docwniosek o zawarcie umowy o prowadzenie
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o zawarcie umowy o prowadzenie
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa tel. 22 329 30 00, fax 22 329 30 10 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O PROWADZENIE INDYWIDUALNEGO KONTA ZABEZPIECZENIA EMERYTALNEGO (IKZE) I. Dane osobowe Oszczędzającego: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż zamieszkania) Telefon Adres e-mail Seria i nr dowodu osobistego / Seria i nr paszportu PESEL Data urodzenia NIP Obywatelstwo II. Wniosek Oszczędzającego Wnioskuję o prowadzenie przez Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA na moją rzecz Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego (IKZE) w ramach umowy ubezpieczenia na życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym zgodnie z Ogólnymi Warunkami Umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego (Warunki), Regulaminem Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych (Regulamin UFK) oraz Tabelą Opłat i Limitów (Tabela). Oświadczam, że treść wskazanych powyżej dokumentów jest mi znana oraz że wyrażam zgodę na wszystkie zawarte w nich postanowienia. Jednocześnie oświadczam, iż mój maksymalny roczny limit wpłat na Rachunek IKZE w roku zawarcia umowy wynosi: ¹ oraz zobowiązuję się do poinformowania Pramerica Życie TUiR SA w przypadku zmiany wysokości ww. limitu w kolejnych latach kalendarzowych. ¹ Zgodnie z art. 13a ustawy z dnia 20.04.2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego (Dz.U. 04 Nr 116, poz.1205 z późn. zm.) wpłaty dokonywane na Rachunek IKZE w danym roku kalendarzowym nie mogą przekroczyć kwoty odpowiadającej równowartości 4% podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie emerytalne ustalonej dla Oszczędzającego za rok poprzedni, nie więcej jednak niż 4% kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe ogłoszonej na podstawie art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13.10. 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 Nr 205, poz. 1585 z późn. zm.) na rok poprzedni. III. Informacja o posiadanym przez Oszczędzającego indywidualnym ubezpieczeniu na życie Mając na uwadze, iż zawarcie i obowiązywanie umowy o prowadzenie IKZE jest uzależnione od zawarcia i obowiązywania umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie, niniejszym oświadczam, że: a) Posiadam w Pramerica Życie TUiR SA indywidualne ubezpieczenie na życie Numer polisy b) Złożyłam/em wniosek w Pramerica Życie TUiR SA o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Numer wniosku IV. W przypadku dokonania w danym roku kalendarzowym Wpłaty przekraczającej ustalony przez Pramerica Życie TUiR SA maksymalny roczny limit Wpłat proszę o przekazanie nadwyżki na poniższy rachunek bankowy: W przypadku zmiany ww. rachunku bankowego zobowiązuję się poinformować o tym Pramerica Życie TUiR SA. Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575 Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa tel. 22 329 30 00, fax 22 329 30 10 V. Uposażeni W przypadku mojej śmierci osoby wymienione poniżej wskazuję jako uprawnione do otrzymania środków zgromadzonych na Rachunku IKZE oraz Rachunku Nadpłaty. a) Imię i nazwisko PESEL b) Imię i nazwisko w części %² w części %² w części %² PESEL c) Imię i nazwisko PESEL ² Suma określonych udziałów procentowych nie może przekraczać 100%. VI. Informacje o posiadaniu przez Oszczędzającego Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego w innej instytucji finansowej POUCZENIE: Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w zakresie informacji wskazanych w poniższym oświadczeniu jest zagrożone odpowiedzialnością karną przewidzianą w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz.U. z 1997, nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Mając na uwadze powyższe pouczenie, niniejszym oświadczam, że: a) Nie gromadzę środków na IKZE w innej Instytucji finansowej b) Gromadzę środki na IKZE prowadzonym przez: oraz zobowiązuję się do dokonania wypłaty transferowej (przeniesienia do Pramerica Życie TUiR SA środków zgromadzonych na IKZE w ww. instytucji finansowej) na Rachunek IKZE otwarty na podstawie niniejszej umowy o prowadzenie IKZE. VII. Oświadczenia Oszczędzającego Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych i zgadzam się na jego postanowienia. Rozumiem i akceptuję, że wpłacane Wpłaty są inwestowane w jednostki uczestnictwa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych, z czym wiąże się ryzyko inwestycyjne opisane lub wynikające z powyższego dokumentu. VIII. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Oszczędzającego Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA z siedzibą w Warszawie al. Jana Pawła II 23, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.), moich danych osobowych w celach związanych z prowadzeniem działalności ubezpieczeniowej, w tym z zawarciem umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego. Oświadczam, iż zostałem/-am poinformowany/-a, że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa, o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. IX. Postanowienia końcowe Niniejszy wniosek wypełniony i podpisany przez Oszczędzającego oraz Pramerica Życie TUiR SA wraz Warunkami, Regulaminem UFK oraz Tabelą stanowią treść umowy o prowadzenie IKZE w ramach indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, iż umowa o prowadzenie IKZE zostanie zawarta z dniem złożenia podpisu na niniejszym wniosku przez Pramerica Życie TUiR SA, o czym Oszczędzający zostanie poinformowany osobnym pismem. Wniosek o zawarcie umowy IKZE, Ogólne Warunki Umowy o prowadzenie IKZE (Warunki), Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych (Regulamin UFK) oraz Tabela Opłat i Limitów (Tabela) dostępne są na stronie www.pramerica.pl. Data złożenia wniosku i podpis Oszczędzającego Data zawarcia umowy o prowadzenie IKZE Pramerica Życie TUiR SA Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575 Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa tel. 22 329 30 00, fax 22 329 30 10 FORMULARZ ALOKACJI WPŁATY DOKONANEJ W ZWIĄZKU Z UMOWĄ O PROWADZENIE IKZE Imię i nazwisko Oszczędzającego I. Wyjaśnienie dotyczące ryzyka związanego z wyborem Funduszy Przed podjęciem decyzji o alokacji Wpłaty prosimy o zapoznanie się z poniższymi informacjami Poniższe wyjaśnienie służy ocenie, które spośród Funduszy w największym stopniu odpowiadają Państwa oczekiwaniom. Prosimy o zaznaczenie akceptowanego przez Państwa poziomu ryzyka. Niski poziom ryzyka Umiarkowany poziom Wysoki poziom ryzyka Preferuję potencjalnie niższe zyski kapitałowe Jestem skłonny zaakceptować pewien poziom W celu znacznego zwiększenia możliwości w zamian za zmniejszenie ryzyka utraty kapitału ryzyka kapitałowego i wahań wartości jednostek wzrostu wartości Funduszu akceptuję wysokie ryzyko oraz dużych wahań wartości posiadanych środków. w zamian za potencjalnie wyższe zyski. inwestycyjne i możliwość dużych wahań wartości jednostki. Każdy z Funduszy, w zależności od celów oraz sposobu obracania Wpłatami, charakteryzuje się innym profilem ryzyka. Ważne jest, by Oszczędzający dokonał alokacji w te Fundusze, które odpowiadają jego profilowi akceptacji ryzyka. Fundusze Obligacji Niski poziom ryzyka Ochrona kapitału Fundusze Stabilnego Wzrostu Umiarkowany poziom ryzyka Umiarkowany Fundusze Akcji Wysoki poziom ryzyka Wzrost Inwestuje przede wszystkim w obligacje, bony skarbowe oraz depozyty i na podstawie przewidywanych trendów zmian stóp procentowych dąży do zapewnienia przychodów z lokat i oprocentowania. W zrównoważonym stopniu inwestuje w papiery Inwestuje głównie w akcje firm krajowych. Dąży udziałowe (akcje) i dłużne (obligacje), dążąc do wypracowania zysku w perspektywie do stałego wzrostu majątku i zapewnienia zysków średnio- i długoterminowej wynikającego ze wzrostu w perspektywie średnio- i długo- terminowej cen aktywów poprzez odpowiedni dobór papierów wartościowych. Główne ryzyka: ryzyko zmiany stóp procentowych. Główne ryzyka: ryzyko zmiany cen akcji, ryzyko zmiany stóp procentowych. Główne ryzyka: ryzyko zmian cen akcji. Ten typ Funduszu najbardziej odpowiada osobom, które nie chcą dopuszczać do wahań kwoty gromadzonej w Funduszu, nawet gdyby oznaczało to ograniczenie możliwości dużego przyrostu kapitału. Ten typ Funduszu najbardziej odpowiada osobom, które w celu zwiększenia możliwości wzrostu wartości gromadzonego Funduszu przyjmują za oczywisty pewien stopień ryzyka w zakresie wahań kwoty gromadzonego Funduszu i prawdopodobieństwo zmniejszenia jego wartości. Ten typ Funduszu najbardziej odpowiada osobom, które w celu znacznego zwiększenia możliwości wzrostu gromadzonego Funduszu w znacznym stopniu przyjmują ryzyko dużych wahań kwoty gromadzonego Funduszu i prawdopodobieństwo zmniejszenia jego wartości. Nierekomendowany w przypadku akceptacji wysokiego ryzyka i oczekiwania długoterminowego wzrostu. Nierekomendowany w przypadku braku akceptacji wysokiego ryzyka i oczekiwania ochrony kapitału. Szczegółowy opis Funduszy oraz związanych z nimi strategii inwestycyjnych znajduje się w Regulaminie UFK stanowiącym załącznik do umowy o prowadzenie IKZE. Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575 Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa tel. 22 329 30 00, fax 22 329 30 10 II. Informacja o alokacji wpłat Proszę o lokowanie, z zastrzeżeniem pkt IV wniosku o zawarcie umowy o prowadzenie IKZE, Wpłat na rachunkach poniższych Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych Pramerica Życie TUiR SA, w celu nabycia jednostek tych Funduszy, w następującej alokacji:¹ % UFK Pramerica – Pioneer Akcji Polskich % UFK Pramerica – Arka BZ WBK Akcji % UFK Pramerica – Pioneer Stabilnego Wzrostu % UFK Pramerica – Arka BZ WBK Stabilnego Wzrostu % UFK Pramerica – Pioneer Obligacji Plus % UFK Pramerica – Arka BZ WBK Obligacji % UFK Pramerica – PKO Akcji % UFK Pramerica – Legg Mason Akcji % UFK Pramerica – PKO Stabilnego Wzrostu % UFK Pramerica – Legg Mason Senior % UFK Pramerica – PKO Obligacji % UFK Pramerica – Legg Mason Obligacji ¹ Oszczędzający może wybrać maksymalnie pięć Funduszy, ze wskazaniem procentowego udziału w każdym Funduszu, przy czym udział w wybranym Funduszu nie może być mniejszy niż 10% i powinien być zaokrąglony do 1%. Suma udziałów we wszystkich wybranych Funduszach musi być równa 100%. Oświadczam niniejszym, że otrzymałem/-am i zapoznałem/-am się z informacjami dotyczącymi potencjalnego ryzyka finansowego i w pełni je akceptuję. Data Podpis Oszczędzającego Dodatkowe oświadczenie dla Oszczędzających, którzy: a) przy niskim profilu ryzyka i oczekiwaniu ochrony kapitału lokują ponad 10% Wpłaty w Funduszach Akcji, ponad 50% Wpłaty w połączeniu Funduszy Stabilnego Wzrostu i Funduszy Akcji, lub ponad 50% Wpłaty w Funduszach Stabilnego Wzrostu, b) p rzy wysokim profilu ryzyka i oczekiwaniu dynamicznego wzrostu lokują ponad 10% Wpłaty w Funduszach Obligacji, ponad 50% Wpłaty w połączeniu Funduszy Stabilnego Wzrostu i Funduszy Obligacji lub ponad 50% Wpłaty w Funduszach Stabilnego Wzrostu. Oświadczam niniejszym, że jestem świadomy, że moja decyzja o alokacji środków w wybrane przeze mnie Fundusze nie odpowiada mojemu profilowi ryzyka i nie jest rekomendowana przez Pramerica Życie TUiR SA. Akceptuję podwyższone ryzyko niemożności realizacji moich celów inwestycyjnych. Podpis Oszczędzającego Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575 Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony M-002-W/IKZE/I Data
