacisk
położono na ćwiczenie umiejętności
rozpoznawania i leczenia stanów zagrażających zatrzymaniem krążenia
u dzieci oraz umiejętności prowa-
Twój Magazyn Medyczny – Chirurgia Tom X, Vol. 4(153), 2005
Resuscytacja
dzenia resuscytacji u noworodków,
niemowląt i dzieci. Pierwszy kurs
EPLS w Polsce (w języku angielskim) odbędzie się czerwcu br. przy
okazji II Zjazdu Polskiej Rady Resuscytacji w Krakowie (informacja:
www.prc.krakow.pl).
• Kurs ILS (Immediate Life Support)
– 1-dniowy kurs przeznaczony dla
szpitalnego personelu medycznego.
Jego celem jest nauczanie wczesnego rozpoznawania i zachowania
się w sytuacji destabilizacji stanu
pacjenta zagrożonego nagłym zatrzymaniem krążenia. Pierwszy kurs
ILS w Polsce (w języku polskim)
odbędzie się czerwcu br. przy okazji
II Zjazdu Polskiej Rady Resuscytacji
w Krakowie (informacja: www.prc.
krakow.pl).
• Kursy GIC (Generic Instructor Course) – 2-dniowe szkolenie przygotowujące do pełnienia roli instruktora
na kursach A-ALS i EPLS. Program kursu zaznajamia z zasadami
uczenia się i nauczania dorosłych,
sposobem przygotowywania zajęć praktycznych i teoretycznych,
doskonali umiejętność oceniania
i przekazywania informacji zwrotnej
uczestnikom szkolenia. Rekrutacja
uczestników kursów instruktorskich
odbywa się w trakcie szkoleń (BLS-AED, A-ALS, EPLS), w czasie
których wyłania ich kadra instruktorska danego kursu. Kryteria decydujące o zakwalifikowaniu na
kurs instruktorski to nie tylko duża
wiedza teoretyczna i umiejetności
praktyczne, ale również entuzjazm,
umiejętność porozumiewania się,
krytykowania, interakcji, działania
w zespole, dawania wsparcia, wiarygodność. Do uzyskania statusu
instruktora danego kursu upoważnia
ukończenie ogólnego kursu instruktorskiego oraz udział w charakterze
instruktora – kandydata w dwóch
kursach danego rodzaju.
Kursy certyfikowane
przez Europejską Radę
Resuscytacji prowadzone
przez Polską Radę
Resuscytacji
W kwietniu 2001 roku we Wrocławiu z inicjatywy prof. Juliusza Jakuwww.medicus.com.pl
baszko odbył się pierwszy w Polsce
certyfikowany przez ERC kurs A-ALS, prowadzony przez instruktorów
ERC. Wyłonieni w trakcie tego kursu
potencjalni instruktorzy ukończyli we
wrześniu tego samego roku kurs instruktorski GIC w Getyndze w Niemczech, a po odbyciu dwóch kursów
stażowych uzyskali pełne kwalifikacje
instruktorskie. Od tego czasu w Polsce
odbyły się 35 kursy ALS oraz cztery
kursy GIC (stan na marzec 2005).
Od grudnia 2002 roku kursy ALS
prowadzi wyłącznie polska kadra
instruktorska. Aktualnie w Polsce
ponad 995 osób ukończyło z wynikiem
pozytywnym kurs specjalistycznych
zabiegów resuscytacyjnych w systemie
szkolenia ERC. Spośród nich 47 osoby
uzyskały pełny status instruktora, 43
osoby sa w trakcie zdobywania statusu
instruktora i zostały wytypowane
do udziału w kursie instruktorskim
GIC. Status instruktora – kandydata
posiada 110 osób. Dynamiczny rozwój
kursów ALS w Polsce zawdzięczamy
nie tylko talentowi i pracy polskich
instruktorów, ale także ogromnemu
zaangażowaniu Petera Basketta, który
z ramienia ERC jest odpowiedzialny
za szkolenia ALS oraz Davidowi Robinsonowi, który z ramienia ERC był
odpowiedzialny za usamodzielnienie
PRR w prowadzeniu kursów ALS-u.
Rozkład liczby instruktorów w Polsce
przedstawia rycina 1. Należy podkreślić, iż Polska zajmuje czołowe miejsce
w Europie pod względem rozwoju tego
systemu edukacji [5].
W kwietniu 2004 roku odbył się
w Krakowie pierwszy certyfikowany przez ERC kurs podstawowych
zabiegów resuscytacyjnych i obsługi
automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (BLS-AED). Kurs odbywał się w języku polskim przy
pomocy przetłumaczonych podręczników [6, 7]. Uczestniczyło w nim 28
osób z całej Polski, z ramienia ERC
kurs był nadzorowany przez panią
Cary Sian Davies z Anglii. Wysokie
umiejętności edukacyjne instruktorów
spowodowały, iż kurs BLS-AED ERC
w Polsce został natychmiast oddany
pod pełny nadzór Polskiej Rady Resuscytacji i jest prowadzony wyłącznie
w oparciu o własnych edukatorów.
Do marca br. przeszkolono w Polsce
752 osoby w zakresie BLS i obsługi
AED. Posiadamy 85 kandydatów na
instruktorów, 45 instruktorów oraz
11 osób z uprawnieniami dyrektora kursu BLS/AED. Rozkład liczby
instuktorów w Polsce przedstawia
rycina 2.
Podsumowanie
Polska Rada Resuscytacji wzorem
innych działających na świecie organizacji zajmujących się medycyną resuscytacji, szczególnie wzorem Europejskiej Rady Resuscytacji stawia sobie
za cel rozwój i doskonalenie wiedzy
na temat ratowania życia ludzkiego.
Cel ten realizuje poprzez promowanie
standardów resuscytacji oraz propagowanie, wdrażanie i koordynację
szkoleń z tego zakresu. Dobrze rozwinięty i właściwie funkcjonujący system szkoleń jest sprawdzoną metodą
poprawy efektywności resuscytacji
i jakości łańcucha przeżycia, może
również pozytywnie oddziaływać
nie tylko na ratownictwo medyczne,
ale także przedmedyczne, stanowiąc
niezbędny warunek poprawy przeżywalności w stanach zagrożenia
życia, kiedy śmierć jest do uniknięcia.
Zbliżający się II Międzynarodowy
Kongres Polskiej Rady Resuscytacji, który odbędzie się w Krakowie
w dniach 23-26 czerwca 2005 roku
będzie okazją do podsumowania
dotychczasowej naszej działalności
oraz wytyczenia kierunków dalszego
rozwoju w obliczu nowych Wytycznych 2005 (rycina 3). Serdecznie
zapraszamy do udziału w Kongresie
(informacja: www.prc.krakow.pl).
Piśmiennictwo:
1. International Guidelines 2000 for
cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular
care. Circulation.
2000, 102 Suppl., I, I, 1, I, 384.
2. International Guidelines 2000 for
cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular
care. Resuscitation.
2000, 46, 1, 447.
3. Międzynarodowe Wytyczne
Resuscytacji 2000.
Podsumowanie i schematy
postępowania według
11
Praca poglądowa
Europejskiej Rady Resuscytacji.
Polska Rada Resuscytacji,
Kraków, 2002, 114 stron,
(informacja: www.prc.krakow.pl).
4. Polska Rada Resuscytacji,
Podręcznik do kursu:
Specjalistyczne Zabiegi
Resuscytacyjne u Osób
Dorosłych.
Polska Rada Resuscytacji,
Kraków, 2003, 175 stron,
(informacja: www.prc.krakow.pl).
5. Baskett P.:
Progress of the Advanced Life
Suport courses in Europe and
beyong.
Resuscitation, 2004, 62, 311-313.
6. Podręcznik BLS, Europejska
i Polska Rada Resuscytacji:
Podstawowe zabiegi
resuscytacyjne u osób dorosłych.
Kraków, 2004, Dostępny poprzez
www.prc.krakow.pl.
7. Podręcznik AED, Europejska
i Polska Rada Resuscytacji:
Automatyczna Defibrylacja
Zewnętrzna.
Kraków, 2004, dostępny poprzez
www.prc.krakow.pl.
12
Twój Magazyn Medyczny – Chirurgia Tom X, Vol. 4(153), 2005