Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą

JS
…..……...……………………………………
Białystok, dnia ….......……………………
(imię i nazwisko)
………………………………………………
(adres zamieszkania)
Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą przez wnioskodawcę lub członka rodziny *
1. Świadomy /a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ** Kodeksu karnego oświadczam,
że ………………………………..………………………………………..……………………….……..
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)
od dnia (miesiąca) …………………..……..….…… do dnia (miesiąca) …….……….………..….……
jest zatrudniona / ny / prowadzi działalność na własny rachunek *** w kraju
.…………………………………………..………………………….………………………..……….……
(nazwa kraju)
2. Adres zamieszkania za granicą : …..…………………..…………….…………………..……...…...……
…………………………………………………………………..………………….…………….......……
3. Nazwa i adres zagranicznego pracodawcy lub nazwa, adres zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej
oraz numer ubezpieczenia społecznego za granicą ….………………………….…...……..………...……
……………………………………….……………………………….…………….……….…….….…....
……………………………………………………………………….…….…………………....…………
4. Oświadczam, że na dziecko zostało / nie zostało*** wypłacone jednorazowe świadczenie poza
granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
…….…….……………..…….……………….…………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
*
rodzina, oznacza to odpowiednio: małżonków, rodziców dziecka w fazie prenatalnej, rodziców dziecka, opiekuna
faktycznego dziecka, przez którego rozumie się osobę faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do
sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka, a także pozostające na ich utrzymaniu dzieci art. 3 ustawy z dnia 4 listopada
2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (Dz. U. z 2016 r. poz. 1860).
**
art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od
6 miesięcy do lat 8.
właściwe zaznaczyć.
***