umowa o przedłużenie bankowania komórek

UMOWA O PRZEDŁUŻENIE BANKOWANIA KOMÓREK
MACIERZYSTYCH
Bankowanie komórek macierzystych z tkanki tłuszczowej lub pępowinowej może
pozwolic na uzyskanie dodatkowych dawek terapeutycznych dla Państwa
zwierzęcia w przyszłości, nawet na całe życie zwierzęcia. Przeniesienie komórek
macierzystych z laboratorium do banku komórek i ich bankowanie wiąże się z
dodatkową opłatą. Opłata ta związana jest z hodowlą i przetwarzaniem komórek.
Koszt tej procedury jest szacowany indywidualnie.
Obecne możliwości terapii bankowanymi komórkami macierzystymi to leczenie
zapalenia stawów, urazów tkanek miękkich w tym ścięgien i więzadeł.
Przyszłe zastosowania bankowanych komórek macierzystych mogą obejmować
m.in. leczenie nerek, wątroby, serca oraz chorób układu odpornościowego.
Proszę wybrać opcję:
Tak - chcę zbankować komórki macierzyste mojego zwierzęcia na 1
rok za 250 zł
Tak - chcę zbankować komórki macierzyste mojego zwierzęcia na 3
lata za 650 zł
Tak - chcę zbankować komórki macierzyste mojego zwierzęcia na 5 lat
za 900 zł
Nie - nie chcę bankować komórek macierzystych dla mojego
zwierzęcia. Zgadzam się je oddać, a tym samym rezygnuje z wszelkich
praw, wiążących się z przechowywaniem pozostałych komórek mojego
zwierzęcia. Wyrażam zgodę na korzystanie przez Vetregen pozostałych
przechowywanych komórek macierzystych mojego zwierzęcia do treningu i
dalszego rozwoju tej technologii przez Vetregen.
Nie - nie chcę bankować komórek macierzystych dla mojego
zwierzęcia. Proszę o usunięcie wszystkich komórek z laboratorium lub
banku Vetregen.
Vetregen,
Al. Piłsudskiego 35 E, 05-077 Warszawa, e-mail: [email protected]
INFORMACJE KONTAKTOWE (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DO UAKTUALNIENIA
INFORMACJI)
Numer umowy pobrania komórek:
Nazwa zwierzęcia: *
Gatunek:
Właściciel: Imię: *
Właściciel: Nazwisko: *
Adres właściciela: *
Miasto: *
Kraj: *
Kod pocztowy: *
Telefon: *
Telefon komórkowy:
E-mail: *
Data: *
Podpis właściciela: *
Faktura zostanie wysłana do Państwa drogą elektroniczną po otrzymaniu przez
Vetregen potwierdzenia lub dowodu dokonania wpłaty.
Vetregen,
Al. Piłsudskiego 35 E, 05-077 Warszawa, e-mail: [email protected]