docPodsumowanie miesiąca –– maj 2002
download 
Reklamacja Transkrypt
Podsumowanie miesiąca –– maj 2002
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 Podsumowanie miesiąca –– maj 2002 Komentarz Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu W maju na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia: 1. Parkin C.G., Brooks M.S.N. Is postprandial glucose control important? Is it practical in primary care settings? Clinical Diabetes 2002; 20: 71–76. 2. Adler A. i wsp. UKPDS 59: Hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 894–899. 3. Sprawozdanie z Konferencji American Heart Association na temat „Choroby układu krążenia u chorych na cukrzycę”. Circulation 2002; 105: e132–e169. Parkin C.G., Brooks M.S.N. Is postprandial glucose control important? Is it practical in primary care settings? Clinical Diabetes 2002; 20: 71–76. Cukrzyca typu 2 jest plagą początku XXI wieku. Powoduje ona nie tylko pogorszenie jakości życia, ale również znamienne skrócenie czasu przeżycia. W komentarzu z kwietnia poświęciłem szczególną uwagę podsumowaniu doniesień na temat zapobiegania lub opóźniania rozwojowi cukrzycy typu 2. W maju w Clinical Diabetes ukazały się bardzo interesujące prace na temat znaczenia glikemii poposiłkowej. American Diabetes Association w swoich wytycznych podaje pożądane wartości glikemii na czczo u chorych na cukrzycę w zakresie 80–120 mg/dl. Jednocześnie ADA nie określa wartości pożądanej 2 godziny po posiłku (Grupa Robocza EASD podaje wartość pożądaną: 135 mg/dl). Za stężenie docelowe HbA1c ADA uznaje wartość < 7,0% (wartości wypadkowe glikemii na czczo i glikemii poposiłkowej). Ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy (dotyczących zarówno mikro-, jak i makrokrążenia) wzrasta wraz ze stopniem pogorszenia wyrównania glikemii. Im lepiej wyrów- 250 nana glikemia, tym ryzyko rozwoju późnych powikłań jest mniejsze. W Stanach Zjednoczonych u 37% chorych na cukrzycę typu 2 stężenie HbA1c jest większe od 8%, zaś u 14% jest większe od 10%. W tym kraju 58% lekarzy POZ zaczyna zwykle farmakoterapię u chorych na cukrzycę typu 2 o stężeniu HbA1c powyżej 8%. Celem pracy było znalezienie odpowiedzi na 5 pytań: 1. Czy ścisła kontrola glikemii przynosi efekty dla chorych? 2. W jaki sposób hiperglikemia poposiłkowa wpływa na ogólne wyrównanie glikemii? 3. Czy hiperglikemia poposiłkowa jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań? 4. Czy leczenie hiperglikemii poposiłkowej jest bezpieczne dla chorych? 5. Czy leczenie hiperglikemii poposiłkowej ma znaczenie dla lekarzy POZ? Ad 1. W dużych randomizowanych prospektywnych badaniach wykazano, że zmniejszenie hiperglikemii oraz innych czynników ryzyka powikłań cukrzycy (nadciśnienie, zaburzenia lipidowe) zmniejsza ryzyko powikłań o charakterze mikro-, a także makroangiopatii, i to zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i typu 2. Jednocześnie wykazano, że obniżenie HbA1c o 1% zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii o 30–35%. W badaniach UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) wykazano, że obniżenie HbA1c o 1% wiąże się ze zmniejszeniem rozwoju powikłań o charakterze makroangiopatii o 14–16%. W badaniach nie ustalono progu glikemii, powyżej którego ryzyko rozwoju powikłań gwałtownie rośnie. Maksymalny efekt można uzyskać przy obniżeniu HbA1c £ 6,5%. Tak więc nasuwa się wniosek, że ścisła kontrola glikemii przynosi efekty dla chorych. Ad. 2. U osób zdrowych glikemia 2 godziny po posiłku jest zwykle niższa niż 120 mg/dl, rzadko wynosi powyżej 140 mg/dl. Glikemia wykazuje wartości szczytowe po około 1 godzinie od rozpoczęcia spożywania posiłku. Wraca ona do wartości wyjściowych po 2–3 godzinach. Wzrost, a następnie spadek stężenia glukozy zależy od pierwszej fazy uwalniania insuliny. U osób zdro- www.ddk.viamedica.pl DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE wych już po około 10 minutach dochodzi do wzrostu stężenia insuliny. U chorych na cukrzycę typu 2 pierwsza faza jest opóźniona w czasie lub nieobecna. Dlatego hiperglikemia poposiłkowa utrzymuje się przez dłuższą część dnia. Wykazano, że HbA1c jest lepiej skorelowana z glikemią przedposiłkową niż poposiłkową. Jednak inni badający to zagadnienie stwierdzili ściślejszą korelację pomiędzy glikemią poposiłkową a wartościami HbA1c. Wreszcie inni najlepszą korelację wykazali pomiędzy glikemią 2 godziny po posiłku a stężeniem HbA1c. Wykazano, że u chorych z wtórną nieskutecznością na leczenie doustnymi lekami hipoglikemizującymi podanie dodatkowo insuliny lispro przyczynia się do obniżenia glikemii poposiłkowej, a także do znamiennego obniżenia HbA1c. Terapia taka prowadzi również do poprawy wyrównania zaburzeń gospodarki lipidowej. Wykazano także, że terapia obniżająca stężenie glikemii poposiłkowej w większym stopniu niż obniżająca stężenie glukozy na czczo przyczynia się do zmniejszenia wartości HbA1c. Niemniej jednak na pytanie, co jest ważniejsze dla osiągnięcia prawidłowego stężenia HbA1c — wyrównanie glikemii na czczo czy też glikemii poposiłkowej — odpowiedź powinna brzmieć (zgodnie ze zdaniem większości): średnia glikemia dobowa. Wynika z tego jednoznacznie, że zarówno glikemia na czczo, jak i glikemia poposiłkowa mają znaczący wpływ na kształtowanie się wartości HbA1c. Wynika też z tego jednoznacznie, że dla osiągnięcia prawidłowego stężenia HbA1c niezbędne jest osiągnięcie prawidłowej glikemii poposiłkowej. Stwierdzenia przedstawione powyżej są z praktycznego punktu widzenia bardzo ważne. W czasie leczenia chorych na cukrzycę typu 2, w celu uniknięcia lub zmniejszenia ryzyka rozwoju późnych powikłań cukrzycy, należy dążyć nie tylko do osiągnięcia prawie normoglikemii na czczo, ale również do obniżenia do prawidłowych wartości glikemii poposiłkowej. Jest zadziwiające, że ADA nie podaje, do jakich wartości glikemii, w jakim czasie po posiłku należy dążyć. Grupa robocza EASD uważa, że 2 godziny po posiłku wartości glikemii powinny być niższe niż 135 mg/dl. W dążeniu do tego celu należy stosować leki z grupy szybkodziałających pochodnych kwasu benzoesowego oraz blokery a-glukozydazy. Bardzo wiele informacji na temat leczenia hiperglikemii poposiłkowej prawdopodobnie wniosą wyniki badań nad glikemią poposiłkową po zastosowaniu „inteligentnych” pochodnych sulfonylomocznika, takich jak Diaprel MR czy Glibenese GITS. Ad. 3. W wielu badaniach epidemiologicznych wykazano, że hiperglikemia poposiłkowa jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań ze strony dużych naczyń oraz zwiększa ryzyko powikłań śmiertelnych ze strony układu sercowo-naczyniowego. Wykazano to w następujących badaniach –– Honolulu Heart Study, Diabetes Intervention Study, DECODE Study, Hoorn Study. Jednocześnie wykazano, że hiperglikemii poposiłkowej w granicach 140–199 mg/dl towarzyszy nie tylko ryzyko rozwoju miażdżycy, ale również wzrost ryzyka uszkodzenia śródbłonka. Z przedstawionych wyników badań dość jasno wynika, że hiperglikemia poposiłkowa stanowi prawdopodobnie niezależny czynnik ryzyka rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Mimo to, jak już zaznaczyłem wcześniej, ADA nie wyznacza tu wartości granicznych. International Diabetes Federation proponuje wartości glikemii < 135 mg/dl w 2 godziny od spożycia posiłku, zaś American College of Endocrinology < 140 mg/dl w 2 godziny po rozpoczęciu posiłku. EASD jako wartość, do której należy dążyć, proponuje < 135 mg/dl. Ad. 4. Główną obawą u chorych na cukrzycę typu 2 jest ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Do ciężkiej hipoglikemii u takich chorych dochodzi stosunkowo rzadko. W badaniach VA Cooperative Study hipoglikemia u chorych na cukrzycę typu 2 występowała bardzo rzadko. W Kumamoto Study nie wykazano incydentów ciężkiej hipoglikemii, zaś w badaniach UKPDS takie przypadki zdarzały się rzadko (0,03%/rok). Stosowanie preparatów szybko działających insulin (insulina aspart i insulina lispro) przyczyniło się do dobrego wyrównania glikemii poposiłkowej bez wzrostu ryzyka rozwoju ciężkich hipoglikemii. W badaniach UKPDS wykazano, że ryzyko ciężkich incydentów hipoglikemii jest małe u chorych leczonych insuliną w połączeniu z doustnymi lekami oraz dobrą samokontrolą. Ad. 5. Leczenie hiperglikemii poposiłkowej powinno odgrywać bardzo istotną rolę w zapobieganiu późnym powikłaniom cukrzycy. Aby to jednak było możliwe, uważam, że muszą być spełnione następujące warunki: — chory musi być wyedukowany –– musi widzieć sens tego postępowania; — leczenie musi być intensywne, ale z określeniem realnego celu do osiągnięcia (z uwzględnieniem stanu klinicznego, warunków socjoekonomicznych, możliwości poznawczych chorego, poziomu motywacji i innych czynników); — każdy chory na cukrzycę typu 2 powinien być poinformowany o czynnikach poprawiających czynność komórek b; — chorzy na cukrzycę typu 2 powinni być przekonani o konieczności samokontroli i wyszkoleni w tym zakresie; — do zapobiegania powikłaniom cukrzycy należy dążyć nie tylko poprzez normalizację glikemii, ale również poprzez normalizacje ciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, walkę z otyłością oraz poprzez monitorowanie czynności wydalniczej nerek. www.ddk.viamedica.pl 251 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 Adler A. i wsp. UKPDS 59: Hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 894–899. W numerze majowym Diabetes Care ukazała się kolejna, 59. praca podsumowująca wyniki programu UKPDS (Diabetes Care 2002; 25: 894–899). Celem obecnych badań była odpowiedź na pytanie, czy hiperglikemia wpływa na rozwój chorób naczyń obwodowych u chorych na cukrzycę typu 2. Pierwszym autorem pracy jest Amanda Adler. Autorzy przebadali 3834 chorych, u których wyjściowo nie stwierdzono chorób naczyń obwodowych, i przeprowadzili 6-letnią prospektywną obserwację. Choroby naczyń obwodowych (to bardzo ważne) rozpoznawali na podstawie następujących parametrów: 1. obniżenie współczynnika kostkowo-ramiennego do < 0,8, 2. brak tętna na tętnicy grzbietowej stopy i tętnicy piszczelowej tylnej, 3. występowanie chromania przestankowego w czasie spacerów. Autorzy wykazali, że ryzyko rozwoju powikłań ze strony naczyń obwodowych rośnie równolegle do wzrostu HbA1c oraz ciśnienia skurczowego. Autorzy wykazali, że zwiększenie stężenia HbA1c o 1% wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju powikłań ze strony naczyń obwodowych o 28%, zaś wzrost ciśnienia tętniczego skurczowego o 10 mm Hg wiąże się ze wzrostem ryzyka powikłań naczyniowych o 25%. Obniżenie stężenia cholesterolu frakcji HDL o 0,1 mmol/l wiąże się ze zwiększeniem ryzyka rozwoju choroby naczyń obwodowych o 22%, zaś palenie tytoniu — aż o 190%. We wnioskach autorzy sugerują, że hiperglikemia, palenie tytoniu, dyslipidemia oraz nadciśnienie tętnicze wiążą się z ryzykiem rozwoju powikłań ze strony naczyń obwodowych. Spośród poddanych badaniu chorych współczynnik kostkowo-ramienny < 0,8 stwierdzono u 62 badanych, brak tętna na wymienionych tętnicach — u 63 badanych, zaś wysiłkowe chromanie przestankowe — u 69 badanych. Współczynnik kostkowo-ramienny < 0,8, brak tętna oraz chromanie przestankowe łącznie wystąpiły tylko u 10 chorych (16%), brak tętna na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej oraz chromanie przestankowe — u 18 chorych (30%), brak tętna oraz wskaźnik kostkowo-ramienny < 0,8 — u 19 chorych (31%), zaś wskaźnik kostkowo-ramienny < 0,8 i chromanie przestankowe — u 14 chorych (23%). Należy zaznaczyć, że występowanie jednego z trzech wymienionych objawów wystarczyło do rozpoznania choroby naczyń obwodowych. Choroby naczyń obwodowych dotyczą zarówno dużych naczyń, jak i mikrokrążenia. Zmiany w mikrokrążeniu prowadzą do wzrostu oporu obwodowego oraz do rozwoju miażdżycy. Autorzy programu UKPDS uważają, że zmiany w mikrokrążeniu mogą zapowiadać wystąpie- 252 nie zmian w makrokrążeniu. Przemawia za tym ścisła zależność pomiędzy hiperglikemią a ryzykiem rozwoju zmian. Zarówno osoby z chorobą naczyń obwodowych, jak i osoby bez tych zmian w równym stopniu zapadają na chorobę wieńcową. Sugeruje to, że na rozwój chorób naczyń obwodowych wpływają również czynniki miejscowe. Wydaje się, że w patogenezie tych zmian tworzenie zaawansowanych produktów glikacji białek indukowane hiperglikemią przyczynia się do rozwoju miażdżycy (poprzez oksydację i glikację cząsteczek cholesterolu frakcji LDL). Hiperglikemia zwiększa również aktywność kinazy proteinowej C i poprzez to przyczynia się do rozwoju późnych powikłań. Ryzyko rozwoju powikłań wzrasta równolegle do zwiększenia wartości ciśnienia tętniczego, a także obniżenia stężenia cholesterolu frakcji HDL, podobnie jak przy rozwoju innych powikłań. Palenie tytoniu jest niezależnym, samodzielnym czynnikiem powodującym wzrost ryzyka rozwoju późnych powikłań cukrzycy w podobnym stopniu jak wzrost stężenia HbA1c o 2% lub ciśnienia skurczowego o 20 mm Hg. Wyniki badań sugerują, że hiperglikemia zwiększa ryzyko rozwoju chorób naczyń obwodowych u palących i niepalących. Płeć badanego nie wpływa na ryzyko rozwoju chorób naczyń obwodowych. Dlatego ryzyko wystąpienia chorób naczyń obwodowych u kobiet i mężczyzn jest jednakowe. Pewnymi niedoskonałościami pracy były: 1. zbyt mała badana grupa chorych, u których rozwinęła się choroba naczyń obwodowych; 2. kryteria diagnostyczne, które chociaż jasno sformułowane, były kryteriami bardzo grubymi, powodując, że w części przypadków nie rozpoznano chorób naczyń obwodowych. Niemniej jednak badanie było prowadzone prospektywnie i uzyskane wyniki są w moich oczach bardzo wiarygodne i mają znaczenie praktyczne. Sprawozdanie z Konferencji American Heart Association na temat „Choroby układu krążenia u chorych na cukrzycę”. Circulation 2002; 105: e132–e169. W numerze majowym 2002 roku czasopisma Circulation opublikowano sprawozdanie z konferencji American Heart Association poświęconej powikłaniom sercowo-naczyniowym u chorych na cukrzycę. Powikłania te stanowią podstawową przyczynę zarówno pogorszenia jakości, jak i skrócenia czasu życia chorych na cukrzycę. Są również najczęstszą przyczyną zgonów tych osób. Zapobieganie ich rozwojowi jest kluczowym problemem w postępowaniu z chorymi na cukrzycę. Autorzy sprawozdania swoje podsumowanie dzielą na 6 części (1. Choroby układu krążenia u chorych na cukrzycę –– dane epidemiologiczne, 2. Patogeneza miażdżycy www.ddk.viamedica.pl DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE w cukrzycy, 3. Ocena ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę, 4. Modyfikacja czynników ryzyka w cukrzycy, 5. Powikłania sercowo-naczyniowe i nerkowe cukrzycy, 6. Rewaskularyzacja u chorych na cukrzycę). Omówię poszczególne fragmenty sprawozdania po kolei. Howard B.V. i wsp. Choroby układu krążenia u chorych na cukrzycę –– dane epidemiologiczne. Circulation 2002; 105: e132–e137. Cukrzyca typu 2 jest częstą chorobą. W Stanach Zjednoczonych z jej powodu cierpi 5% osób dorosłych. Dotyczy ona głównie osób w wieku > 60 lat (1% z grupy wiekowej 20–39 lat oraz 39% w wieku ≥ 60 lat). Cukrzyca nierozpoznana występuje u około 3% dorosłych (0,6% w grupie wiekowej 20–39 lat oraz 6% w wieku ≥ 60 lat). Gwałtownie rośnie liczba chorych na cukrzycę. W rozwiniętych krajach przewidywany wzrost zapadalności na cukrzycę w latach 1995–2025 wyniesie 48%! Główną przyczyną tego wzrostu jest siedzący tryb życia oraz otyłość. Zachorowalność i śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udary mózgu, choroby naczyń obwodowych, zastoinowa niewydolność krążenia) wzrasta u osób z cukrzycą (zarówno typu 1, jak i typu 2). Jest ona 2–8 razy większa niż u chorych bez cukrzycy. Wzrost ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego występuje również u chorych z zaburzeniami tolerancji glukozy (IFG, IGT) oraz z insulinoopornością. Wśród czynników ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę o potwierdzonym w wieloletnich badaniach wpływie należy wymienić: stężenie cholesterolu frakcji LDL, wysokość ciśnienia tętniczego, palenie tytoniu, płeć, stężenie glukozy, insulinooporność oraz albuminurię. Ważnym problemem jest rosnąca w krajach europejskich liczba chorych na cukrzycę typu 1, zaś w Stanach Zjednoczonych liczba dzieci z cukrzycą typu 2. Biorąc pod uwagę ogromny problem, jakim są powikłania cukrzycy, ADA opracowała nową koncepcję oceny powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę. Wytyczne przedstawiono w 7 punktach: 1. Ocena rozległości zmian miażdżycowych oraz progresji tych zmian (electron beam tomography, tomografia spiralna, ultrasonografia naczyń szyjnych –– ocena grubości warstwy wewnętrznej i środkowej); 2. Ocena czynności dużych naczyń, takich jak sztywność i podatność (szybkość przepływu krwi –– pulse-wave velocity, tonometria); 3. Ocena czynności śródbłonka (pletyzmografia tętnicy ramieniowej); 4. Ocena czynności serca (echokardiografia oraz rezonans magnetyczny); 5. Ocena czynności naczyń obwodowych (współczynnik kostkowo-ramienny); 6. Ocena morfologii i czynności mózgu (rezonans magnetyczny –– ocena niemych zawałów, ocena struktury oraz ocena substancji białej); 7. Charakterystyka blaszki miażdżycowej (rezonans magnetyczny tętnic szyjnych, aorty i naczyń wieńcowych). Przedstawione nieinwazyjne metody oceny układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę w połączeniu z badaniami zaburzeń czynności płytek, fibrynolizy oraz ewentualnie stanów zapalnych stwarzają możliwość przewidywania rozwoju i progresji tych chorób u cierpiących na cukrzycę. Powyższa koncepcja oceny czynności układu sercowo-naczyniowego ma kapitalne znaczenie praktyczne. Tylko wczesne wykrycie i modyfikacja czynników ryzyka mogą przyczynić się do zmniejszenia ryzyka zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Eckel R.H. i wsp. Patogeneza miażdżycy w cukrzycy. Circulation 2002; 105: e138–e148. Patogeneza powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę jest złożona. W procesie tym biorą udział zarówno czynniki metaboliczne, jak i inne. Takie czynniki, jak hiperglikemia, wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, zaburzony skład lipoprotein, produkty glikacji i oksydacji oraz nadciśnienie tętnicze (często występujące u chorych na cukrzycę), mogą uszkadzać śródbłonek naczyń i prowadzić do zaburzenia jego czynności. Białka osocza (w tym również lipoproteiny) przechodzą przez uszkodzony śródbłonek, gdzie są zatrzymywane w macierzy podśródbłonkowej przez kolagen i proteoglikany. Zatrzymane cząsteczki ulegają utlenieniu oraz glikacji. Zmodyfikowane cząsteczki białek i lipidów zmieniają ekspresję genów w komórkach śródbłonka i komórkach mięśni gładkich, prowadząc do zwiększonej syntezy prokoagulantów, cząsteczek adhezyjnych, czynników chemotaktycznych oraz cytokin. Efektem tego jest adhezja i penetracja krążących monocytów do błony wewnętrznej naczyń. W błonie tej ulegają różnicowaniu i aktywacji do makrofagów. Na powierzchni tych komórek, a także na komórkach mięśniowych gładkich pojawiają się receptory zmiatające wolne rodniki. Wiążą one bardzo łatwo lipoproteiny, które uległy glikacji, oksydacji lub glikooksydacji. Po wchłonięciu tych zmienionych białek przekształcają się w komórki piankowate. Jest to początek procesu miażdżycowego. Jednak u chorych na cukrzycę przyczyną pogorszenia czynności serca jest nie tylko miażdżyca naczyń wieńcowych. W procesie tym biorą udział również: zaburzenia czynności śródbłonka w mikrokrążeniu, zmniejszenie podatności serca, mikroangiopatia, zaburzenia www.ddk.viamedica.pl 253 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 czynności układu autonomicznego, zaburzona gospodarka wapniowa, glikacja i oksydacja białek podścieliska oraz zaburzona czynność skurczowa serca. Najbardziej charakterystycznymi zmianami w gospodarce lipidowej u chorych na cukrzycę typu 2 są: podwyższone stężenie triglicerydów (wzrost małych VLDL), obniżenie stężenia cholesterolu frakcji HDL, obecność małych, gęstych (bardziej aterogennych) cząsteczek LDL, duże poposiłkowe stężenie triglicerydów, nieprawidłowa budowa cząsteczek HDL (zmieniona struktura apolipoproteiny A1 wiążąca się z upośledzonym transportem cholesterolu). Autorzy w zakończeniu pracy proponują, jakie badania należy prowadzić i jak postępować, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę. Należy zwrócić uwagę na: 1. stres, 2. procesy oksydacji i glikooksydacji, 3. zaburzenia czynności śródbłonka, 4. procesy zapalne, 5. upośledzone procesy czynności płytek i fibrynolizy. Ad 1. W celu określenia stresu metabolicznego należy: — przeprowadzić badania konieczne do określenia, jak wolne kwasy tłuszczowe, hiperglikemia, produkty glikacji białek i zaburzenia w budowie lipoprotein wpływają na rozwój miażdżycy i pogorszenie czynności serca; — przeprowadzić badania kliniczne w celu określenia, jak leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne insulinooporności wpływa na poprawę wyrównania metabolicznego; — przeprowadzić badania, w jaki sposób glukoza i lipidy wywierają wpływ na śródbłonek; — określić znaczenie czynników środowiskowych w rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę. Ad 2. W celu określenia procesów glikacji i glikooksydacji należy: — przeprowadzić badania mające na celu określenie molekularnego mechanizmu rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych spowodowanych stresem oksydacyjnym; — określić, w jaki sposób zahamowanie oksydacji i glikooksydacji przyczynia się do powstrzymania rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Ad 3. Zaburzenia czynności śródbłonka u chorych na cukrzycę są ważnym czynnikiem w patogenezie powikłań sercowo-naczyniowych. W tym celu należy: — określić, w jaki sposób insulina, wolne kwasy tłuszczowe oraz zaawansowane produkty glikacji białek wpływają na syntezę tlenku azotu przez śródbłonek; — przeprowadzić badania mające na celu określenie zmian morfologicznych i czynności śródbłonka. Ad 4. Procesy zapalne odgrywają istotną rolę w patogenezie powikłań sercowo-naczyniowych. Znaczenie tego w przypadku cukrzycy jest ogromne. Dlatego należy: — określić rolę procesów zapalnych w rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę oraz molekularny mechanizm; 254 — określić różnice w budowie blaszki miażdżycowej pomiędzy chorymi na cukrzycę typu 1 i typu 2. Ad 5. U chorych na cukrzycę występuje stan wzmożonej krzepliwości. Mechanizm odpowiedzialny za to nie jest jasny. W badaniach należy: — określić, dlaczego u chorych na cukrzycę dochodzi do rozwoju stanu wzmożonej krzepliwości; — określić znaczenie stanów wzmożonej krzepliwości w rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Ferberg R.F. i wsp. Ocena ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę. Patogeneza miażdżycy w cukrzycy. Circulation 2002; 105: e138– –e148. American Heart Association przedstawiło w tym artykule najważniejsze obecnie zalecenia dotyczące prowadzenia nieinwazyjnych badań układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę. AHA proponuje: 1. Ponieważ brak dużych klinicznych badań określających korzyści z przeprowadzenia testów wysiłkowych w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, u chorych na cukrzycę nie zaleca się rutynowego wykonywania tych testów. Testy wysiłkowe należy przeprowadzać u chorych na cukrzycę w przypadku występowania: miażdżycy tętnic kończyn dolnych, choroby naczyń mózgowych, zmian w EKG spoczynkowym, obecności dwóch lub więcej czynników ryzyka oraz u osób po 65 roku życia. Zarówno klasyczny test wysiłkowy, jak i echokardiograficzna próba wysiłkowa odgrywają podobną rolę w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca u chorych na cukrzycę, a także u chorych bez cukrzycy. Nawet w przypadku ujemnego wyniku testu wysiłkowego u chorych na cukrzycę ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego jest większe. Innym użytecznym klinicznie badaniem w ocenie czynności serca u chorych na cukrzycę jest scyntygrafia mięśnia sercowego z talem. 2. Ponieważ nie przeprowadzono dużych badań klinicznych oceniających rolę badań biochemicznych określających ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca, AHA nie zaleca ich wykonywania rutynowo u chorych na cukrzycę. 3. Grupą chorych na cukrzycę o zwiększonym ryzyku rozwoju choroby niedokrwiennej serca są osoby ze wskaźnikiem kostkowo-ramiennym < 0,9 oraz ze wskaźnikiem grubości błony zewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej > 1,0 mm. Poprawa wyrównania glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii i w mniejszym stopniu makroangiopatii. Dlatego odpowiednie postępowanie dietetyczne jest wskazane. 4. Mała aktywność fizyczna lub jej brak wiąże się również u chorych na cukrzycę typu 2 ze zwiększoną www.ddk.viamedica.pl DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE śmiertelnością. Zwiększona aktywność fizyczna wpływa na znaczące zmniejszenie ryzyka śmierci chorych na cukrzycę typu 2. 5. Tomografia komputerowa wiązką elektronów pozwala ocenić ilość wapnia w tętnicach wieńcowych, co koreluje z nasileniem zmian miażdżycowych. Do oceny stopnia zaawansowania miażdżycy jest również wykorzystywany magnetyczny rezonans jądrowy. Dzięki niemu można precyzyjnie określić grubość blaszki miażdżycowej i wykryć blaszki niestabilne. Grundy S.M. i wsp. Modyfikacja czynników ryzyka w cukrzycy. Circulation 2002; 105: e153–e158. U chorych na cukrzycę należy prowadzić wielokierunkowe leczenie mające na celu zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Zgodnie z zaleceniami należy: — zaprzestać palenia tytoniu (wytyczne ADA); — obniżyć ciśnienie tętnicze do wartości < 130/85 mm Hg (zalecenia INCV) lub do < 130/80 mm Hg (wytyczne ADA); w leczeniu należy pamiętać o blokerach enzymu konwertującego i blokerach receptora 1 dla angiotensyny II; — obniżyć stężenie cholesterolu LDL do wartości < 100 mg/dl (wytyczne ADA), w leczeniu z wyboru należy stosować statyny; — przy wysokim stężeniu triglicerydów zastosowanie fibratów może zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych o 50%; — stężenie cholesterolu frakcji HDL powinno wynosić > 40 mg/dl; — zapobiegać występującemu u chorych na cukrzycę stanowi nadkrzepliwości krwi, stosując kwas acetylosalicylowy (wytyczne ADA); — jak najlepiej wyrównać glikemię, tak aby stężenie HbA1c wynosiło < 7% (wytyczne ADA); — dążyć do obniżenia masy ciała o 10% w ciągu roku u osób z nadwagą i otyłością; — zalecić chorym odpowiednio dobrany wysiłek fizyczny, o ile brak przeciwwskazań. Bonow R.O. i wsp. Powikłania sercowo-naczyniowe i nerkowe cukrzycy. Circulation 2002; 105: e159–e164. W pierwszej części tego opracowania autorzy przedstawiają zalecenia dla chorych cierpiących na nefropatię cukrzycową. Z przedstawionych informacji wynika, że kluczową rolę odgrywa tu ścisła kontrola ciśnienia tętniczego (< 130/80 mm Hg). Terapia nadciśnienia tętniczego powinna się rozpoczynać od leczenia niefarmakologicznego (ograniczenie podaży sodu w diecie, redukcja masy ciała, ograniczenie spożycia napojów alko- holowych itp.). Leczenie farmakologiczne powinno obejmować stosowanie blokerów enzymu konwertującego. Jeżeli nie doprowadza ono do wyrównania ciśnienia tętniczego, należy do terapii dołączyć b-bloker, diuretyk lub bloker kanału wapniowego. Drugą bardzo ważną sprawą jest ścisła kontrola wyrównania glikemii, tak aby stężenie HbA1c obniżyć do wartości < 7%. U chorych ze stężeniem cholesterolu frakcji LDL > 100 mg/dl w leczeniu należy stosować statyny. Nie bez znaczenia jest również ograniczenie podaży białka w diecie. Przy narastaniu niewydolności nerek konieczna jest konsultacja z nefrologiem w celu określenia dalszego planu postępowania (uzyskanie dostępu naczyniowego, rodzaj terapii nerkozastępczej). Cukrzyca jest również czynnikiem ryzyka rozwoju niewydolności serca, zarówno skurczowej, jak i rozkurczowej. Chorzy z niewydolnością serca stanowią grupę ryzyka rozwoju powikłań sercowych, do zgonu włącznie. U chorych na cukrzycę ze skurczową niewydolnością lewej komory w leczeniu należy stosować blokery enzymu konwertującego oraz b-blokery. Tylko wymienione leki w tej grupie chorych poprawiają rokowanie. U chorych na cukrzycę śmiertelność w przebiegu zawału serca jest 2 razy większa niż u chorych bez cukrzycy. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że: 1. Stosowanie terapii fibrynolitycznej daje u chorych na cukrzycę lepsze wyniki niż u chorych bez cukrzycy. 2. Przeprowadzenie przezskórnej, pierwotnej rewaskularyzacji u chorych na cukrzycę z zawałem serca daje porównywalne wyniki jak u chorych bez cukrzycy. Ryzyko restenozy jest jednak większe u chorych na cukrzycę. 3. Terapia przeciwzakrzepowa kwasem acetylosalicylowym powinna być prowadzona u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1, a także typu 2 z ostrym zespołem wieńcowym. Stosowanie w leczeniu blokera glikoprotein IIb/IIIa (klopidogrel) zarezerwowano dla chorych z niestabilną chorobą wieńcową oraz dla chorych po przezskórnej rewaskularyzacji. Efekty terapeutyczne u chorych na cukrzycę i bez tego schorzenia są podobne. 4. U chorych na cukrzycę w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego jest istotne stosowanie w leczeniu heparyny lub drobnocząsteczkowych heparyn. 5. Wykazano, że terapia b-blokerem poprawia wczesne, a także odległe wyniki leczenia chorych na cukrzycę z zawałem serca. Należy jednak pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania b-blokerów (niewydolność krążenia, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, astma). 6. Stosowanie blokerów enzymu konwertującego jest skuteczniejsze u chorych na cukrzycę niż u chorych bez cukrzycy. Blokery enzymu konwertującego należy podawać we wczesnym okresie po zawale serca u chorych na cukrzycę. www.ddk.viamedica.pl 255 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 7. U chorych na cukrzycę należy ściśle kontrolować wyrównanie glikemii. W badaniu DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) wykazano ponad wszelką wątpliwość, że ścisła kontrola glikemii w pierwszych 3 miesiącach po zawale serca poprawia przeżywalność po roku, a także po 3 latach po zawale serca. Smith S.C. i wsp. Rewaskularyzacja u chorych na cukrzycę. Circulation 2002; 105: e165–e169. Około 1/4 chorych poddawanych zabiegom angioplastyki (PCI, percutaneous coronary intervention) lub pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG, coronary artery bypass grafting) cierpi na cukrzycę. Wykazano większą skuteczność angioplastyki u chorych na cukrzycę (85–95%) niż u chorych bez cukrzycy. W badaniu BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) wykazano, że CABG (z użyciem tętnicy piersiowej wewnętrznej) daje u chorych na cukrzycę lepsze odległe wyniki niż wykonanie angioplastyki (76% względem 56%). Wydaje się jednak, że stosowanie stentów i inhibitorów receptora płytkowego IIb/IIIa zmniejsza przedstawione różnice. W tym względzie jest jeszcze bardzo dużo do zrobienia. Yuk Hwa Wong T. i wsp. Renal outcome in type 2 diabetic patients with or without coexisting nondiabetic nephropathies. Diabetes Care 2002; 5: 900–905. Inne doniesienia Bouche C. i wsp. Five week, low glycemic index diet decreases total fat mass and improves plasma lipid profile in moderately overweight nondiabetic men. Diabetes Care 2002; 5: 822–828. Wykazano, że u chorych z zespołem metabolicznym ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, miażdżycy oraz chorób serca jest istotnie większe niż u osób zdrowych. Jednocześnie stwierdzono, że dieta z wysokim indeksem glikemicznym bierze udział w patogenezie zespołu metabolicznego i cukrzycy typu 2. Wydaje się, że wysokie poposiłkowe stężenie glukozy oraz insuliny są niezależnymi czynnikami ryzyka miażdżycy. U chorych na cukrzycę dieta z niskim współczynnikiem glikemii poprawia glikemię i profil lipidowy. Jednak szersze badania na ten temat u zdrowych osób nie były przeprowadzone. Bouche C. i wsp. badali wpływ diety o niskim współczynniku glikemii na całkowitą ilość tłuszczu oraz profil lipidowy u umiarkowanie otyłych mężczyzn bez cukrzycy. Autorzy objęli badaniami 11 mężczyzn z BMI średnio 28 ± 1 kg/m2. Przez 5 tygodni stosowano u badanych dietę o niskim współczynniku glikemii. Spowodowało to obniżenie stę- 256 żenia triglicerydów we krwi oraz zmniejszenie całkowitej masy tłuszczu w organizmie. Zmniejszeniu ilości tłuszczu w ustroju towarzyszyło obniżenie stężenia mRNA dla lipazy, lipazy lipoproteiny oraz hormonozależnej lipazy. Autorzy dochodzą do wniosku, że stosowanie takiej diety u osób zdrowych z umiarkowaną otyłością może odgrywać rolę w zapobieganiu rozwojowi zespołu metabolicznego i powikłań sercowo-naczyniowych. Pięciotygodniowa dieta z niskim współczynnikiem glikemii nie doprowadza do zmniejszenia wydzielania insuliny i poprawy wrażliwości na insulinę. Nie stwierdzono więc poprawy insulinowrażliwości. Zmiana diety nie doprowadziła również do zmiany masy ciała. W komentarzu należy podkreślić, że zmiana diety o wysokim współczynniku glikemii na dietę o niskim współczynniku glikemii wiąże się z obniżeniem stężenia glukozy i mniejszym szczytowym wyrzutem insuliny. Ma również związek ze zmniejszeniem stężenia lipidów we krwi oraz ze zmniejszeniem zawartości tłuszczu w organizmie. Dieta ta prowadzi do wzrostu beztłuszczowej masy ciała. Wynika z tego, że dieta o niskim współczynniku glikemicznym może mieć istotne znaczenie w prewencji otyłości i cukrzycy oraz powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego u osób umiarkowanie otyłych. Jest to istotne z praktycznego punktu widzenia. Autorzy analizowali rozwój powikłań nerkowych u chorych na cukrzycę typu 2, u których przeprowadzono badania biopsyjne nerki. Warunkiem włączenia chorych do grupy badanej były: — białkomocz ≥ 1,0 g/dobę; — brak retinopatii; — pojawienie się białkomoczu w pierwszych 5 latach trwania cukrzycy; — niewyjaśnione pojawienia się białkomoczu. Do badania włączono 68 chorych na cukrzycę typu 2 w latach 1985–1999. Na podstawie badania biopsyjnego nerek chorych podzielono na 3 grupy: — grupa I (24 chorych) –– występujące zmiany w nerkach o charakterze cukrzycowego stwardnienia nerek; — grupa II (13 chorych) –– na zmiany w nerkach o charakterze cukrzycowego stwardnienia nerek nałożyły się zmiany o charakterze niecukrzycowej nefropatii; — grupa III (31 chorych) –– w nerkach występowały zmiany o charakterze niecukrzycowej nefropatii, bez zmian cukrzycowych. Chorych obserwowano przez 74 miesiące od momentu biopsji nerki. Autorzy wykazali, że czynnikami ryzyka rozwoju krańcowej niewydolności nerek w analizie jednoskładnikowej były: www.ddk.viamedica.pl DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE — wyjściowy białkomocz > 2,0 g/dobę; — wyjściowe stężenie kreatyniny > 120 mmol/l; — obecność retinopatii; — obecność w materiale biopsyjnym zmian o charakterze cukrzycowego stwardnienia nerek. Przeprowadzając analizę wieloczynnikową, wykazano tylko retinopatię jako niezależny czynnik ryzyka rozwoju krańcowej niewydolności nerek. W badaniach stwierdzono ponad wszelką wątpliwość, że występowanie krwinkomoczu lub białkomoczu u chorych na cukrzycę typu 2 bez retinopatii sugeruje niecukrzycową chorobę nerek. U chorych na cukrzycę typu 2 niecukrzycowa nefropatia występuje u 12–45% badanych. Badania biopsyjne nerek wykonuje się u tych chorych rzadko. Dotyczy ona tylko niewielkiego odsetka badanych. Z kolei należy stwierdzić, że niecukrzycowa nefropatia u chorych na cukrzycę nie jest schorzeniem rzadkim. Mechanizm sprzyjający rozwojowi niecukrzycowej nefropatii u chorych na cukrzycę nie jest w pełni poznany. Również cukrzycowe stwardnienie nerek sprzyja rozwojowi nefropatii. Wynika to z faktu wysokiej ekspozycji na antygeny, co wywołuje mechanizm inicjujący niecukrzycową chorobę. U chorych z cukrzycowym stwardnieniem nerek rokowanie jest znamiennie gorsze niż u chorych na cukrzycę bez cukrzycowego stwardnienia nerek (z kłębuszkowym zapaleniem nerek lub bez niego). Z praktycznego punktu widzenia bardzo ważne są następujące uwagi: 1. Obecność białkomoczu u chorych na cukrzycę typu 2 bez retinopatii oraz u chorych z krótkotrwającą cukrzycą typu 2 przemawia za możliwym niecukrzycowym uszkodzeniem nerek. 2. U takich chorych należy w postępowaniu diagnostycznym rozważyć ewentualne przeprowadzenie biopsji nerki w celu określenia rodzaju zmian oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia immunosupresyjnego. 3. Chociaż u chorych na cukrzycę typu 2 retinopatia często współistnieje z nefropatią, to jednak brak współwystępowania tych powikłań również nie jest rzadkością. Można na tej podstawie sugerować, że oba schorzenia dziedziczą się w sposób genetycznie niezależny (40,5% chorych z cukrzycowym stwardnieniem nerek nie ma retinopatii, zaś 13,6% chorych na cukrzycę typu 2 z retinopatią nie ma nefropatii). 4. U chorych z cukrzycowym stwardnieniem nerek leczonych blokerami enzymu konwertującego ryzyko rozwoju krańcowej niewydolności nerek jest mniejsze. Również stosowanie u osób z cukrzycą typu 2 i cukrzycowym stwardnieniem nerek blokerów receptora 1 dla angiotensyny II zmniejsza ryzyko rozwoju krańcowej niewydolności nerek. Zachary T. Bloomgarden. Epidemiologia powikłań cukrzycy. Diabetes Care 2002; 25: 924–932. W numerze majowym 2002 roku Diabetes Care Zachary T. Bloomgarden podsumowuje informacje dotyczące postępu wiedzy na temat epidemiologii powikłań cukrzycy. Ponieważ późne powikłania cukrzycy są obecnie główną przyczyną pogorszenia się jakości i skrócenia życia chorych na cukrzycę, dlatego chciałbym przedstawić streszczenie tego obszernego podsumowania. W czasie 61 Zjazdu ADA w Filadelfii zaprezentowano dane WHO dotyczące epidemiologii późnych powikłań. Śmiertelność u chorych rośnie w zależności: od palenia tytoniu, wysokości ciśnienia tętniczego oraz od stężenia cholesterolu. Dodatkowymi czynnikami ryzyka są: białkomocz, stężenie triglicerydów oraz stężenie glukozy we krwi na czczo. U chorych (zarówno kobiet, jak i mężczyzn) wykazano wzrost stężenia wapnia w naczyniach wieńcowych, który korelował z czasem trwania cukrzycy, ze skurczowym ciśnieniem tętniczym, z BMI oraz ze stosunkiem cholesterol/cholesterol frakcji HDL. U chorych na cukrzycę ryzyko zwapnienia tętnic wieńcowych było 2,5–5,0 razy większe niż u chorych bez cukrzycy. W badaniu EURODIAB (badanie to obejmuje również ośrodki w Polsce) wykazano, że ryzyko rozwoju późnych powikłań zależy od glikemii (nie podano jednak progu glikemii, powyżej którego ryzyko powikłań szybko rośnie). Badanie obejmowało chorych na cukrzycę typu 1. Określono w nim ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca na 10–12/1000 osobolat. Ryzyko to zależy od wieku, albuminurii oraz dodatkowo od współczynnika talia/biodra u mężczyzn i skurczowego ciśnienia tętniczego u kobiet. Ryzyko rozwoju mikroalbuminurii wynosiło 12,6%, zaś makroalbuminurii 1,7%. Czynniki wpływające na wzrost albuminurii to stężenie HbA1c, wyjściowa albuminuria, stężenie triglicerydów i BMI. Ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca wynosiło 7% u chorych z normoalbuminurią, 12% u chorych z mikroalbuminurią i 22% u chorych z makroalbuminurią. Ryzyko rozwoju retinopatii podczas 7,5-letniej obserwacji wynosiło 56% i zależało od: czasu trwania cukrzycy, stężenia HbA1c, albuminurii, stężenia triglicerydów, współczynnika talia/biodro, stężenia fibrynogenu, stężenia czynnika von Willebranda i stężenia GGTP g-glutamylotranspeptydaza). Ryzyko rozwoju neuropatii w czasie 7,5 lat obserwacji wynosiło 24,6%. Zależało od: wieku, czasu trwania cukrzycy, stężenia HbA1c, stężenia triglicerydów oraz BMI. W badaniach DCCT (chorzy na cukrzycę typu 1) ponad wszelką wątpliwość wykazano, że poprawa wyrównania glikemii (obniżenie stężenia HbA1c o 2% w bada- www.ddk.viamedica.pl 257 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 niu DCCT oraz o 0,9% w badaniu UKPDS) łączy się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju późnych powikłań (głównie o charakterze mikroangiopatii). Należy jednak dodać, że dobre wyrównanie ciśnienia tętniczego oraz zaburzeń gospodarki lipidowej jest również ważne w zapobieganiu rozwojowi późnych powikłań cukrzycy. W badaniach EDIC (Endocrinology of Diabetes International Complication) wykazano, że u chorych objętych badaniami DCCT pogorszenie wyrównania glikemii przejawiające się zwiększeniem wartości HbA1c z 7 do 8% wiązało się ze wzrostem ryzyka rozwoju retinopatii z 2 do 8% po 2 latach oraz z 6 do 18% po 4 latach. Podobnie nefropatii z 5 do 11% oraz z 8 do 31%. Intensywnie badanym zagadnieniem jest kinaza proteinowa C. Coraz więcej uwagi poświęca się nie tylko postępowaniu mającemu na celu obniżenie glikemii, ale również zapobieganiu trwałym efektom hiperglikemii poprzez hamowanie reduktazy aldozy, hamowanie tworzenia AGE oraz zmniejszenie stresu oksydacyjnego. Hiperglikemia prowadzi do tworzenia diacyglicerolu. Diacyglicerol aktywuje kinazę proteinową C, która prowadzi do uszkodzenia siatkówki, nerek, serca oraz nerwów (poprzez zwiększanie syntezy białek matriks, aktywację leukocytów, aktywację komórek śródbłonka i skurcz mięśni gładkich). Kinaza proteinowa C należy do rodziny 12 zależnych od fosfolipidów serynowo-treoninowych kinaz. Wyróżnia się trzy izotypy kinaz proteinowych C: typ 1 –– zależny od DAG (diacyloglicerolu), typ 2 –– niewymagający do aktywacji wapnia oraz typ 3 –– nietypowy. Wykazano ścisłą korelację pomiędzy aktywnością PKC (protein kinase C) a stężeniem HbA1c, a także zależność pomiędzy aktywnością monocytarnej PKC a ciężkością retinopatii lub nefropatii. Stwierdzono, że PKC-b i PKC-a zwiększają syntezę TGF-b. Wykazano, że bloker PKC-b I i PKC-b II LY333531 zapobiega włóknieniu serca u myszy oraz powikłaniom nerkowym i ocznym. Rozpoczęto obserwacje u ludzi z zastosowaniem tego leku. Aktywacja PKC odgrywa kluczową rolę w zastoinowej niewydolności krążenia. Wykazano, że blokery ACE poprawiają czynność lewej komory i kardiomiocytów poprzez zmniejszenie aktywności PKC. Aktywacja PKC prowadzi do odkładania depozytów kolagenu IV w śródmiąższu nerki i w konsekwencji przyczynia się do zwężenia naczyń kłębuszka. Jednocześnie duże stężenie glukozy w mezangium powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego oraz zwiększenie odkładania depozytów białek w mezangium. Ekspresja PKC-b wzrosła w komórkach mezangium. W modelach zwierzęcych wykazano, że zahamowanie aktywności PKC-b zapobiegało rozwojowi mikroalbuminurii. Myślę, że za niewiele lat takie leczenie zmniejszające aktywność PKC pomoże w zapobieganiu rozwojowi nefropatii. 258 Zethelius B. i wsp. Proinsulina, a nie insulina jest niezależnym wskaźnikiem prognostycznym choroby wieńcowej. Circulation 2002; 105: 2153–2158. Zethelius B. i wsp. wykazali, że to proinsulina, a nie insulina jest niezależnym wskaźnikiem prognostycznym choroby wieńcowej. Swoje badanie autorzy przeprowadzili wśród mieszkańców Uppsali (Szwecja). Za pomocą specyficznych testów określono stężenie insuliny i proinsuliny. Stężenie proinsuliny ulega mniejszym wahaniom niż stężenie insuliny, zaś oznaczanie jest bardziej powtarzalne. Zwiększone ryzyko rozwoju choroby wieńcowej serca wydaje się ograniczone tylko do 30% populacji z najwyższymi stężeniami proinsuliny. W jaki sposób proinsulina może prowadzić do progresji choroby niedokrwiennej serca? Przyczyna nie jest do końca poznana. Osoczowe stężenie proinsuliny jest ściśle skorelowane z nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią i z zaburzeniami tolerancji glukozy. Równocześnie wykazano, że proinsulina zwiększa aktywność PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1). PAI-1 jest głównym blokerem fibrynolizy, a także głównym czynnikiem progresji miażdżycy. W tej chwili nie wiadomo, jak bezpośrednio zapobiegać wysokiemu stężeniu proinsuliny. Struthers A.D. i wsp. Niewydolność serca w cukrzycy –– niedoceniany problem. Lancet 2002; 359: 1430–1432. U chorych na cukrzycę obserwuje się większą masę lewej komory, zaś niewydolność serca występuje 2–4 razy częściej niż w populacji ogólnej. U tych osób wykazano również częstsze występowanie dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej serca. Wszyscy poszukują nieinwazyjnych badań przesiewowych dla chorych na cukrzycę, niezbędnych w diagnostyce dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej serca. Autorzy pracy wykonali oznaczenia stężenia BNP (czynnik natriuretyczny typu B). Wykazali, że stężenie BNP było wyższe u chorych z dysfunkcją skurczową i/lub rozkurczową lewej komory. Wydaje się, że oznaczanie stężenia BNP będzie miało znaczenie diagnostyczne u chorych z dysfunkcją skurczową i/lub rozkurczową lewej komory. Wymaga to jednak przeprowadzenia badań u chorych na cukrzycę. Monsod T.P. i wsp. Urządzenia do ciągłego pomiaru glukozy –– czy są wiarygodne? Diabetes Care 2002; 25: 889–893. Systemy ciągłego monitorowania glikemii z elektrodą w tkance podskórnej weszły do użytku klinicznego. Dzięki nim wykrywa się epizody hipoglikemii nocnej oraz zwyżki glikemii po posiłkach. Celem pracy jest określe- www.ddk.viamedica.pl DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE nie przydatności tego urządzenia do pomiaru stężenia glukozy w stanach normoglikemii, hipoglikemii i hiperglikemii. Badaniu poddano 11 ochotników. Autorzy podkreślają, że elektroda podskórna odzwierciedla dynamikę zmian stężeń glukozy dość precyzyjnie. Kalibracja urządzenia w szerokim zakresie stężeń glukozy i insuli- ny poprawia precyzyjność pomiaru. Uważam, że już w niedługim czasie urządzenia te będą bardziej dostępne na rynku. Przyczyni się to między innymi do lepszego poznania znaczenia hiperglikemii poposiłkowej w patogenezie powikłań cukrzycy oraz do lepszego wyrównania cukrzycy. www.ddk.viamedica.pl 259 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 260 www.ddk.viamedica.pl
