Oświadczenie o zmianie danych osobowych do

Oświadczenie o zmianie danych osobowych do ubezpieczenia
na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla Kredytobiorców hipotecznych Getin Noble Banku S.A.
Nr Umowy Kredytu
Dane osoby przystępującej do ubezpieczenia:
Imię
Nazwisko
PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Obywatelstwo
Seria i nr dowodu osobistego (paszportu dla obcokrajowców)
Adres zameldowania – ulica i nr
Rodzaj dokumentu tożsamości
Adres zameldowania – kod pocztowy
Adres zameldowania – kraj
Status dewizowy
rezydent
Adres zameldowania – miejscowość
Typ umowy: Standardowy (S) / Indywidualny (I)
Udział w procentach
nierezydent
1
W przypadku, gdy do dnia zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpi całkowita spłata kredytu, wskazuję niżej wymienione osoby jako uprawnione do otrzymania
świadczenia z tytułu mojego zgonu:
Dane Uposażonych wskazanych przez osobę przystępującą do ubezpieczenia*
Imię
1
Nazwisko
PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Procent udziału
Nazwisko
PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Procent udziału
Nazwisko
PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Procent udziału
Adres
Imię
4
Procent udziału
Adres
Imię
3
PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Adres
Imię
2
Nazwisko
Adres
* Łączny udział wszystkich wskazanych uprawnionych musi sumować się do 100%.
D D MM R R R R
data
czytelny podpis Ubezpieczonego
Wypełnia Przedstawiciel Ubezpieczającego
Stwierdza się zgodność danych z okazanymi dokumentami tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu.
miejscowość
1
D D MM R R R R
data
podpis i pieczęć Przedstawiciela Ubezpieczającego
W przypadku, gdy Ubezpieczony jest nierezydentem konieczne jest podpisanie Oświadczenia stanowiącego załącznik nr 1 do Oświadczenia o zmianie danych osobowych.
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. we Wrocławiu ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396, NIP 895-17-65-137
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 307 200 000 zł
Mając świadomość, że oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, niniejszym oświadczam,
że jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu Ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu
terroryzmu (Dz. U. 10.46.276).
TAK
NIE
Zgodnie z ww. Ustawą przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się osoby fizyczne:
a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych,
członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d’affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych
przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych
przepisach,
b) małżonków osób, o których mowa w lit. a) lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a), małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,
c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a), w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa,
a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób,
mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
D D MM R R R R
data złożenia Oświadczenia
podpis Ubezpieczonego składającego Oświadczenie
Wypełnia Przedstawiciel Ubezpieczającego
Stwierdza się zgodność danych z okazanymi dokumentami tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu.
miejscowość
D D MM R R R R
data
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. we Wrocławiu ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396, NIP 895-17-65-137
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 307 200 000 zł
podpis i pieczęć Przedstawiciela Ubezpieczającego
2