Burmistrz Obornik Śląskich Wydział Infrastruktury, Rozwoju

Oborniki Śląskie, dn.
Imię
Nazwisko
Adres
Ulica
Budynek
Lokal
Miejscowość
Kod pocztowy Poczta
Numer telefonu kontaktowego
Burmistrz Obornik Śląskich
Wydział Infrastruktury, Rozwoju Obszarów
Wiejskich i Środowiska
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa o nazwie:
i następujących danych:
1. Charakterystyka psa:
pochodzenie psa
rasa psa
wiek psa:
lat i płeć:
suka /
pies
znaki szczególne:
2. Charakterystyka miejsca i warunków utrzymywania psa:
Pod rygorem odpowiedzialności określonej w art. 233 § l k. k.
.............................................
(podpis właściciela psa)