tutaj - Szkoła Podstawowa nr 3 w Szamotułach

Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 3 im. Adama Mickiewicza
w Szamotułach
ul. Szczuczyńska 5
64-500 Szamotuły
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY PIERWSZEJ DZIECKA SPOZA OBWODU SZKOŁY
I. Dane osobowe dziecka i rodziców
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Drugie imię
Miejsce
urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
nr domu
nr mieszkania
Poczta
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
(proszę wypełnić w przypadku gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
nr domu
nr mieszkania
Poczta
DANE OSOBOWE MATKI /OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
nr domu
nr mieszkania
Poczta
1
MIEJSCE ZATRUDNIENIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Nazwa zakładu pracy
DOM:
TELEFONY KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
PRACA:
TEL. KOMÓRKOWY:
Adres e-mail:
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
nr domu
Kod pocztowy
nr mieszkania
Poczta
MIEJSCE ZATRUDNIENIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Nazwa zakładu pracy
DOM:
TELEFONY KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
PRACA:
TEL. KOMÓRKOWY:
Adres e-mail:
II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjecie dziecka do publicznych szkół podstawowych1
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjecie dziecka do więcej niż jednej publicznej
szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do
najmniej preferowanych2
1.
2.
3.
Pierwszy wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Drugi wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Trzeci wybór
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1
Zgodnie z art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół.
Zgodnie z art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że
wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
2
2
III. Informacja o spełnianiu kryteriów rekrutacji
L.p.
1.
2.
3.
4.
Kryterium
Kontynuacja nauki w klasie
pierwszej po okresie
rocznego przygotowania
przedszkolnego w tej szkole.
Rodzeństwo kandydata
uczęszcza już do tej szkoły.
Miejsce zamieszkania
jednego z rodziców w
obwodzie szkoły.
Miejsce pracy rodzica
w obwodzie szkoły.
Dokumenty potwierdzające
spełnianie kryteriów
Zgłoszenie
kryterium
do oceny
(PROSZĘ
WPISAĆ TAK
LUB NIE)
Liczba punktów
przyznanych przez
Komisję
(WYPEŁNIA
KOMISJA)
Oświadczenie rodziców.
Oświadczenie rodziców.
Oświadczenie rodzica.
Zaświadczenie z zakładu pracy.
5.
Praca zawodowa rodziców.
Zaświadczenie z zakładu pracy
lub inny dokument
potwierdzający zatrudnienie.
6.
W obwodzie szkoły
zamieszkują krewni dziecka
(babcia, dziadek),
wspierający rodziców
w zapewnieniu dziecku
należytej opieki.
Oświadczenie rodziców.
Do wniosku dołączam dokumenty3 potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie ……….
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie
ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor
szkoły podstawowej do której wniosek został złożony.
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem
faktycznym.4
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach
do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem
oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
............................................
miejscowość i data
...........................................
podpis matki
.........................................
podpis ojca
Zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014 r. Poz.7), statut określa wymagane dokumenty
potwierdzające spełnianie kryteriów.
3
Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
4
3