formularz do wpisania rachunku bankowego
Transkrypt
formularz do wpisania rachunku bankowego
Do numeru konta osobistego studenta lub numeru konta, którego student jest współwłaścicielem, należy dołączyć wyciąg bankowy bez szczegółowych transakcji lub informację z banku potwierdzającą posiadanie podanego numeru rachunku. wzór nr 4 do Regulaminu ........................................................... (Nazwisko i imię studenta) Tarnów, dnia _____________________ ........................................................... (adres stałego zamieszkania, kod pocztowy) ........................................................... (kierunek/specj.) (rok studiów w roku akad. 2015/2016) System studiów: STACJONARNE, NIESTACJONARNE ____________________________ (Nr albumu) * Stopień studiów: I STOPNIA, II STOPNIA* Proszę o przekazanie przyznanego mi stypendium: socjalnego, specjalnego dla osób niepełnosprawnych, stypendium rektora dla najlepszych studentów**) na następujący rachunek bankowy: NUMER RACHUNKU BANKOWEGO: NAZWA I ODDZIAŁ BANKU PROWADZĄCEGO RACHUNEK: _____________________________________________________________________________________________ Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (t. j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PWSZ w Tarnowie danych osobowych wyłącznie w celu i zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie pomocy materialnej. * właściwe zakreślić ** niewłaściwe skreślić ………………........................................................... (czytelny podpis studenta)