V Ogólnopolski Konkurs Organowy im. Mariana Sawy
Transkrypt
V Ogólnopolski Konkurs Organowy im. Mariana Sawy
Zespół Państwowych Szkół Muzycznych nr 4 im. Karola Szymanowskiego 01-530 Warszawa, ul. Krasińskiego 1, tel. (22) 839-18-78 fax: (22) 839-18-79 www.szymanowski.edu.pl , [email protected] V Ogólnopolski Konkurs Organowy im. Mariana Sawy 16 - 17 stycznia 2017 r. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY *wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym 1. Imię i nazwisko 2. Data urodzenia 3. Klasa 4. Grupa 5. Dokładna nazwa i adres Szkoły (prosimy o podanie patrona). Telefon e-mail 6. Telefon kontaktowy do uczestnika 7. Imię i nazwisko Pedagoga 8. Program ( wg kolejności wykonania ): 1. 2. 3. 4. 5. 9. Czas trwania występu konkursowego 10. Data Podpis uczestnika Podpis Pedagoga Do formularza należy dołączyć xero dowodu wpłaty wpisowego w wysokości 50 PLN na konto Fundacji „Muzyka-Talent-Pasja” z dopiskiem „Sawa 2017”. Bank Pocztowy nr konta 39 1320 1104 3036 1607 2000 0001 OŚWIADCZENIA Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/mojego dziecka/podopiecznego w zakresie niezbędnym do organizacji Konkursu. ...................................... data …………………......................................... podpis pełnoletniego uczestnika lub rodzica/opiekuna Oświadczam, że znam i akceptuję warunki Konkursu przedstawione w Regulaminie i wyrażam zgodę na uczestnictwo córki/syna/podopiecznego. Jednocześnie zobowiązuję się do zapewnienia jej/jemu opieki podczas Konkursu. ...................................... data ......................................................... podopis pełnoletniego uczestnika lub rodzica/opiekuna