Małoinwazyjny dostęp przedni w endoprotezoplastyce

Małoinwazyjny dostęp przedni w endoprotezoplastyce

Małoinwazyjny dostęp przedni w
endoprotezoplastyce krótkotrzpieniowej
Konrad Kopeć, Damian Kusz, Piotr Wojciechowski,
Adam Pierzchała Maciej Mierzewiński
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. med. Damian Kusz
Statystyka
• Średnia spodziewana długość życia osoby
65 – letniej w Wielkiej Brytanii to 22 lata
(Polska - brak danych) i rośnie po
endoprotezoplastyce stawu biodrowego.
• To tzw. efektowi „zdrowego biodra”- mniej
powikłań ogólnointernistycznych.
• Według danych Amerykańskiej Akademii
Chirurgów Ortopedów z 2006 r. liczba
endoprotezoplastyk stawu biodrowego do
2030 wzrośnie o 175 % a stawu kolanowego
o 670 %.
Statystyka
• Systematycznie rośnie wiek chorych
poddawanych endoprotezoplastyce.
• Rośnie ilość pacjentów młodszych
<65 r.ż. i starszych > 80 r.ż.
• Rośnie ilość pacjentów, których do
niedawna nie kwalifikowaliśmy do
endoprotezoplastyki.
Oczekiwania pacjentów rosną
• Wśród młodszych chorych < 65 r. ż.
• U chorych z mniej zaawansowaną
chorobą zwyrodnieniową.
• Wraz z poziomem wykształcenia.
• Wraz z poziomem aktywności
zawodowej.
• Wraz z poziomem aktywności
rekreacyjno – sportowej.
• U kobiet – względy estetyczne.
• W związku z szerokim marketingiem
bezpośrednio skierowanym do pacjenta
i dostępem do internetu.
Oczekiwania pacjentów maleją
• U starszych chorych > 70 r.ż. z
wieloletnią zaawansowaną
koksartrozą – wystarczające życie
bez bólu.
• U chorych nie wykazujących
aktywności sportowo – rekreacyjnej.
• U chorych poruszających się przy
pomocy kul.
• U chorych z RZS.
• U chorych mniej wykształconych.
Pacjent lat 90 - tych
• Starszy często > 65 r.ż.
• Z mniejszymi oczekiwaniami.
• Mniej wyedukowany.
• Z zaufaniem do lekarza.
Pacjent 2010 r.
• Młodszy często < 65 r.ż.
• Z dużymi oczekiwaniami.
• Często sugerujący rodzaj
rozwiązania operacyjnego.
• Wyedukowany – internet.
• Z większym zaufaniem do
przekazów medialnych niż do
lekarza.
Realizacja oczekiwań
• Dobór idealnej endoprotezy.
– poierzchniowa
– Głowy kości udowej
(Mid Head Resection)
– Trzpień przynasadowy
– Trzpień standardowy
• Dobór wielkości głowy.
• Dobór odpowiedniej
artykulacji.
• Planowanie przedoperacyjne.
Realizacja oczekiwań
• Dobór idealnego dostępu
operacyjnego:
– Najlepiej opanowany
– LIS – less invasive surgery –
krótkie cięcie.
– MIS – minimal invasive
surgery – dostęp przedni.
• Wczesna rehabilitacja.
Dlaczego dostęp przedni
• Ograniczenie cięcia skórnego do
10 cm – Less invasive surgery. Dostęp
tylno – boczny, dostęp przednio –
boczny, dostęp boczny powoduje
tunelowe pole widzenia, nie dając
obiektywnych korzyści funkcjonalnych.
• Jedyny bezpieczny dostęp
małoinwazyjny – bezpośredni dostęp
przedni w przegrodzie między mięśniem
naprężaczem powięzi szerokiej i
pośladkowym średnim, a krawieckim i
głową prostą mięśnia czworogłowego
uda.
Przeciwskazania do MIS
• Zniekształcenia pourazowe końca
bliższego kości udowej.
• Osteotomie zmieniające kształt kości
udowej.
• Operacje zmieniające stosunki
anatomiczne w okolicy nasady bliższej
kości udowej i panewki stawu
biodrowego.
• Pozostawione zespolenia DHS, czy
wkręty szyjkowe.
Przeciwskazania do MIS
• Biodro protruzyjne.
• Biodro „sztywne” – mała ruchomość i
istotne przykurcze.
• Osteoporoza.
• Rozwinięta masa mięśniowa.
• Istotne skrócenie > 3 cm.
Korzyści MIS – dostęp przedni
• Mniejszy uraz operacyjny –
Odcięcie przyczepu mięśnia
osłabia jego siłę o 50% i zaburza
priopriorecepcję.
• Mniejsze dolegliwości bólowe.
• Krótsza rehabilitacja.
• Krótsza hospitalizacja.
• Walory kosmetyczne.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
14 15
9
MIS
Harding
4
3
1
Przed
6 tyg.
1
12 tyg.
2
24 tyg.
WOMAC Pain 20 – 0 pkt.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
MIS
Harding
Przed
5
10
doba doba
6
tyg.
12
tyg.
Korzyści MIS – dostęp przedni
• Badanie funkcji mięśni
pośladkowych oraz chodu z
użyciem EMG potwierdza brak
uszkodzenia mięśni
posladkowych z zachowaniem
ich funkcji.
Kiedy zacząć stosować MIS
• Praktycy wykonują ponad 90 % pierwotnych
endoprotezoplastyk sposobem MIS.
• Konieczne posiadanie odpowiednich podważek
i uchwytów frezowych oraz raszpli z tzw.
„offsetem”.
• Wydłużona krzywa uczenia.
• Wykonując poniżej 50 endoprotezoplastyk
rocznie należy liczyć się z większym ryzykiem
powikłań.
• Konieczność szkoleń.
• Dostępne materiały edukacyjne nie pokazują
Tips end Tricks.
MIS – pozycja pacjenta
• W zależności od preferencji operatora.
Popularyzacja w USA stołu
wyciągowego w ułożeniu na plecach.
• Na plecach – wgląd w pole operacyjne
wyłącznie dla operatora. Możliwość
porównania długości kończyn.
• Na boku – wgląd w pole operacyjne
całego zespołu, mniejsze
prawdopodobieństwo błędu. Przyśpiesza
naukę. Utrudniona ocena egalizacji
kończyn.
MIS – technika operacyjna
• Po rozdzieleniu mięśni podwiązanie naczyń
okalających udo bocznych – ryzyko
krwawienia.
• Docięcie szyjki in situ lub zwichnięcie przy
użyciu korkociągu.
• Łatwa wizualizacja panewki po uwolnieniu
tylnej torby stawu i użyciu podważki
założonej za tylną ścianę panewki.
•Trudna wizualizacja końca bliższego uda
bez przecięcia tylnej torebki stawu i
uwolnienia okolicy foramen piriformis.
Niezbędna podważka za okolicę krętarza
większego.
MIS - powikłania
• Uszkodzenie nerwu skórnego bocznego
uda – unerwiającego czuciowo przednioboczną powierzchnię uda unikamy przez
poprowadzenie cięcia skórnego
rozpoczynając około 2 palce od kolca
biodrowego przedniego górnego w kierunku
dystalnym i 2 palce w kierunku bocznym.
• Nerw udowy zabezpieczamy przesuwając
przyśrodkowo na podważce głowę prostą
mięśnia czworogłowego uda.
• Nerw pośladkowy górny chronimy nie
przedłużając cięcia powyżej kolca
biodrowego przedniego górnego.
MIS - powikłania
• Większe ryzyko nieprawidłowej
orientacji elementów endoprotezy.
• Większe ryzyko złamań
śródoperacyjnych szyjki kości
udowej czy krętarza większego –
możliwość stabilizacji kablem.
• Uszkodzenie naprężacza powięzi
szerokiej.
Dlaczego trzpień przynasadowy
• Proksymalne wypełnienie kości
udowej z zachowaniem łożyska
skompresowanej kości gąbczastej.
• Zbliżone do fizjologicznego
przenoszenie obciążeń przez
przynasadę kości udowej.
• Ograniczenie zjawiska stressschielding szczególnie nasilonego
w pierzwszych 12 m-cach po
implantacji.
• Zjawisko buttressing w dolnych
partiach przynasady.
Dlaczego trzpień przynasadowy
• Brak dolegliwości bólowych trzonu kości udowej.
• Część dalsza trzpienia nie ma wpływu na stabilizację wtórną
elementu udowego endoprotezy warunkowaną głównie pokryciem
hydroksyapatytowym.
• Łatwiejszy zabieg rewizyjny.
Trzpień przynasadowy - warunki
• Dobra jakość kości pozwalająca
uzyskać mocną stabilizację
pierwotną.
• Wstępna migracja endoprotezy
powyżej 1.5 mm w ciągu pierwszych
dwóch lat wiąże się z
niepowodzeniem z powodu
aseptycznego obluzowania.
• Ryzyko migracji endoprotezy
rośnie wraz ze złą jakością kości.
• Niedowymiarowanie – undersizing
przy dobrej jakości kości nie
zwiększa ryzyka migracji.
Trzpień przynasadowy - warunki
• Przewymiarowanie – oversizing
zwiększa ryzyko wydłużenia
kończyny, złamania szyjki i
krętarza większego oraz
powoduje przeniesienie obciążeń
na trzon kości udowej –
konieczne planowanie
przedoperacyjne.
• Zachowanie pierścienia szyjki
kości udowej ogranicza
mikroruchy i zwiększa stabilność
rotacyjną.
Trzpień przynasadowy
przeciwwskazania
• Osteopenia i Osteoporoza
• BMI > 30 i planowany rozmiar 1 lub
2 lub high offset trzpienia Proxima.
• Niskie docięcie szyjki kości udowej.
• Dużego stopnia deformacje nasady i
przynasady kości udowej.
Trzpień przynasadowy – technika
operacyjna
• Operacja technicznie bardziej
wymagająca – odpowiednie
doświadczenie zespołu w
implantacji trzpienia
standardowego.
• Istotne planowanie
przedoperacyjne.
• Docięcie szyjki kości udowej z
pozostawieniem pierścienia
szyjkowego.
• Gorszy wgląd w panewkę.
Trzpień przynasadowy – technika
operacyjna
• Ryzyko szpotawego ustawienia
trzpienia Proxima – ruch round the
corner.
• Ograniczone zaufanie do
przymiarów zewnątrzudowych, na
początku nauki kontrola
śródoperacyjna RTG.
• Ryzyko przebicia trzonu kości
udowej - trzpień Mayo, Metha,
Nanos.
• Ryzyko złamania szyjki kości
udowej.
Wnioski
• Pacjent ze wskazaniami do trzpienia przynasadowego = pacjent do
małoinwazyjnego dostępu przedniego.
• Połączenie obu rozwiązań daje bardzo dobre wyniki funkcjonalne.
• Trzpień przynasadowy jest przyjazny technice MIS z dostępu
przedniego.
• Nie zaczynać od zmiany dostępu na przedni MIS i jednocześnie
trzpienia na przynasadowy.
• Czy to my realizujemy oczekiwania, czy to firmy kształtują
świadomość i zmuszają pośrednio do realizacji wygórowanych
oczekiwań pacjenta?