Problem suchej skóry i jej pielęgnacji u dzieci i niemowl¹t

Farmakoterapia ³agodnego rozrostu gruczo³u krokowego ...
Problem suchej skóry i jej pielêgnacji
u dzieci i niemowl¹t
Nr 7-8/2007
Dr n. med. Adam Kwieciñski
Specjalista farmakolog
Kliniki Œw. Katarzyny w Krakowie
Skóra dziecka ze względu na niedojrzałość i odmienność w budowie anatomicznej w stosunku do
skóry dorosłego charakteryzuje się większą wrażliwością i delikatnością. Naturalne właściwości ochronne
nie są jeszcze w pełni wykształcone, o wiele szybciej
ulega podrażnieniu, co może zapoczątkować suchość
skóry lub też powodować zaostrzenie istniejących stanów chorobowych.
Skóra niemowlęcia i małego dziecka, podobnie jak
dorosłego, składa się z naskórka pokrytego płaszczem
lipidowym, skóry właściwej i tkanki podskórnej. Zawiera przydatki (gruczoły potowe, łojowe i mieszki włosowe), naczynia krwionośne i chłonne oraz zakończenia
włókien nerwowych. Ale ze względu na mniejszy stopień dojrzałości poszczególnych warstw istnieją odmienności anatomiczne i funkcjonalne, najbardziej widoczne
jest to u wcześniaków, noworodków i niemowląt.
Naskórek jest znacznie cieńszy szczególnie u dzieci urodzonych przed terminem. Poszczególne składowe naskórka różnią się od odpowiadającym im warstwom u dorosłego. Warstwa rogowa jest słabiej wykształcona, składa się z kilku warstw spłaszczonych
komórek, które nie układają się dachówkowato na
powierzchni i nie przylegają tak ściśle do siebie jak
u osoby dorosłej. Warstwa ziarnista nie jest ewidentnie widoczna na całej powierzchni ciała, może być przerywana lub słabo zaznaczona, tylko na powierzchni
dłoniowej rąk i podeszwowej stóp można ją wyraźnie
wyodrębnić. Warstwa kolczysta zawiera mniej desmosomów, przez co połączenia międzykomórkowe są
słabsze a układ komórek luźniejszy.
Warstwa podstawna jest cienka i zwykle składa się
z jednej warstwy komórek, hemidesmosomy łączące
ją z błoną podstawną są także mniej liczne. Błona
podstawna jest prawidłowo rozwinięta choć granica
skórnonaskórkowa jest węższa. Skóra właściwa zawiera
mniejsze i mniej liczne pęczki elastyny (proces jej
dojrzewania trwa do 6 miesiąca życia).
Naczynia krwionośne są liczne i poszerzone. Tkanka
podskórna jest miernie rozwinięta i składa się z małych zrazików komórek tłuszczowych. Gruczoły łojowe są prawidłowo dojrzałe już w chwili urodzenia,
podobnie jak mieszki włosowe, zawierają one włosy
""
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
cienkie i jasne, które wypadają po 2-3 miesiącach,
a odrastają włosy ciemniejsze i grubsze (tzw. włosy
ostateczne). Gruczoły ekrynowe mają podobną budowę jak u dorosłych, ale ich aktywność jest zmniejszona ze względu na niewystarczającą kontrolę układu
nerwowego. Gruczoły potowe apokrynowe są nie wykształcone i rozwijają się dopiero w okresie dojrzewania płciowego.
Funkcje skóry dziecka w porównaniu
do doros³ego
Z ogólnej niedojrzałości skóry niemowlęcia i dziecka wynika gorsze jej funkcjonowanie jako bariery
ochronnej przed drobnoustrojami (jak: bakterie, wirusy, grzyby), czynnikami fizycznymi (promieniowanie UV), chemicznymi (środki kosmetyczne, higieniczne – myjące, piorące, substancje toksyczne) i mechanicznymi (urazy, otarcia).
Łatwiejsza przepuszczalność powoduje wzmożoną
przeznaskórkową utratę wody, większe wchłanianie
substancji stosowanych zewnętrznie, szczególnie jeśli
są aplikowane na duże obszary, zwłaszcza, że powierzchnia ciała dziecka w stosunku do jego masy jest znacznie większa niż u dorosłego. Może to powodować szybką kumulację i ewentualne działanie toksyczne.
Prawidłowe pH skóry wynosi około 5,5-6,0 i ma
za zadanie przeciwdziałać nadmiernemu rozwojowi
bakterii na jej powierzchni, która w momencie urodzenia jest jałowa i chroniona mazią płodową. Intensywne mycie zasadowymi mydłami może powodować
wzrost pH i ułatwić inwazję bakterii w głąb skóry.
U osoby dorosłej skóra stanowi sprawny układ
termoregulacji dzięki splotom naczyń skórnych, pracy gruczołów potowych oraz izolującej roli tkanki podskórnej. Dzieci gorzej radzą sobie z utrzymaniem prawidłowej temperatury ciała. Spowodowane to jest łatwą utratą ciepła przez cienki naskórek, skórę właściwą i tkankę podskórną drogą wypromieniowania
i przewodzenia do otoczenia, oraz zaburzoną reakcją
na ochłodzenie organizmu ze względu na niedojrzały
ośrodkowy układ termoregulacji, szczególnie wyraźnie widać to w przypadku wcześniaków i niemowląt.
W pierwszych tygodniach życia dziecka reakcja na
Problem suchej skóry i jej pielêgnacji u dzieci i niemowl¹t
przegrzanie też jest upośledzona, ponieważ gruczoły
potowe nie działają prawidłowo, są niedostatecznie
kontrolowane przez niedojrzały układ nerwowy.
Skóra jest także organem immunologicznym, zawiera komórki Langerhansa, keratynocyty oraz limfocyty T
stanowiące główne elementy SALT (skin associated lymphoid tissue). Wykazuje też czynność metaboliczną –
pod wpływem promieni UV dochodzi do przekształcenia 7-dehydrocholesterolu do cholecalciferolu, nieaktywnej postaci witaminy D3. Z obecności zakończeń
nerwowych odbierających bodźce bólu, dotyku, ciepła
i zimna wynika czynność recepcyjna skóry.
W okresie pierwszych trzech lat życia skóra ulega
przemianom, w wyniku których upodabnia się funkcjonalnie i czynnościowo do skóry dorosłego i w późniejszym dzieciństwie nie wykazuje istotnych różnic.
Termin „sucha skóra” proponowany jest do określenia stanu charakteryzującego się występowaniem
zmatowienia, szorstkości, złuszczania, pękania naskórka oraz widocznym odtłuszczeniem i zmniejszonym
nawilżeniem. Niektórzy autorzy na określenie wyżej
wymienionych objawów proponują termin „xerosis”,
którym dotychczas opisywano poronne postacie rybiej łuski. U niemowląt i małych dzieci zwykle suchość manifestuje się tylko zmatowieniem, drobnopłatowym złuszczaniem i czasami niewielkim rumieniem skóry. Oprócz obiektywnych cech przedmiotowych, występują także dolegliwości podmiotowe: jak
różnie nasilony świąd, uczucie napięcia, kłucia, mrowienia, czasami nawet bolesność, choć w przypadku
niemowląt możemy obserwować tylko niepokój, drażliwość i płaczliwość dziecka.
Głównym efektorem jest tu warstwa rogowa, której
kondycja w dużej mierze wpływa na wymienione wyżej
objawy. Stanowi ona zewnętrzną część naskórka i składa się ze spłaszczonych komórek pozbawionych jądra,
ściśle przylegających do siebie w dolnej warstwie (rogowaciejącej) oraz luźno ułożonych w górnej (zrogowaciałej). Pod względem chemicznym zawiera keratynę (58%), lipidy (11%), NMF(30%). NMF (natural
moisturizing factor), czyli naturalny czynnik nawilżający odpowiada za wiązanie wody oraz wpływa na elastyczność skóry. Składa się on z niskocząsteczkowych,
łatwo rozpuszczalnych w wodzie substancji jak aminokwasy, mleczany, mocznik i kwas piroglutaminowy,
który jest głównym czynnikiem higroskopijnym.
Płaszcz lipidowy pokrywający powierzchnię naskórka ma działanie „okluzyjne” i jego rolą jest przeciwdziałanie utracie wody z warstwy rogowej przez parowanie. Składa się on z wydzieliny gruczołów łojowych i lipidów komórek naskórka.
Do lipidów warstwy rogowej naskórka należą kwasy tłuszczowe, trójglicerydy, ceramidy, sterole, chole-
"$
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 7-8/2007
sterol w postaci estru i siarczanu, woski oraz skwalen. Stosunek poszczególnych składników może zależeć od okolicy ciała, płci, wieku a nawet pory roku.
W okresie zimowym dochodzi do obniżenia ilości
ceramidów, cholesterolu i kwasów tłuszczowych.
U dzieci skład procentowy sebum w warstwie rogowej jest nieznacznie inny niż u dorosłych.
W przypadku niemowląt i dzieci zawartość wody
w naskórku jest wyższa niż u dorosłych.
Szczególną rolę w utrzymaniu nawilżenia odgrywają ceramidy. Zmniejszenie ilości ceramidu 3 ma
szczególny wpływ na wzrost TEWL (transepidermal
water loss), czyli utratę przeznaskórkową wody.
W wyniku zmniejszenia ilości i składu lipidów,
obniżenia zawartości wody oraz zaburzeń rogowacenia
dochodzi do powstawania objawów suchości skóry.
U niemowląt i małych dzieci objawy te mogą wystąpić
łatwo ze względu na cieńszą warstwę rogową, która
gorzej zapobiega parowaniu wody z naskórka oraz wolniejsze odtwarzanie ochronnej warstwy lipidowej, która
częściej ulega uszkodzeniu przez zabiegi higieniczne.
Etiologia suchej skóry
Czynniki prowadzące do powstania suchej skóry
można podzielić na egzo- i endogenne.
Egzogenne przyczyny to głównie warunki środowiskowe jak długie przebywanie w niskiej lub wysokiej temperaturze otoczenia, szczególnie przy małej
wilgotności, dochodzi do tego w klimatyzowanych
pomieszczeniach i przy działającym centralnym ogrzewaniu. Niekorzystnie działają też promienie UV –
długie opalanie, korzystanie z solarium. Bardzo częstą przyczyną są niewłaściwe lub nadmierne zabiegi
higieniczne: długie kąpiele, zwłaszcza w gorącej wodzie z dużą zawartością chloru, stosowanie silnie odtłuszczających zasadowych mydeł, żeli i płynów mających w składzie detergenty.
Endogenne przyczyny to genetycznie uwarunkowane zaburzenia rogowacenia, które mogą polegać na
zaburzeniu w procesie złuszczania komórek warstwy
rogowej np.: rybia łuska zwykła (ichtiosis vulgaris)
lub u starszych dzieci: rogowacenie mieszkowe. Kliniczne nasilenie zmian i czas pojawienia się zależą od
sposobu dziedziczenia danej choroby, może też występować w postaci poronnej gdy defekt ektodermalny objawia się tylko suchością i złuszczaniem całej
skóry lub tylko pewnych okolic.
Inną genetycznie uwarunkowaną chorobą przebiegającą z nadmierną suchością jest atopowe zapalenie
skóry (AZS). U osób cierpiących na AZS w składzie
lipidów naskórka stwierdzono, znaczne obniżenie
poziomu ceramidów 1 i 3 oraz podwyższenie zawartości cholesterolu, zmniejszona jest także ilość natu-
Nr 7-8/2007
ralnych czynników nawilżających co prowadzi do
zwiększonej utraty przez-naskórkowej wody (TEWL).
W wyniku osłabienia bariery ochronnej naskórka i odwodnienia, sucha skóra jest bardziej podatna na drażniący wpływ czynników zewnętrznych, co ma istotny
wpływ na przebieg choroby.
Inne choroby, które mogą w fazie przewlekłej powodować złuszczanie, lichenifikacje i wysuszenie skóry
to np.: różne postacie wyprysku.
Łuszczyca zwykła (psoriasis vulgaris), której istotą
jest wrodzone zaburzenie proliferacji komórek naskórka może pojawiać się w dzieciństwie a nawet w niemowlęctwie. W przypadku dwóch powyższych chorób
zaniedbanie leczenia lub stosowanie zbyt agresywnych
metod może prowadzić do rozszerzania się wykwitów,
czasami nawet do zajęcia całej skóry (erytrodermii).
Pieluszkowe zapalenie skóry (Diaper dermatitis)
jedna z najczęstszych dolegliwości w niemowlęctwie,
przebiega w postaci różnie nasilonego podrażnienia
w miejscu przylegania pieluszki. Powstaje w wyniku
działania różnorodnych czynników jak: enzymy kałowe, mocz, środki piorące, nadkażenia bakteryjne
i drożdżakowe itd. Przy długo trwającym stanie zapalnym może także doprowadzić do wysuszenia
i złuszczania skóry.
Suchość skóry może także pojawiać się w rzadko
występujących u dzieci ogólnoustrojowych chorobach;
jak cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy, nowotwory narządów wewnętrznych.
Stwierdzenie endogennej przyczyny suchej skóry
wymaga oczywiście leczenia choroby podstawowej,
niemniej w każdym przypadku istotne znaczenie ma
odpowiednia pielęgnacja skóry.
Pielêgnacja suchej skóry
Korygowanie suchości skóry polega na przywróceniu fizjologicznej czynności naskórka. Do tego celu
służą emolienty (od łac. emollire – zmiękczać), czyli
środki do stosowania zewnętrznego, obojętne biologicznie, mające za zadanie utrzymanie prawidłowego
nawilżenia i elastyczności skóry. Zalecane są szczególnie przy skórze suchej, nadmiernej keratynizacji
naskórka i przedłużonego czasu złuszczania się warstwy martwych korneocytów. Ich działanie zmiękczające polega na podwyższeniu stopnia hydratacji warstwy rogowej i przez utworzenie na powierzchni naskórka filmu lipidowego utrudniającego ucieczkę
wody. Zawarte dodatkowo w emolientach substancje
lipidowe naturalnie występujące w naskórku mają
także za zadanie uzupełniać ich niedobory oraz przywracać prawidłowy ich stosunek aby odtworzyć prawidłową barierę ochronną.
Właściwości emolientów mają związki wywodzą-
Problem suchej skóry i jej pielêgnacji u dzieci i niemowl¹t
ce się z estrów kwasów tłuszczowych, estrów alkoholi
tłuszczowych i IV-rzędowych soli amonowych, tłuszcze owczej wełny (lanolina) oraz niektóre surowce
pochodzenia roślinnego bogate w śluzy m.in. wyciągi
z korzenia i liści prawoślazu, liście podbiału, odtłuszczone siemie lniane oraz agar i gumy. Najszczęściej
stosowane syntetyczne składniki nawilżające to gliceryna i sorbitol.
Działanie emolientów wzmacniają składniki keratolityczne, kwas salicylowy, retynowy i mocznik. Aktywność mocznika zależy od jego stężenia, do 5% działa keratoplastycznie, powyżej 10% keratolitycznie.
Substancje wykorzystywane jako podłoża preparatów nakładanych na skórę to najczęściej emulsje, olej
w wodzie (O/W), woda w oleju (W/O), w różnych
proporcjach tak że uzyskuje się podłoża klasyczne jak
lotion, krem, maść, maść tłusta.
Tłuszczami używanymi w emulsjach są tłuszcze
zwierzęce (lanolina, purcelin, smalec wieprzowy), oleje roślinne (olej z oliwek, orzeszków ziemnych, ogórecznika i wiesiołka) masło kakaowe i z drzewa masłosza, węglowodory mineralne (wazelina, parafina, oleje
syntetyczne – silikonowe) oraz woski. Często wzbogacane są o syntetycznie uzyskane lipidy, które w sposób
naturalny występują w płaszczu lipidowym, substancji międzykomórkowej lub w zewnętrznej błonie lipidowej korneocytów: są to ceramidy, fosfolipidy, cholesterole i ich estry, kwasy tłuszczowe, trójglicerydy,
węglowodory, skwaleny i woski. Spośród kwasów tłuszczowych duże znaczenie mają kwas linolowy i jego pochodna kwas gamma-linolenowy, którego niedobór
stwierdza się w warstwie rogowej chorych na atopowe
zapalenie skóry. U pacjentów tych wstępuje defekt delta6-dehydrogenazy odpowiedzialnej za przekształcanie
kwasu linolowego w kwas gamma-linolenowy.
Innym czynnikiem mającym zwiększyć zawartość
wody w warstwie rogowej są tzw. humektanty. Są to
substancje rozpuszczalne w wodzie, w warunkach
naturalnych wchodzące w skład naturalnego czynnika nawilżającego (NMF) lub płaszcza lipidowego.
Mają one za zadanie wnikać do niego, wbudowywać
się w jego strukturę biochemiczną a następnie przyciągać i wiązać cząsteczki wody w warstwie rogowej. Najczęściej rolę tę spełniają mocznik, kwas pirolidono-karboksylowy i mlekowy oraz sole np: chlorek sodu.
Pielêgnacja suchej skóry u dzieci
Nowoczesne preparaty nawilżające dla dzieci powinny zawierać substancje czynne, odpowiednio dobrane
do stanu skóry. W ich składzie nie powinny się znaleźć
dodatki zapachowe i koloryzujące a ew. konserwanty
powinny być jak najmniej uczulające. Szczególnie preparaty stosowane do pielęgnacji noworodków, niemowFarmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
"%
Problem suchej skóry i jej pielêgnacji u dzieci i niemowl¹t
ląt i najmłodszych dzieci nie powinny zawierać żadnych substancji zapachowych i barwników.
U zdrowych niemowląt i dzieci u których nie zauważamy cech przesuszenia skóry wskazane byłoby profilaktycznie unikanie silnych detergentów i zasadowych mydeł, można zalecać preparaty nawilżające dodawane do
kąpieli. Przy działaniu czynników drażniących (atmosferycznych, fizykalnych) powodujących nadmierne wysuszenie skóry wskazane jest stosowanie preparatów nawilżających a w niskich temperaturach dodatkowo tłustego kremu ochronnego. Zwykle wystarczą preparaty
w formie maści, lotionów, emulsji i kremów, które są
mniej tłuste przez co lepiej akceptowane kosmetycznie.
Polecanym preparatem stosowanym w leczeniu suchej
skóry jest DERMOPANTEN. 1g maści zawiera 50mg
dekspantenolu – prowitaminy B5, metabolizowanej w organizmie do kwasu pantotenowego, który jest niezbędny do prawidłowej czynności nabłonka i skóry. Maść wywiera działanie łagodzące, zabezpiecza przed działaniem
wilgoci. W pielęgnacji niemowląt powinien być stosowany po każdej zmianie pieluchy. Preparat stosuje się
również w przypadku oparzeń, niewielkich ran (otarcia,
skaleczenia, pęknięcia skóry), oraz w leczeniu podrażnień i zapaleń skóry.
U dzieci z wyraźnie suchą skórą postępowanie powinno być intensywniejsze. Niezwykle istotnym sposobem nawilżania skóry są tutaj kąpiele, choć należy
zwrócić uwagę na fakt że, w krótkim czasie po wyjściu
z wody dochodzi do znacznego odwodnienia skóry,
wynikającego z szybkiego odparowania wody z warstwy
rogowej. Aby utrzymać korzystny efekt kąpieli należy
zastosować bezpośrednio po jej zakończeniu substancje nawilżające i/lub natłuszczające. Konieczne jest rozpoczęcie nakładania preparatu niezwłocznie po zakończeniu kąpieli, czyli mniej więcej do 3 minut po wyjściu z wody. Maksymalny efekt działania występuje od
30 do 60 minut po posmarowaniu i utrzymuje się do
4 godzin w związku z tym wskazane byłoby powtarzanie procesu nakładania preparatu w zależności od stopnia odwodnienia 2-3 razy dziennie. Maści i kremy zawierające mocznik i kwas salicylowy powinny być stosowane w niedużym stężeniu oraz na ograniczone powierzchnie ciała, dotyczy to szczególnie małych dzieci
ze względu na możliwość wchłaniania się ich przez skórę
i w przypadku kumulacji działania toksycznego, u niemowląt ze względów bezpieczeństwa lepiej zaniechać
ich stosowania w ogóle.
Stosuje się także preparaty dodawane bezpośrednio do wody. Są to emulsje zawierające ciekłą parafinę, olej arachidowy lub olej sojowy, a także często
inne dodatkowo działające składniki np.: zmniejszający świąd polidokanol. Kąpiel powinna być niezbyt
ciepła do 36°C, trwać w przypadku niemowląt i ma-
"&
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 7-8/2007
łych dzieci ok. kilka minut, w przypadku większych
dzieci do 15-20 minut. Nie zaleca się stosowania
dodatkowo mydeł, ponieważ zmniejszają one działanie nawilżające i zmieniają odczyn skóry na zasadowy. Skórę należy osuszać delikatnie, bez silnego tarcia, aby nie powodować podrażnień.
U dzieci z atopowym zapaleniem skóry mają zastosowanie wszystkie powyższe zalecenia. Emolienty
stosowane są także u osób z AZS w terapii naprzemiennej z miejscowymi maściami, kortykosteroidami co pozwala na skrócenie okresu leczenia. W okresie przewlekłym AZS zalecany jest reżim emolientowy (odpowiednio dobrany zestaw preparatów stosowany kilka razy dziennie) lub przy dużym przesuszeniu skóry metoda mokrego owijania (wet– wrapping
technique). Niemniej należy pamiętać o szczególnej
wrażliwości skóry, która w przypadku nadmiernej ilości środków pielęgnujących może ulegać podrażnieniu, zwykle też gorzej toleruje preparaty w postaci
oliwek. U dzieci u których stwierdzono nadwrażliwość
na soję może dochodzić do zaostrzenia zmian skórnych po zastosowaniu zewnętrznie oleju sojowego
zawartego w niektórych emulsjach.
Preparaty nawilżające odgrywają istotną rolę w pielęgnacji skóry chorej oraz skóry zdrowej z tendencją
do suchości. W przypadku niemowląt i dzieci obciążonych atopowym wywiadem stanowią jeden z elementów profilaktyki wystąpienia alergicznych chorób
skóry. Oprócz ich działania zwiększającego wiązanie
wody w warstwie rogowej oraz regenerującej płaszcz
lipidowy, mają działanie przeciwzapalne i zmniejszające świąd. Mechanizm działania przeciwzapalnego nie
został do końca poznany, niemniej wydaje się, że głównie polega on na obniżeniu produkcji prostacyklin
prozapalnych przez hamowanie aktywności cyklooksygenazy. Wpływ na świąd związany jest ze zmniejszaniem stanu zapalnego oraz działaniem chłodzącym
w czasie parowania fazy wodnej podłoża. Niektórzy
autorzy zwracają uwagę na szczególne znaczenie emolientów w terapii wspomagającej w dermatozach zapalnych przebiegających ze wzmożoną proliferacją
komórek (np.: łuszczyca zwykła).
Sucha skóra u dzieci może być wynikiem nieprawidłowej pielęgnacji, działania czynników drażniących
lub objawem choroby. Preparaty pielęgnacyjne mają
różny skład i występują w wielu postaciach (maści,
mydła, żele, lotiony, kremy), należy je odpowiednio
dobrać do wieku, stanu skóry i indywidualnych potrzeb dziecka.
Piœmiennictwo u autora