oświadczenie o przekazaniu akcji do rozporządzania Spółki

Egz. Akcjonariusza
MISPOL S.A.
Ul. Octowa 1
15- 399 Białystok
OŚWIADCZENIE
O PRZEKAZANIU AKCJI DO ROZPORZĄDZENIA SPÓŁKI
W CELU WYKUPU I O SPOSOBIE ZAPŁATY CENY ZA AKCJE
(zwane dalej Oświadczeniem)
Ja, ………………………… legitymująca/y się dokumentem
dowód osobisty seria i numer
………………….. PESEL …………………… zamieszkała/y w ……………….. przy ul. ………………… ,
kod pocztowy …………………………. , tel. …………………………
zwany/i dalej Akcjonariuszem,
Oświadczam, że:
1. Akcjonariusz jest właścicielem ……… (słownie: ………………………..) akcji zwykłych imiennych/na
okaziciela* spółki MISPOL S.A. siedziba: w Białymstoku (dalej SPÓŁKA), serii ……… o wartości
nominalnej 0,10 zł każda, o numerach:
od ……………………do ………………….. (dalej AKCJE),
2. Akcjonariusz posiada pełne i nieograniczone prawo do dysponowania AKCJAMI oraz że AKCJE te
są wolne od jakichkolwiek obciążeń lub praw osób trzecich (w tym ograniczonych praw rzeczowych),
jak również nie istnieją żadne porozumienia bądź zobowiązania do ustanowienia jakichkolwiek
ograniczeń dotyczących rozporządzania AKCJAMI jak również nie istnieją żadne porozumienia bądź
zobowiązania do ustanowienia jakichkolwiek obciążeń lub praw osób trzecich oraz nie są one
przedmiotem roszczeń osób trzecich,
3. Akcjonariusz uprawniony z AKCJI, w związku z przymusowym wykupem jego AKCJI, dokonanym
Uchwałą Nr 26/2016 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 22.06.2016 r., ogłoszoną
w Monitorze Sądowym i Gospodarczym Nr 125/2016 (5010) z dnia 30.06.2016r., składa MISPOL
S.A. (zwanej dalej SPÓŁKA) nieodwołalne umocowanie do rozporządzenia akcjami Spółki,
4. Akcjonariusz upoważnia Spółkę do dokonania wszelkich czynności mających na celu wykonanie ww.
Uchwały.
5. Złożenie Spółce Oświadczenia jest równoznaczne ze złożeniem Spółce dowodu złożenia AKCJI do
rozporządzenia Spółki w rozumieniu art. 418 § 2a Kodeksu spółek handlowych,
6. * Akcjonariusz upoważnia Spółkę do przekazania należność wynikającej z ceny wykupu AKCJI na
rachunek
bankowy
o
numerze
……………………………………………………………………
prowadzony na rzecz …………………………../ Należność wynikającą z ceny wykupu AKCJI
Akcjonariusz odbierze gotówką w siedzibie Spółki, w Białymstoku, przy ul. Octowej1.
7. W przypadku, gdy Oświadczenie składa Akcjonariusz - osoba fizyczna, niniejszym potwierdza ona
otrzymanie informacji o tym, że w związku z przymusowym wykupem AKCJI, Spółka wystawi
informację PIT- 8C, jednocześnie Akcjonariusz- osoba fizyczna, wskazuje iż nie posługuje się
numerem NIP a korzysta w identyfikacji podatkowej z numeru PESEL ……………………..
oraz
adres siedziby Urzędu Skarbowego, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania Akcjonariusza
………………………………………………………………… .
8. Akcjonariusz wyraża zgodę na przetwarzanie przez Spółkę danych osobowych składającego
Oświadczenie w celu realizacji czynności związanych z wykonaniem Oświadczenia,
9. Akcjonariusz jest odpowiedzialny i zobowiązuje się pokryć wszelkie szkody poniesione przez Spółkę
wskutek roszczeń osób trzecich, w przypadku gdyby informacje zawarte w Oświadczeniu nie były
prawdziwe.
10. Wraz z niniejszym oświadczeniem akcjonariusz składa dokumenty akcji spółki Mispol S.A. serii ……
od numeru ……………… do numer ………………… .
Białystok, dnia ………………………………
_________________________________________
Podpis/y AKCJONARIUSZA/Y lub
Pełnomocnika/reprezentanta/ów działającego/- ych
w imieniu AKCJONARIUSZA/Y
czytelny podpis pracownika Spółki
Potwierdzam własnoręczność podpisu i tożsamość Akcjonariusza/y i złożenia dokumentu akcji
* przekreślić niewłaściwą odpowiedź
Egz. Mispol S.A.
MISPOL S.A.
Ul. Octowa 1
15- 399 Białystok
OŚWIADCZENIE
O PRZEKAZANIU AKCJI DO ROZPORZĄDZENIA SPÓŁKI
W CELU WYKUPU I O SPOSOBIE ZAPŁATY CENY ZA AKCJE
(zwane dalej Oświadczeniem)
Ja,
……………………
legitymująca/y
się
dokumentem
dowód
osobisty
seria
i
numer
………………………., PESEL …………….., zamieszkała/y w ……………… przy ul. ……………….. ,
kod pocztowy ………………, tel. ………………….
zwany/i dalej Akcjonariuszem,
Oświadczam, że:
1. Akcjonariusz jest właścicielem ……… (słownie: ………………………..) akcji zwykłych imiennych/na
okaziciela* spółki MISPOL S.A. siedziba: w Białymstoku (dalej SPÓŁKA), serii ……… o wartości
nominalnej 0,10 zł każda, o numerach:
od ……………………do ………………….. (dalej AKCJE),
2. Akcjonariusz posiada pełne i nieograniczone prawo do dysponowania AKCJAMI oraz że AKCJE te
są wolne od jakichkolwiek obciążeń lub praw osób trzecich (w tym ograniczonych praw rzeczowych),
jak również nie istnieją żadne porozumienia bądź zobowiązania do ustanowienia jakichkolwiek
ograniczeń dotyczących rozporządzania AKCJAMI jak również nie istnieją żadne porozumienia bądź
zobowiązania do ustanowienia jakichkolwiek obciążeń lub praw osób trzecich oraz nie są one
przedmiotem roszczeń osób trzecich,
3. Akcjonariusz uprawniony z AKCJI, w związku z przymusowym wykupem jego AKCJI, dokonanym
Uchwałą Nr 26/2016 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 22.06.2016 r., ogłoszoną
w Monitorze Sądowym i Gospodarczym Nr 125/2016 (5010) z dnia 30.06.2016r., składa MISPOL
S.A. (zwanej dalej SPÓŁKA) nieodwołalne umocowanie do rozporządzenia akcjami Spółki,
4. Akcjonariusz upoważnia Spółkę do dokonania wszelkich czynności mających na celu wykonanie ww.
Uchwały.
5. Złożenie Spółce Oświadczenia jest równoznaczne ze złożeniem Spółce dowodu złożenia AKCJI do
rozporządzenia Spółki w rozumieniu art. 418 § 2a Kodeksu spółek handlowych,
6. * Akcjonariusz upoważnia Spółkę do przekazania należność wynikającej z ceny wykupu AKCJI na
rachunek
bankowy
o
numerze
……………………………………………………………………
prowadzony na rzecz ……………………………………../Należność wynikającą z ceny wykupu AKCJI
Akcjonariusz odbierze gotówką w siedzibie Spółki, w Białymstoku, przy ul. Octowej1.
7. W przypadku, gdy Oświadczenie składa Akcjonariusz - osoba fizyczna, niniejszym potwierdza ona
otrzymanie informacji o tym, że w związku z przymusowym wykupem AKCJI, Spółka wystawi
informację PIT- 8C, jednocześnie Akcjonariusz- osoba fizyczna, wskazuje iż nie posługuje się
numerem NIP a korzysta w identyfikacji podatkowej z numeru PESEL ……………………..
oraz
adres siedziby Urzędu Skarbowego, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania Akcjonariusza
………………………………………………………………… .
8. Akcjonariusz wyraża zgodę na przetwarzanie przez Spółkę danych osobowych składającego
Oświadczenie w celu realizacji czynności związanych z wykonaniem Oświadczenia,
9. Akcjonariusz jest odpowiedzialny i zobowiązuje się pokryć wszelkie szkody poniesione przez Spółkę
wskutek roszczeń osób trzecich, w przypadku gdyby informacje zawarte w Oświadczeniu nie były
prawdziwe.
10. Wraz z niniejszym oświadczeniem akcjonariusz składa dokumenty akcji spółki Mispol S.A. serii ……
od numeru ……………… do numer ………………… .
Białystok, dnia ………………………………
_________________________________________
Podpis/y AKCJONARIUSZA/Y lub
Pełnomocnika/reprezentanta/ów działającego/ -ych
w imieniu AKCJONARIUSZA/Y
czytelny podpis pracownika Spółki
Potwierdzam własnoręczność podpisu i tożsamość Akcjonariusza/y i złożenia dokumentu akcji
* przekreślić niewłaściwą odpowiedź
Zatwierdzam do wypłaty kwotę ………………………………….. zł na rachunek bankowy wskazany w
punkcie 15 powyżej/ gotówką Panu ………………………………….. .