OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WERYFIKACJĘ

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WERYFIKACJĘ DANYCH
WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………....................
Adres zameldowania: ……………………………………………………………………………………………..
Nr i seria dokumentu tożsamości: ………………………………………………………………………………...
Data urodzenia (RRRR/MM/DD): ……………………………PESEL ………………………………………….
prowadzący działalność gospodarczą pod firmą: (jeśli dotyczy)
…………………………………………………………………………………………………
REGON ……………………………………………………..NIP………………………………………………
W związku z uczestnictwem w Programie „Pierwszy biznes – Wsparcie w starcie II”
1) wyrażam zgodę na weryfikację danych o stanie majątkowym, stanie zadłużenia i obciążenia majątku, w
tym danych objętych tajemnicą bankową i danych, stanowiących informacje gospodarcze w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych, przez Pośrednika Finansowego – w składzie: Fundusz Wschodni sp. z o. o., z siedzibą
przy ul. Pięknej 1, 15-282 Białystok, Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe z siedzibą przy
ul. Studziennej 2 15-771 Białystok, Integrales sp. z o. o.z siedzibą przy ul. Mokotowskiej 1, 00-640
Warszawa (dalej: Pośrednik finansowy), w dostępnych rejestrach, w szczególności w księgach
wieczystych, Krajowym Rejestrze Długów (KRD), Biurze Informacji Kredytowej (BIK), Biurze
Informacji Gospodarczej InfoMonitor (BIG InfoMonitor), Rejestrze Dłużników ERIF BIG S.A., Związku
Banków Polskich (ZBP) i innych.
2) Zgoda udzielona jest do momentu przedawnienia roszczeń wynikających z umowy (umów) pożyczki
udzielonej przez Pośrednika Finansowego.
…..………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy/ poręczyciela
Pierwszy biznes - Wsparcie w starcie II
Pośrednik Finansowy - Konsorcjum w składzie:
Fundusz Wschodni sp. z o.o.
Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe
Integrales sp. z o.o.
ul. Piękna 1,
15-282 Białystok
Tel: 85 307 01 05
www.wsparciewstarcie.pl