Załącznik Nr 1 Lp Opis przedmiotu WZÓR CENNA NETTO ILOŚĆ

Załącznik Nr 1
Lp
Opis przedmiotu
WZÓR
CENNA
NETTO
ILOŚĆ
1
Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część I.
Dotyczy osób ubiegających się o przyznanie świadczeń pomocy społecznej oraz dziecka
kierowanego do placówki opiekuńczo-wychowawczej
A4 pojedyncze karty wywiadu skompletowane, ponumerowane i zszyte (drukowane w
formacie A3 składane na pół do formatu A4)
NR 1
3900
2
Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część IV. Dotyczy osoby lub
rodziny korzystającej ze świadczeń pomocy społecznej (aktualizacja wywiadu)
A4 pojedyncze karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie
A3 składane na pół do formatu A4)
Nr 2
12 000
3
Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część II. Dotyczy osób, o
których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004r o pomocy społecznej
A4 pojedyncze karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie
A3 składane na pół do formatu A4)
Nr 3
2 000
4
Protokół A4
Nr 4
17 200
5
Karta komputerowa A4
Nr 5
16 200
6
Oświadczenie o stanie majątkowym A4 druk dwustronny
Nr 6
16 200
7
Oswiadczenie o przetwarzaniu danych osobowych A4
Nr 7
1700
8
Oświadczenie o dochodach A4
Nr 8
28 500
9
Oswiadczenie o odpowiedzialności karnej A4
Nr 9
2 500
10
Wezwanie działając na podstawie art 36 A4
Nr 10
2 000
11
Wezwanie działając na podstawie art 50 A4
Nr 11
5 000
12
Wierzchy kartotek A4 druk dwustronny na papierze kartonowym
Nr 12
900
13
Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część VIII
Nr 13
300
CENNA
BRUTTO
Lp
Opis przedmiotu
WZÓR
CENNA
NETTO
ILOŚĆ
Dotyczy osoby ubiegającej się o pomoc pienięŜną na usamodzielnienie lub pomoc
pienięŜną na kontynuowanie nauki
A4 karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane
na pół do formatu A4)
14
Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część VII. Dotyczy oceny
sytuacji opiekuńczo-wychowawczej dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej
A4 karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3
składane na pół do formatu A4)
Nr 14
500
15
Dotyczy rodziny zastępczej ubiegającej się o przyznanie pomocy pienieŜnęj na
częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka A4 karty wywiadu
Nr 15
50
skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu
A4)
16
Lista obecnosci A 4 druk dwustronny
Nr 16
50
17
Roczna karta ewidencji czasu pracy format A4 druk dwustronny na papierze
kartonowym
Nr 17
200
18
Wniosek o udzielenie urlopu
A6- klejone bloczki po 100 sztuk
Nr 18
30
bloczków
19
Zaświadczenie o zarobkach
A6- klejone bloczki po 100 sztuk
Nr 19
4 bloczki
20
Ewidencja wyjść w godzinach słuŜbowych
(zeszyt A4 w sztywnej oprawie, 32 karty zbroszurowane)
Nr 20
20
21
Kwitariusz przychodowy
A5 w bloczku 3 kartki samokopiujące x20
(numer serii zostanie podany przy zamówieniu)
Nr 21
30
bloczków
22
Karta Płacowa druk dwustrony format A4 na papierze kartonowym
Nr 22
500
CENNA
BRUTTO
Lp
Opis przedmiotu
WZÓR
Nr 23
CENNA
NETTO
ILOŚĆ
20
Bloczków
23
Dowód wpłaty gotówkowej/polecenie przelewu
A6 – w bloczku 2 kartki samokopiujące x100
24
Dziennik zajęć wychowawczych w Świetlicy Środowiskowej
A4 zszyte nie klejone karty, 105 stron w sztywnej okładce, ilość poszczególnych
stron zgodnie z opisem we wzorze skopletowany dostarczonybedie pocztą
( drukarni która będzie realizować zamówienie)
Nr 24
7
25
Zgłoszenie dziecka do świetlicy
Nr 25
500
A4 druk dwustronny
26
Księga kancelaryjna
A4 w sztywnej oprawie, karty zszyte nie klejone, 100 kart obustronie
zadrukowanych
Nr 26
20
27
Pocztowa ksiąŜka nadawcza
A5- w bloczku 2 kartki samokopiujące x 50 sztuk, sztywna okładka karty zszyte
nie klejone
Nr 27
200
28
Karta kartoteki magazynowej
A5 – druk dwustronny na papierze kartonowym
Nr 28
400
29
Polecenie wyjazdu słuŜbowego
druk dwustronny klejone bloczki po 100 sztuk
Nr 29
20
bloczków
30
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku
rodzinnego stanowiący załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i
Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. ( Dz. U. Nr 114 poz 950.)
zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępownia w
sprawach o świadczenie rodzinne (drukowane na formacie A3 składane na pół do
10 000
formatu A4)
31
Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego
opodatkowaniu, który został uzyskany w roku kalendarzowym
poprzedzającym okres zasiłkowy stanowiący załącznik nr 3 do Rozporządzenia
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. ( Dz. U. Nr 114 poz
12 000
CENNA
BRUTTO
Lp
Opis przedmiotu
WZÓR
CENNA
NETTO
ILOŚĆ
950.) zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępownia w
sprawach o świadczenie rodzinne (drukowane na formacie A3 składane na pół do
formatu A4)
32
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego stanowiący załącznik
nr 4 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009
r. ( Dz. U. Nr 114 poz 950.) zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu i
trybu postępownia w sprawach o świadczenie rodzinne A4 Druk dwustronny
1000
33
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego stanowiący
załącznik nr 5 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1
lipca 2009 r. ( Dz. U. Nr 114 poz 950.) zmieniającego rozporządzenie w sprawie
sposobu i trybu postępownia w sprawach o świadczenie rodzinne (drukowane na
500
formacie A3 składane na pół do formatu A4)
34
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z Funduszu Alimentacyjnego
stanowiący załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 28 lipca 2008 r. (Dz. U. Nr 136. poz 855) w sprawie sposobu i
trybu postępowania, sposobu ustalenia dochodu oraz wzorów wniosku,
zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z Funduszu
Alimentacyjnego (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4)
2000
35
Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego
opodatkowaniu, uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres
świadczeniowy Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z Funduszu
2000
Alimentacyjnego stanowiący załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i
Polityki Społecznej z dnia 28 lipca 2008 r. (Dz. U. Nr 136. poz 855) w sprawie
sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalenia dochodu oraz wzorów wniosku,
zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z Funduszu
Alimentacyjnego
36
Kwestionariusz wywiadu alimentacyjnego załącznik nr 1 do Rozporzązenia
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. (Dz. U. Nr 78,
400
CENNA
BRUTTO
Lp
Opis przedmiotu
WZÓR
CENNA
NETTO
ILOŚĆ
poz 469)
(drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4)
37
Oświadczenie majątkowe dłuŜnika alimentacyjnego stanowiący załącznik nr
2 do Rozporzązenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008
r. (Dz. U. Nr 78, poz 469)
Fruk dwustronny A4
400
38
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia A4- druk dwustronny 2 strony
4 000
39
Protokół z nr MPZON -82110/....... A4- druk dwustronny (drukowane na formacie
1 000
A3 składane na pół do formatu A4) 4 stony
40
Protokół z nr MPZON -82110-1/.......
A4- druk dwustronny (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4
3 500
strony
41
Ocena stanu zdrowia nr MPZON -82110-1/.......
A4- druk dwustronny 2 strony
42
Ocena stanu zdrowia nr MPZON -82110/......A4- druk dwustronny 2 strony
43
Ocena funkcjonowania Społecznego nr MPZON -82110-1/.......(drukowane na
3 500
5 00
2 500
formacie A3 składane na pół do formatu A4) 5 stron
44
Ocena funkcjonowania Społecznego nr MPZON -82110-/.......(drukowane na
500
formacie A3 składane na pół do formatu A4) 5 stron
45
Ocena Zawodowa
1 000
(drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 strony
46
Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności A4 druk
dwustronny 2 strony
3 500
47
Ocena psychologiczna nr MPZON -82110-1/....... (drukowane na formacie A3
1000
składane na pół do formatu A4) 4 strony
CENNA
BRUTTO
Lp
Opis przedmiotu
WZÓR
CENNA
NETTO
ILOŚĆ
48
Ocena psychologiczn nr MPZON -82110-/.......A4- druk dwustronny 2 strony
500
49
Wniosek o wydanie legitymacji A4 1 strona
1000
50
Spis spraw z nr MPZON-82110-1/...
A4 1 strona
3 000
51
Analiza wniosku MPZON-82110-1/...
A4 1 strona
3 000
52
Ulotka – Dzieci Niepełnosprawne
A4- druk dwustronny 2 strony
1000
53
Ulotka- Lekki Stopień Niepełnosprawności
A4- druk dwustronny 2 strony
2000
54
Ulotka- Umiarkowany Stopień Niepełnosprawności
A4- druk dwustronny 2 strony
1500
55
Ulotka- Znaczny Stopień Niepełnosprawności
A4- druk dwustronny 2 strony
1000
56
Legitymacja osoby niepełnosprawnej na papierze kartonowym – czyste kartoniki
2 000
CENNA
BRUTTO
Ogólem :.............................