(imię i nazwisko) (data) (adres) (nazwa obiektu) (adres

................................................................
............................................
(imię i nazwisko)
(data)
................................................................
(adres)
Podkarpacki Wojewódzki
Konserwator Zabytków
w Przemyślu
ul. Jagiellońska 29
37 – 700 Przemyśl
Delegatura w ............................*
WNIOSEK
Wnoszę o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że jako właściciel/użytkownik
wieczysty/zarządca* nieruchomości zabytkowej –
................................................................................................................................
(nazwa obiektu)
......................................................................................................................................
(adres nieruchomości)
wpisanej do rejestru zabytków woj. podkarpackiego – dochowuję obowiązku jego utrzymania
i konserwacji zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 23 lipca 2003 roku o ochronie zabytków
i opiece nad zabytkami (Dz. U. z 2003 r., Nr 162, poz. 1568,z późn. zm.), co warunkuje
zwolnienie od podatku od nieruchomości na podstawie art. 7, ust.1, pkt 6 Ustawy z dnia 12
stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. Nr 9/02, poz. 84, zm. Dz. U. 200/02,
poz. 1683) – z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej.
W załączeniu przedkładam:
1. Aktualny (z ostatnich trzech miesięcy) dokument potwierdzający prawo do władania
nieruchomością (zaświadczenie z ksiąg wieczystych, akt notarialny lub – w przypadku
zarządcy obiektu, dokument upoważniający do występowania w sprawie).
...................................
(podpis)
Opłata skarbowa: 17 zł może być wniesiona 1) na konto: Urząd Miasta Przemyśl, Nr 50 8642 1155 2015 1503
8177 0001 (z adnotacją – za zaświadczenie Podkarpackiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków), 2) gotówką
bezpośrednio w kasach Urzędu Miasta Przemyśl – ul. Wodna 11.
Podstawa prawna: Ustawa o opłacie skarbowej z dnia 11 listopada 2006 r. Dz. U. Nr 225 poz. 1635 (art.4 wykaz
przedmiotów opłaty skarbowej, stawki tej opłaty oraz zwolnienia określa załącznik do wymienionej ustawy) oraz
Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2006 r. Dz.U. Nr 246 poz. 1804 w sprawie dokumentowania
zapłaty opłaty skarbowej oraz trybu jej zwrotu.
* niepotrzebne skreślić