Oświadczenie o przerwaniu stażu

………………………….…………..…
(imię i nazwisko)
Dębica, dnia ……………………
…………………………….……………
(adres zamieszkania)
………………….………………………
(nr FK)
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że od dnia ……..…………. (**) przerwałem(-am) odbywanie stażu z powodu
podjęcia zatrudnienia / innej pracy zarobkowej / działalności gospodarczej (**).
Zobowiązuję się
do
doręczenia
zawartej
umowy o pracę / umowy zlecenia / umowy
o dzieło (**) w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy, tj. do dnia ………………………………..
Jednocześnie potwierdzam, że zostałem(-am) pouczony(-a), iż w przypadku niezgłoszenia się
w powyższym terminie i nieudokumentowania faktu podjęcia pracy, zostanę pozbawiony(-a) statusu
bezrobotnego z powodu przerwania stażu z własnej winy.
2.
Oświadczam,
że
od
………………………………….(**)
dnia
przerwałem(-am)
staż
z powodu …………………….………………………….………………………………..…………….………
Zostałem
poinformowany(-a),
że
w
przypadku
nieukończenia
stażu
będę
pozbawiony(-a) statusu osoby bezrobotnej oraz będę zobowiązany(-a) do zwrotu kosztów stażu
poniesionych przez Urząd (koszty przejazdu), z wyjątkiem sytuacji, gdy powodem nieukończenia stażu
było podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.
………………………………….………
(data, pieczęć i podpis organizatora)
(**) niepotrzebne skreślić
……………….…………………….………
(podpis składającego oświadczenie)