Zmiany guzowate w wątrobie - choroby infekcyjne

ginekolog.pl
Zmiany guzowate w wątrobie - choroby
infekcyjne
Ropnie wątroby
Przyczyną powstania ropni wątroby, zwłaszcza mnogich, jest najczęściej zakażenie
krwiopochodne, albo z obszaru spływu żyły wrotnej albo drogą tętnicy wątrobowej. Poza
tym, może dochodzić do ich powstania w wyniku wstępującego zakażenia dróg żółciowych
lub nadkażenia martwiczych z powodu innego powodu tkanek.
Objawy kliniczne mogą być bardzo różne. Od stanów gorączkowych i silnego bólu brzucha
do miernie nasilonego pobolewania i utraty masy ciała. Wyniki badań biochemicznych są
również niespecyficzne. Występowaniu ropni wątroby może towarzyszyć miernego stopnia
hiperbilirubinemia i wzrost poziomu aminotransferaz oraz hipoalbuminemia.
Wczesna diagnostyka i przezskórny drenaż pod kontrolą usg znacznie zmniejszają śmiertelność i
konieczność leczenia operacyjnego u chorych z ropniami wątroby. Ropnie o średnicy poniżej 5 cm,
nie wymagają drenażu i najczęściej z powodzeniem są leczone zachowawczo.
90% ropni wątroby może zostać wykryte za pomocą ultrasonografii i tomografii komputerowej.
Klasyfikujemy je według wielkości na mikroropnie, jeśli ich średnica jest mniejsza od 2 cm i
makroropnie, jeśli ich średnica jest większa. Mnogie mikroropnie mogą występować jako zmiany
rozproszone w całym narządzie lub lokalizować się w jednej z jego części jako gromada
mikroropni, które mogą ulegać zlewaniu się. Rozsiany charakter ropni zwykle spowodowany jest
krwiopochodną infekcją gronkowcową i zwykle dotyczy za równo wątroby jak i śledziony. Charakter
ropni gromadnych zwykle związany jest z infekcją bakteriami jelitowymi. Wydaje się, że zlewanie
się wielu mikroropni położonych gromadnie jest wczesną fazą powstawania dużego ropnia. W
badaniu USG mikroropnie będą widoczne jako nieznacznie hipoechogeniczne guzki lub obszary o
zniekształconej echostrukturze wątroby. W tomografii komputerowej z użyciem kontrastu, widoczne
są jako mnogie, niewielkie, dobrze odgraniczone obszary o zmniejszonym gromadzeniu kontrastu.
Często spotykane niewielkie wzmocnienie obwódki oraz obrzęk wokół zmiany, pomagają
różnicować ropień z torbielą wątroby.
"Wczesna diagnostyka i przezskórny drenaż pod kontrolą
usg znacznie zmniejszają śmiertelność i konieczność
leczenia operacyjnego u chorych z ropniami wątroby.
Ropnie o średnicy poniżej 5 cm, nie wymagają drenażu i
najczęściej z powodzeniem są leczone zachowawczo."
Duże ropnie wątroby mogą się różnie prezentować za równo w CT jak i w USG. W ultrasonografii
te zmiany mogą być tak hiper- jak i hipoechogeniczne z różną ilością odbić wewnętrznych. Gaz
wewnątrz ropnia powoduje dużą ilość wewnętrznych odbić i artefaktów. CT z użyciem kontrastu
pozwala na dość jednoznaczne rozpoznanie dużego ropnia. Daje on obraz obszaru dobrze
odgraniczonego od ulegającemu wzmocnieniu kontrastowemu otoczenia. Ich wnętrze może być
jednorodne lub podzielone licznymi przegrodami, natomiast kontur może być gładki lub
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
ginekolog.pl
nieregularny. Wzmocnienie obwódki i występowanie gazu jest niecharakterystyczne.
W MR ropnie widoczne są w postaci sygnału o różnej intensywności, w zależności od zawartości
białka. Obrzęk wokół zmiany jest widoczny w postaci wzmocnienia sygnału w obrazach T2
zależnych.
Ropnie amebowe
Entamoeba hystolilica, choć jest pierwotniakiem chorobotwórczym rzadko stwierdzanym w Polsce,
to ocenia się, że zakażonych nią jest 10% populacji całego świata. Ropnie amebowe stanową
powikłanie infekcji i występują u ok. 8.5 % chorych. Pacjenci ci mają zwykle dość nasilone objawy:
występują silne bóle brzucha i gorączka, najczęściej pochodzą z lub podróżowali do obszarów
endemicznych. Ponieważ leczenie zachowawcze amebiozy jest najczęściej skuteczne, to
przezskórny drenaż ropnia jest niekonieczny.
Za równo badanie USG jak i CT może dobrze posłużyć do rozpoznania ropnia amebowego. W
wielu przypadkach może być trudno odróżnić go od ropnia bakteryjnego, ale informacja na temat
przebiegu klinicznego i związku z terenami endemicznymi powinna nakierować na właściwe
rozpoznanie, które powinno być potwierdzone badaniami serologicznymi. W obrazie
ultrasonograficznym zmiana jest najczęściej hipoechogeniczna, z małym nasileniem odbić
wewnętrznych i brakiem szczególnego wzmocnienia echa ścian. Ropnie amebowe zwykle są
okrągłe i zlokalizowane podtorebkowo. Przy badaniu CT z użyciem kontrastu stwierdza się dobrze
odgraniczone zmiany o gromadzeniu kontrastu 10-20 HU. Ulegająca wzmocnieniu ściana o
grubości 3-15 mm i obszar obrzęku wokół zmiany są bardzo charakterystyczne. W jamie ropnia
amebowego mogą występować przegrody lub niekiedy wynaczyniona krew. Dość częste jest
objęcie przez ropień tkanek poza wątrobowych. Może dotyczyć ściany klatki piersiowej, opłucnej,
osierdzia lub otrzewnej. W obrazach MR ropień amebowy daje słaby sygnał w obrazach T1 a
mocny w T2 zależnych. U około połowy w T2 zależnych obrazach widoczny jest obrzęk wokół
zmiany.
"Metodą, która jednak pozwala na najlepsze obrazowanie
cysty bąblowcowej jest MR. W sekwencjach T1 i T2
zależnych dobrze widoczna jest za równo torebka, jak i
potomne cysty bąblowcowe."
Choroby pasożytnicze
Rozwijająca się w wątrobie w wyniku infekcji cysta bąblowcowa składa się z trzech warstw:
zewnętrznej, która odpowiada zwłókniałej tkance wątrobowej, ednocyście - wewnętrznej warstwie
zarodkowej i ectocyście - cienkiej przezroczystej błonie. Dojrzałość cysty bąblowcowej przejawia
się rozwojem potomnych cyst wewnątrz tej głównej poprzez wgłabianie się endocysty. Częste w
otoczeniu cyst bąblowcowych są zwapnienia.
Obraz widoczny w USG może być różny: od obrazu torbieli do zmiany litej, przypominającej guz.
Często jednak wewnątrz zmiany widoczne są cysty potomne. Charakterystyczne są również
zwapnienia w sąsiedztwie cysty. W CT cysta bąblowcowa widoczna jest jako obszar nie ulegający
wzmocnieniu kontrastowemu, z odróżnialną od otoczenia ścianą. Obecne w ścianie zwapnienia są
widoczne u ok. 50% przypadków, a potomne torbiele są widoczne u ok. 75%.
Metodą, która jednak pozwala na najlepsze obrazowanie cysty bąblowcowej jest MR. W
sekwencjach T1 i T2 zależnych dobrze widoczna jest za równo torebka, jak i potomne cysty
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
ginekolog.pl
bąblowcowe.
Zakażenia grzybicze
Grzybicze zakażenia narządów wewnętrznych występują u pacjentów z poważnie upośledzoną
odpornością. Najczęściej stwierdzanym patogenem u tych chorych jest Candida, potem
Cryptococcus i histoplazmoza, sporadycznie Aspergillus.
Histopatologiczna ocena pokazuje, że infekcja Candida albicans może wywoływać za równo
znikomą lub żadną, jak i nasiloną reakcję zapalną. Typowy obraz histologiczny łączy się z
występowaniem mikroropni. Badania USG i CT są wystarczająco czułe do uwidocznienia
mikroropni o średnicy większej od 1 cm. W USG stwierdza się występowanie trzech typów
obrazów: pierwszy z nich to tzw. ,,koło w kole" - hipoechogeniczny środek zawierający tkanki
martwicze otoczony przez hiperechogeniczną warstwę komórek zapalnych i kolejną warstwę
hipoechogeniczną, utworzoną przez włókniejące tkanki otoczenia oraz obraz ,,bawolego oka"
składającego się z hiperechogenicznego środka otoczonego przez hipoechogeniczną otoczkę.
Trzeci typ, hipoechogenicznych guzków, choć jest najczęstszy, to jest też najmniej specyficzny i
może być mylony z guzami przerzutowymi.
W CT z użyciem kontrastu, grzybicze mikroropnie najczęściej widoczne są jako liczne i dość
dyskretne obszary zmniejszonego wzmocnienia kontrastowego o średnicy od 2 do 20 mm.
W MR widoczny jest obraz niewielkich guzków słabo hipointensywnych w obrazach T1 i znacznie
hiperintensywnych w T2 zależnych. W fazie choroby po zastosowaniu leczenia obraz staje się
średnio hipointensywny w T1 i T2 zależnych sekwencjach, natomiast wzmacnia się po podaniu
kontrastu gadolinowego. We wszystkich sekwencjach wokół zmian widoczna jest ciemna obwódka.
Wyleczone zmiany są minimalnie hipointensywna w T1 a izointensywne w T2 zależnych obrazach,
i ulegają niewielkiemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu gadolinowego.
Choroby ziarniniakowe
Choroby ziarniniakowe wątroby mogą być związane z takimi chorobami jak sarkoidoza, gruźlica i
histoplazmoza. Łączą się one z występowaniem charakterystycznych zmian zwanych
ziarniniakami.
Gruźlica wątroby może występować jako gruźlica prosowata, czyli choroba uogólniona, lub gruźlica
miejscowa dotycząca tylko tego narządu. Gruźlica prosówkowa stwierdzana jest częściej i
występuje u 50 - 80 % pacjentów z zaawansowaną gruźlicą płucną. Gruźlica prosowata nie jest
możliwa do wykrycia za pomocą metod radiologicznym i hepatomegalia może być jedyna jej
oznaką. W fazie zdrowienia mogą pojawić się widoczne w CT liczne zwapnienia. Gruźliczaki w
badaniu USG widoczne są jako okrągłe hipoechogeniczne zmiany, natomiast w CT prezentują się
niespecyficznie jako ciemniejsze twory guzowate nieulegające wzmocnieniu kontrastowemu. W MR
zmiany te są hipointensywne w obrazach T1 i hipo lub izointensywne w obrazach T2 zależnych. Ze
względu na dużą niespecyficzność w obrazie radiologicznym, przezskórna biopsja zmian
podejrzanych o etiologię gruźliczą jest konieczna.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3