Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie ul. Mickiewicza 2 O

........................................................................
pieczęć firmowa pracodawcy
Powiatowy Urząd Pracy
w Augustowie
ul. Mickiewicza 2
WNIOSEK Nr .......................................... / 2012 ( nie wypełniać)
O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH
I.
DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY LUB ORGANIZATORA:
1. Nazwa i adres Organizatora: ...............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
który wyznacza Pracodawcę do realizacji robót publicznych: .................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Kontakt (kadry): tel. ………………………… osoba: …………………………………………………..
2. Osoby reprezentujące strony: tj. I Organizatora, II Pracodawcę przy podpisaniu umowy:
……………………………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
3. NIP .................................................. REGON ........................................ PKD ..................................
Nazwa banku i numer konta: .....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Forma prawna: .....................................................................................................................................
5. Rodzaj prowadzonej działalności: .......................................................................................................
............................................................................. data rozpoczęcia ...........................................................
6. Forma opodatkowania: ………………………………………………….…………………………...
7. Stopa procentowa składek na ubezpieczenie wypadkowe: ……………..… %
8. Liczba zatrudnionych na dzień złożenia wniosku: …………………………………
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH ROBÓT PUBLICZNYCH
1. Wnioskuję
o
zorganizowanie
robót
publicznych
w
pełnym
wymiarze
czasu
pracy
dla ........................ osób bezrobotnych zarejestrowanych w Urzędzie.
Wnioskowany okres trwania robót publicznych od ..................................... do ............................
/1 - 6 miesięcy/1-12 miesięcy/
2. Miejsce świadczenia pracy...................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
/Adres/
3. Rodzaj wykonywanych prac: ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4.
Stanowisko
Ilość osób
Wymagane
kwalifikacje
Wykształcenie
Wymagany staż
pracy lub
praktyka
Dodatkowe
umiejętności
i uprawnienia
5. Zmianowość: jedna zmiana, dwie zmiany, trzy zmiany*
– godziny pracy – ……………………………..
6. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych: ..............................
7. Wysokość proponowanej refundacji z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych: ..................
W związku z powyższym wnoszę o rozpatrzenie wniosku i udzielenie w tym zakresie pomocy
finansowej w trybie art. 57 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. nr 69 poz. 415 z późn. zm.) oraz
rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 07 stycznia 2009r. w sprawie
organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów
z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. Nr 5 poz. 25 z dnia 16 stycznia
2009r.).
Uwaga: Kandydaci do zatrudnienia w ramach robót publicznych muszą spełniać warunki określone
w art. 49 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r.
nr 69 poz. 415 z późn. zm.).
OŚWIADCZAM ŻE:
–
–
–
–
*
nie toczy się / toczy się* w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony
wniosek o likwidację,
nie jestem / jestem* przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 02 lipca 2004r. o swobodzie
działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010r. Nr 220 poz. 1447 z późn. zm.),
jestem /nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004r tekst jednolity Dz. U.
z 2007r. Nr 59 poz. 404 (Art. 2 ust 16) „beneficjencie pomocy – należy przez to rozumieć podmiot
prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie
rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno - prawną oraz sposób
finansowania, który otrzymał pomoc publiczną”,
skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy,
z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom
zatrudnionym na czas nie określony.
właściwe podkreślić
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 223 k. k.) oświadczam, że
dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
……………………………………………….
miejscowość, data
I ……………………………………………..
(podpis i pieczątka organizatora robót)
II .................................................................................
(podpis i pieczątka pracodawcy)
Załączniki:
1. Uwierzytelniona kserokopia poświadczająca formę prawną firmy, instytucji lub inne
potwierdzenie stanu prawnego.
2. Oświadczenie o braku zaległości wobec ZUS i Urzędu Skarbowego.
3. Uwierzytelniona kserokopia deklaracji rozliczeniowej ZUS DRA wraz z potwierdzeniem
dokonania przelewu lub wpłaty składek z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia
wniosku.
4. Uwierzytelniona kserokopia zaświadczenia z WUS dot. nadania REGONU-u.
5. Uwierzytelniona kserokopia decyzji dot. nadania NIP-u.
6. Informacja dotycząca beneficjenta pomocy, który otrzymał pomoc publiczną według
ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia
2004r. tekst jednolity Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404 późn. zm. (Art.37). Dotyczy jednostek
będących beneficjentami pomocy.
Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niepełnie, podpisany przez nieupoważnioną osobę,
nie zawierający kompletu załączników nie będzie rozpatrywany.
Decyzja Dyrektora PUP
Wniosek został rozpatrzony negatywnie / pozytywnie i (nie) przyjęty do realizacji z dniem
........................................................................................... dla ..................................... osób
na okres .................................................................................................................................
Kwota refundacji ..................................................................................................................
w ramach ...............................................................................................................................
z powodu ...............................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................
Dyrektor PUP
(pieczątka i podpis)