Protokół zdawczo-odbiorczy

Protokół zdawczo-odbiorczy
Data przekazania/przejęcia lokalu/obiektu
Nr płatnika/nr adresata
Prosimy wypełniać drukowanymi literami.
Adres punktu poboru energii elektrycznej
Ulica
Nr lokalu
Nr domu
Kod pocztowy
/
Miejscowość
Poczta
Układ pomiarowo-rozliczeniowy
Kod PPE (Punktu Poboru Energii)
Nr fabryczny licznika rozliczeniowego
Rozliczenie nastąpi na podstawie odczytu licznika dokonanego przez:
Zdającego
Strefa I
Strefa II
Strefa III
Operatora Systemu Dystrybucyjnego
Oświadczam jednocześnie, że przedmiotowy układ pomiarowo-rozliczeniowy jest sprawny, bez wad i wolny od formalnych uchybień.
Dane Zdającego
W przypadku, gdy istnieje konieczność podania danych Reprezentanta/Pełnomocnika, prosimy o wypełnienie załącznika nr 1.
Firma/Imię i nazwisko
Tel. stacjonarny
NIP/PESEL
Tel. komórkowy
Adres korespondencyjny, na który zostanie wysłane rozliczenie końcowe:
Ulica
E-mail
taki jak adres punktu poboru energii
Nr domu
inny, wpisz poniżej
Nr lokalu
Kod pocztowy
/
Miejscowość
Poczta
Dyspozycja polecenia wypłaty
Nadpłatę w wysokości
wynikającą z rozliczenia/faktur korygujących, proszę przekazać:
na rachunek bankowy numer
Firma/Imię i nazwisko właściciela rachunku
na poczet należności za energię elektryczną dla wskazanych obok faktur lub nr
płatnika/nr adresata objętego umową zawartą z TAURON Sprzedaż GZE sp. z o.o.
Nr faktury/nr płatnika/nr adresata
NIP (jeżeli inny niż powyżej)
Oświadczenie
Oświadczam, że po otrzymaniu kwoty nadpłaty zobowiązuję się do zaspokojenia ewentualnych roszczeń pozostałych uprawnionych osób.
Zdający:
W związku z opuszczeniem ww. lokalu/obiektu proszę o rozwiązanie umowy kompleksowej dostarczania energii elektrycznej za porozumieniem stron. Odczyt licznika
pozyskany w sposób określony w sekcji "Układ pomiarowo-rozliczeniowy" stanowi podstawę do dokonania rozliczenia końcowego w zakresie sprzedaży energii elektrycznej.
W przypadku rozbieżności pomiędzy odczytem licznika dokonanym przez Zdającego a odczytem dokonanym przez Operatora Systemu Dystrybucyjnego, rozliczenie końcowe
zostanie odpowiednio skorygowane.
Odbierający wypełnia 2 i 3 stronę wniosku.
Czytelny podpis osoby upoważnionej lub podpis i pieczęć osoby upoważnionej
Adres korespondencyjny:
TAURON Obsługa Klienta sp. z o.o.
40-389 Katowice, ul. Lwowska 23
Telefoniczna Obsługa Klienta:
32 303 1 111
(opłata jak za zwykłe połączenie telefoniczne,
zgodnie z taryfą operatora)
Elektroniczna Obsługa Klienta:
ebok.tauron.pl
[email protected]
Sprzedawca: TAURON Sprzedaż GZE sp. z o.o., ul. Barlickiego 2, 44-100 Gliwice, KRS 0000036971, NIP 6312241337, REGON 276551482
1/3
TSP_BM_PZO E
Dane Odbierającego
W związku z przejęciem lokalu/obiektu proszę o zawarcie umowy kompleksowej dostarczania energii elektrycznej dla wskazanego powyżej punktu poboru energii elektrycznej.
W przypadku, gdy istnieje konieczność podania danych Reprezentanta/Pełnomocnika, prosimy o wypełnienie załącznika nr 1.
Firma/Imię i nazwisko
Adres firmy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
/
Poczta
Miejscowość
NIP/PESEL
KRS/wpis do ewidencji działalności gospodarczej
REGON
Tel. stacjonarny
Tel. komórkowy
E-mail
Oświadczam, że nie jestem podatnikiem podatku VAT.
Oświadczam, że jestem podatnikiem podatku VAT.
Adres korespondencyjny (prosimy wypełnić jeśli jest inny niż powyższy)
taki jak adres firmy
inny, wpisz poniżej
Firma/Imię i nazwisko
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
/
Miejscowość
Poczta
Oświadczenie
tak
Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do lokalu/obiektu wymienionego w sekcji powyżej:
prawo własności
umowa najmu
nie
inne, wpisz obok
prowadzonej działalności gospodarczej
Energia elektryczna dostarczana będzie na potrzeby:
niezwiązane z działalnością gospodarczą
Dla celów:
na użytek własny
Energia elektryczna zużywana będzie:
tak
Czy Klient posiada koncesję:
przeznaczona do dalszej odsprzedaży
nie
Dane dotyczące koncesji (numer, rodzaj, data wydania i okres obowiązywania)
Grupa taryfowa Operatora Systemu Dystrybucyjnego
Taryfa A
A21
Taryfa B
A22
B11
A23
B21
B22
B23
C12a
C12b
C13
C21
Taryfa R
Taryfa G
G11
Taryfa O
Taryfa C
G11n*
G12
G12n*
G12w
R
W przypadku wyboru grupy taryfowej R podaj:
Moc przyłączonych odbiorników energii elektrycznej [kW]
Czas trwania poboru energii
* Z grupy taryfowej G11n i G12n korzystają odbiorcy na obszarze gliwickim, którzy dokonali wyboru tej grupy do dnia 31 grudnia 2014.
2/3
TSP_BM_PZO B
C22a
C22b
C11
C23
O12
Okres rozliczeniowy
inny, wpisz obok**
1-miesięczny
Deklaracja zużycia energii i moc umowna
Prognozowana wielkość rocznego zużycia energii elektrycznej [MWh/rok]
Moc umowna (nie większa niż moc przyłączeniowa)
kW
wypełnij, jeżeli deklarujesz jednakową moc na tym samym poziomie na każdy miesiąc roku kalendarzowego
wypełnij, jeżeli deklarujesz różną moc w poszczególnych miesiącach roku kalendarzowego [kW]
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
W rozliczeniu zostanie zastosowany współczynnik korygujący określony w umowie.
Dostęp do Elektronicznego Biura Obsługi Klienta (eBiuro)
eBiuro
Adres e-mail:
Zgody prawne
Informujemy, że podanie danych osobowych określonych w niniejszym wniosku jest niezbędne do zawarcia i wykonania umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia
usług dystrybucji. Administratorem danych osobowych jest TAURON Sprzedaż GZE sp. z o.o. z siedzibą w Gliwicach, ul. Barlickiego 2, 44-100 Gliwice. Przetwarzanie danych
osobowych odbywa się na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). W celu
zawarcia i wykonania umowy dane będą udostępniane Operatorowi Systemu Dystrybucyjnego oraz podmiotom świadczącym na rzecz TAURON Sprzedaż GZE sp. z o.o.
usługi w zakresie świadczenia obsługi Klientów, a także po wyrażeniu zgody innym podmiotom z grupy kapitałowej, do której należy TAURON Sprzedaż GZE sp. z o.o. („Grupa
TAURON”) oraz podmiotom z nimi współpracującym w celach promocji i przeprowadzania badań opinii publicznej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora danych osobowych w celach prowadzenia badań opinii publicznej, promocji, konkursów oraz w celach
marketingowych, w tym obejmujących marketing produktów i usług innych podmiotów z branży energetycznej, użyteczności publicznej i innych oferujących usługi za
pośrednictwem TAURON Sprzedaż GZE sp. z o.o., a także na ich udostępnienie przez TAURON Sprzedaż GZE sp. z o.o. podmiotom realizującym ww. cele na rzecz
TAURON Sprzedaż GZE sp. z o.o. oraz podmiotom z Grupy TAURON.
Wyrażam zgodę na przesyłanie za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych oraz zawiadomień związanych z wykonywaniem umowy przez
TAURON Sprzedaż GZE sp. z o.o. i inne podmioty z Grupy TAURON oraz podmioty współpracujące na podany przez mnie adres poczty elektronicznej lub numer
telefonu.
Oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługujących uprawnieniach na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, w tym między
innymi o prawie dostępu do treści danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania i usunięcia.
Oświadczenie o stanie technicznym układu pomiarowo-rozliczeniowego
Odbierający obiekt zapoznał się ze stanem technicznym układu pomiarowo-rozliczeniowego i przejmuje wszelką odpowiedzialność za jego zgodność z obowiązującymi
przepisami w tym zakresie.
Czytelny podpis osoby upoważnionej lub podpis i pieczęć osoby upoważnionej
Załączniki:
1. Kopia pełnomocnictwa
2. KRS lub wypis z CEIDG
** Zgodnie z obowiązującą Taryfą dla energii elektrycznej TAURON Dystrybucja S.A.
3/3
TSP_BM_PZO E
Zapisz jako
Drukuj