historia badań nad łuszczycą the history of
Transkrypt
historia badań nad łuszczycą the history of
Nowiny Lekarskie 2008, 77, 6, 480–482 BEATA SZRAMKA-PAWLAK HISTORIA BADAŃ NAD ŁUSZCZYCĄ THE HISTORY OF RESEARCH ON PSORIASIS Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Wojciech Silny Streszczenie Łuszczyca (psoriasis) jest przewlekłą chorobą skóry dotykającą ok. 2% populacji. Znana jest od tysięcy lat. Pierwsze wzmianki o schorzeniu przebiegającym podobnie klinicznie do psoriasis pochodzą z czasów starożytnych. W artykule z zakresu historii medycyny dokonano przeglądu piśmiennictwa. Przedstawiono, mający miejsce na przestrzeni wieków, rozwój wiedzy o łuszczycy, jej etiologii i patogenezie. W pracy uwzględniono także współczesne kierunki badań. SŁOWA KLUCZOWE: łuszczyca, historia. Summary Psoriasis is a chronic disease, affecting approximately 2% of the population. It has been known for thousands of years. The first notes of the disorder that has a similar clinical course to psoriasis dates back to the ancient times. In this article on the history of medicine the literature was reviewed. The document discusses the development of the knowledge about psoriasis, its etiology and pathogenesis that took place over the centuries. It also presents current research trends. KEY WORDS: psoriasis, history. Łuszczyca (psoriasis) jest zapalną, przewlekłą chorobą skóry o podłożu genetycznym, szeroko rozpowszechnioną wśród mieszkańców globu. Dotyka ok. 2% populacji [1], choć warto zaznaczyć, że częstość występowania zależy od rasy oraz położenia geograficznego [2]. Pierwsze objawy psoriasis mogą wystąpić w każdym wieku, jednakże obserwuje się dwa szczyty zachorowań – pierwszy u młodych dorosłych, a drugi po 60. roku życia [2]. Kliniczne spektrum choroby jest zróżnicowane, najczęściej pojawiają się na skórze łuski oraz krostki mające tendencję do zlewania. Zmiany mogą występować w postaci nielicznych ognisk, bądź też, w ciężkich postaciach zajmować niemal całą powierzchnię skóry i stawy. Choroba przebiega z okresami remisji, a ustępujące zmiany nie pozostawiają śladu [3]. Łuszczyca znana jest od tysięcy lat. Niektóre źródła podają, że pierwsze zapisy dotyczące leczenia psoriasis pochodzą z Papirusa Ebersa [4, 5]. Jest to staroegipski papirus medyczny, w postaci zwoju długiego na 20 m i szerokiego na 30 cm, napisany w trakcie panowania 18. dynastii (XV wiek przed naszą erą). Zawiera on informacje o niektórych chorobach, spis kilkuset ludowych leków i receptur. Dermatozy, jak i preparaty mające je leczyć są podzielone na 3 kategorie: podrażnieniowe, łuszczące i wrzodziejące. Jak wynika z papirusa, Egipcjanie zalecali nacieranie zmian osobliwymi specyfikami, np.: łajnem połączonym z cebulą, solą morską i moczem czy też nasieniem gęsi z olejem. Warto odnotować, że w kulturze egipskiej stosowana była swoista forma fototerapii. Egipcjanie doradzali wcieranie w zmienione chorobowo miejsca lub doustne podawanie Aminka większego (Ammi maius), a następnie ekspozycję na promieniowanie słoneczne [4]. Obecnie wiadomym jest fakt, że aminek działa fotouczulająco, ze względu na zawartość mieszaniny furanokumaryn. Preparaty zawierające Ammi maius stosowane są w leczeniu bielactwa nabytego oraz łuszczycy [6]. Warto przyjrzeć się etymologii słowa psoriasis. „Psora” pochodzi z języka greckiego i oznacza „świąd” [7, 8]. Należy zaznaczyć, że w literaturze przedmiotu można spotkać się z tłumaczeniem greckiego „psora” jako „łuska” [2, 9]. Przez wieki posługiwano się tym słowem w celu określenia różnych schorzeń, które nie są tym, co dziś uznajemy za łuszczycę. Bywały także przypadki opisywania łuszczycy pod innymi nazwami. Pierwszy raz psora użył Hipokrates, a pod pojęciem tym rozumiał występowanie łuszczących i swędzących zmian umiejscowionych na powiekach i genitaliach. Wiadomym jest, że nie mogło być to schorzenie opisywane współcześnie jako łuszczyca. Jednakże warto zaznaczyć, że do leczenia psora „ojciec medycyny” używał dziegci [5]. Hipokrates zaklasyfikował także psora do chorób skóry zwanych lupoi. Do grupy tej zaliczył wszystkie schorzenia przebiegające z powierzchownymi, suchymi, łuskowatymi zmianami, w tym także trąd. Przez wieki choroby te były ze sobą mylone [7]. W pracach historycznych pojawiają się także przypuszczenia, że występujące w Starym Testamencie słowo zaraath oznaczało trąd lub łuszczycę [5, 10]. Wiele faktów wskazuje na to, że pierwszego opisu łuszczycy w dzisiejszym rozumieniu dokonał Korneliusz Celsus żyjący na terenie Imperium Rzymskiego w I wieku naszej ery. Choć prawdopodobnie Celsus nie był lekarzem, jego „De medicina” jest doskonałym źródłem wiedzy o ówczesnej medycynie – wiele fragmentów wskazuje, że Historia badań nad łuszczycą autor był naocznym świadkiem opisanych procedur [11]. Korneliusz Celsus opisał łuszczycę pod nazwą impetigo (liszajec) [5]. Słowo psora pojawiło się także w jedynym zachowanym dziele rzymskiego pisarza Pliniusza Starszego „Naturalis Historia”, choć brak jest w nim jednak szczegółowego opisu choroby [5]. Jaki pierwszy słowa psoriasis użył Galen. Zapisał się on w historii jako utalentowany rzymski lekarz greckiego pochodzenia, którego dzieła wywierały wpływ na rozwój nauk medycznych przez półtora tysiąca lat [11]. Pod nazwą psoriasis, zgodnie z semantyką, opisał on swędzące zmiany [8]. W czasach średniowiecza zachodnia medycyna w niewielkim stopniu zajmowała się chorobami skóry, w podejściu do chorych przeważały przesądy i ignorancja. Chorzy na łuszczycę, tak jak i trędowaci, uważani byli za nieczystych lub opętanych i często płonęli na stosach [5]. Warto wspomnieć, że kiedy w Europie trwały mroczne czasy wieków średnich, w kulturze Starożytnej Persji, prawdopodobnie w VIII wieku, po raz pierwszy wyróżniono łuszczycę spośród innych chorób. Niektóre źródła podają, że Persowie traktowali psoriasis jak chorobę psychosomatyczną i do jej leczenia używali oddziaływania psychologicznego, które dziś uważa się za początki psychoterapii. W dziele zatytułowanym Chahar Maquala z 1155 roku Nizami-iArüdi opisuje łuszczycę jako wynik nierozwiązanego konfliktu wewnętrznego i jej leczenie poprzez oddziaływania psychoterapeutyczne [za: 11]. Od XVII/XVIII wieku medycyna stała się eksperymentalna. Wynalezienie mikroskopu umożliwiło obserwowanie i opisywanie struktur wcześniej nieznanych, co wpłynęło w znacznym stopniu na rozwój wiedzy. W XVIII wieku Joseph Plenck, wiedeński lekarz-chirurg wojskowy w dziele Doctrina de morbis cutaneis dokonał pierwszej klasyfikacji chorób skóry. Przedstawił około 120 dermatoz i podzielił je na 14 grup ze względu na wykwit pierwotny. Podobnie jak Celsus opisał łuszczycę nazywając ją impetigo [5]. Jako pierwszy pod nazwą psoriasis opisał łuszczycę Robert Willan. Był on twórcą współczesnej dermatologii brytyjskiej. W dziele z 1798 roku „On cutaneous Disease” podzielił choroby skóry (zgodnie z morfologią wykwitów pierwotnych, którą bardzo szczegółowo opisał) na 8 grup. Łuszczycę wyodrębnił jako osobną jednostkę chorobową i wyróżnił jej 2 odmiany: leprosa gaecorum i psora leprosa. Zaliczył ją do chorób grudkowo-złuszczających i częściowo oddzielił od trądu [5, 12]. Ostatecznego rozdzielenia łuszczycy i trądu dokonał Ferdinand von Hebra, który zdefiniował je jako dwie osobne choroby. Był to austriacki lekarz czeskiego pochodzenia, o ogromnych zasługach dla dermatologii. Położył podstawy pod nowoczesną klasyfikację chorób, opierając się zarówno na morfologii zmian, jak i wynikach badań mikroskopowych [5, 7]. W XIX wieku znano więc psoriasis jako osobną dermatozę, jednakże nie znano jej etiologii. Spory wkład w odkrycie przyczyn składających się na powstanie łuszczycy miał niemiecki dermatolog Heinrich Koebner. Zwrócił on uwagę na możliwość pojawiania się choroby pod wpływem infekcji oraz w miejscach urazów prawidłowej skóry. Rozwijanie się nowych ognisk chorobowych w miejscach, gdzie doszło do 481 przerwania ciągłości naskórka zwane jest od jego nazwiska objawem lub fenomenem Koebnera [2, 7]. Ważną postacią dla rozwoju badań nad łuszczycą był także wiedeński dermatolog Heinrich Auspitz. Opisał on charakterystyczny, choć nieswoisty, objaw zwany dziś od jego nazwiska objawem Auspitza. Polega on na wystąpieniu punktowego krwawienia w miejscu zdrapania chorobowych łusek [8]. Od końca XIX wieku, a właściwie jego ostatniej dekady, możemy mówić o rozwoju międzynarodowej dermatologii. W 1889 roku w Paryżu odbył się Pierwszy Międzynarodowy Kongres Dermatologii. Łuszczyca nie była na nim jednym z głównych tematów. Choć zdawano sobie sprawę, że jest ważnym schorzeniem, nie było wówczas zbyt wielu spektakularnych odkryć w tym obszarze. Podobnie było na Drugim Międzynarodowym Kongresie Dermatologii, który odbywał się w 1892 roku w Wiedniu. Nie oznacza to jednak, że nie prezentowano żadnych wyników badań dotyczących psoriasis. Duncan Bulkley prezentował 1000 przypadków tej choroby z Nowego Jorku. 3,93% jego pacjentów cierpiało na łuszczycę, a połowa zachorowań miała miejsce przed 20. rokiem życia pacjenta. Uznał on także psoriasis za chorobę przewlekłą, będącą przejawem schorzenia ogólnoustrojowego oraz przedstawił przypuszczenie, że jest ona dziedziczna [10]. W wieku XX badano postawioną kilkadziesiąt lat wcześniej tezę o dziedzicznym podłożu łuszczycy. Pierwsze wyniki z lat dwudziestych i trzydziestych oparte były na badaniach rodzin, w których występowała psoriasis. Hoede, uczony z Wurzburga, regularnie śledził rodziny swoich pacjentów i stwierdził u 1/3 pacjentów pozytywny wywiad rodzinny. Postulowano wówczas, że dziedziczenie tej choroby jest zgodne z mendlowską dominacją genu z niepełną penetracją. W 1972 roku Watson na podstawie swoich badań rodzin wysunął tezę, że w przypadku łuszczycy mamy do czynienia z dziedziczeniem wielogenowym. Potwierdziły to także zakrojone na szeroką skalę badania Lomholta i Hellgrena. Każdy z nich przeanalizował dane od kilkudziesięciu tysięcy osób [9]. Dodatkowych argumentów potwierdzających rolę czynników genetycznych w etiologii łuszczycy dostarczyły badania bliźniąt zapoczątkowane w latach 70. poprzedniego stulecia. Bandrup [za: 8] wykazał 65%–70% zgodność występowania psoriasis u bliźniąt jednojajowych oraz 15–20% u bliźniąt dizygotycznych, kiedy choruje na nią jedno z nich. Wraz z rozwojem nauki sprawdzano nowe hipotezy dotyczące etiologii łuszczycy. W latach 70. ustalono, że geny powiązane z występowaniem łuszczycy zlokalizowane są w pobliżu genów HLA (ang. human leukocyte antigen) położonych na krótkim ramieniu chromosomu 6. Obecnie wiadomo, że locus HLA nie jest jedynym sprzężonym z wystąpieniem objawów choroby [8, 13]. W latach 70. badacze zdali sobie sprawę, że łuszczyca jest ściśle związana z zaburzeniami odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego [8]. W reakcji na nieznany antygen, za pośrednictwem limfocytów T dochodzi do zaburzeń autoimmunologicznych [2]. 482 Beata Szramka-Pawlak W ostatnich latach badania prowadzone są w różnych obszarach. Wiadomym jest, że na zachorowanie na łuszczycę mają wpływ predyspozycje genetyczne oraz czynniki wyzwalające, do których najczęściej zalicza się styl życia, nadwagę, palenie papierosów oraz czynniki psychologiczne. Psoriasis jest zatem chorobą o podłożu wieloczynnikowym. Interakcje między nimi wydają się być tak skomplikowane i złożone, że nie udało się jak dotąd wypracować modelu, który wszystkie by je uwzględniał i w konkretny sposób wyjaśniał etiologię psoriasis. Być może (cytując Holoubara) ze względu właśnie na ową wieloczynnikowość trzeba się pogodzić z brakiem prostej i jednej odpowiedzi na pytania o etiopatogenezę łuszczycy. Piśmiennictwo 1. Ahlehoff O., Gislason G.H., Lindhardsen J. et al.: Psoriasis carries an increased risk of venous thromboembolism: a Danish nationwide cohort study. PLoS One., 2011, 6, e18125. 2. Christophers E., Mrowietz U.: Łuszcyca. W: Braun-Falco. Dermatologia. Tom I Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H. i wsp. (red.), Wydawnictwo Czelej, Lublin 2010, 526-546. 3. Jabłońska S., Majewski M.: Łuszczyca. W: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Jabłońska S., Majewski M. (red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, 205-219. 4. Jukić Z., Rucević I., Barisić-Drusko V. Et al.: Historical development of local therapy of psoriasis vulgaris. Acta Dermatovenerol. Croat., 2004, 12, 191-195. 5. Gruber F., Kastelan M., Brajac I.: Psoriasis treatmentyesterday, today, and tomorrow. Acta Dermatovenerol. Croat., 2004,12, 30-34. 6. Królicka A., Staniszewska I., Bielawski K. et al.: Establishment of hairy root cultures of Ammi majus. Plant Sci., 2001, 5, 160(2), 259-264. 7. Łuczkowska M., Żaba R.: Psoriasis. Przew. Lek., 2005, 7, 38-49. 8. Fry L.: Psoriasis. Br. J. Dermatol., 1988, 119, 445-461. 9. Zampieri A.: Notes on History of Psoriasis. Acta Derm. Venereol., 1994, 186, 58-59. 10. Holubar K.: Psoriasis-100 years ago. Dermatologica, 1990, 180, 1-4. 11. Lyons A., Petrucelli J.: Ilustrowana historia medycyny. Penta, Warszawa 1996. 12. Shafii M., Shafii S.L.: Exploratory psychotherapy in the treatment of psoriasis. Twelve hundred years ago. Arch. Gen. Psychiatry, 1979, 36, 1242-1245. 13. Patalay R., Leslie K.S., Levell N.J.: Robert Willan and the age of enlightenment. Int. J. Dermatol., 2008, 47, 297-300. 14. dElder J.T., Nair R.P., Henseler T. et al.: The genetics of psoriasis 2001: the odyssey continues. Arch. Dermatol., 2001, 137, 1447-1154. Autor korespondencyjny: Beata Szramka-Pawlak Katedra i Klinika Dermatologii UMP ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań tel.: 693480221