Dane osobowe dziecka Imię i Nazwisko

Formularz zgłoszeniowy
„Wakacje w mieście. Letni pociąg do sztuki”
Dane osobowe dziecka
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………..........
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………….........
Adres zamieszkania (ulica, numer domu/mieszkania) ………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………….........
Kod pocztowy …………………… Miasto …………………………………....................................
Dana osobowe rodzica/ prawnego opiekuna
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………..........
Adres zamieszkania (ulica, numer domu/mieszkania) ………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………….........
Kod pocztowy ………………… Miasto …………………………………........................................
Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………............
Adres e-mail …………………………………………………………………………………...........
Seria i nr dowodu osobistego ………………………………………………………………..............
Dane osoby upoważnionej do odbioru dziecka (Proszę podać, gdy dziecko nie będzie
odbierane przez rodzica/prawnego opiekuna)
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………..........
Seria i nr dowodu osobistego …………………………………………………………………..........
Zgłaszam udział mojego dziecka w turnusie (proszę zaznaczyć wybrany tydzień):
29.06.-03.07.2015 Tydzień artystyczny „Małe atelier”
07.07-10.07.2015 Tydzień odkrywcy „Podróże małe i duże”
13.07-17.07.2015 Tydzień sportowy „Sport to zdrowie”
20.07– 24.07.2015 Tydzień kulturalny „Kultura. Lubię to!”
27.07-31.07.2015 Tydzień artystyczny „Małe atelier”
03.08 - 07.08.2015 Tydzień odkrywcy „Podróże małe i duże”
10.08- 14.08.2015 Tydzień sportowy „Sport to zdrowie”
17.08.-22.08.2015 Tydzień kulturalny „Kultura. Lubię to!”
24.08-28.08.2015 Tydzień artystyczny „Małe atelier”
Informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka:
1. Czy dziecko może uczestniczyć we wszystkich zajęciach sportowych? Jeśli nie, proszę
napisać w jakich.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Czy dziecko jest astmatykiem?
………………………………………………………………………………………………
3. Czy dziecko jest alergikiem? Jeśli tak, na co jest uczulone?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Czy dziecko regularnie przyjmuje leki? Jeśli tak, jakie?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Inne uwagi rodzica/opiekuna prawnego dotyczące dziecka
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje w formularzu są prawdziwe oraz mogą
pomóc w zapewnieniu dziecku odpowiedniej opieki.
Akceptuje regulamin półkolonii „Wakacje w mieście” organizowanych przez Fundację
Wspierania Twórczości, Kultury i Sztuki ARS dostępny na stronie internetowej
www.ars.org.pl.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych , zawartych w niniejszym
formularzu dla potrzeb rekrutacji i organizacji półkolonii przez Fundację Wspierania
Twórczości, Kultury i Sztuki ARS zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1977r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Data ……………………… Podpis ……………………………