docs. 52 - Gerontologia Współczesna
download 
Reklamacja Transkrypt
s. 52 - Gerontologia Współczesna
MNiSW (4), IC (48.21) 2/2016 | Vol. 4 (KWARTALNIK) | 13,50 zł (w tym 8% VAT) | ISSN 2391-4653 AMPUTACJA KOŃCZYNY DOLNEJ UBYTKI WYSOKOŚCI CIAŁA A RYZYKO ZGONU PRZEMOC WOBEC OSÓB STARSZYCH UDAR MÓZGU – PROFILAKTYKA PIERWOTNA CHOROBA ALZHEIMERA LĘK U PACJENTÓW Z CHOROBĄ PRZEWLEKŁĄ MATERIAŁY HYDROKSYAPATYTOWE W REGENERACJI TKANKI KOSTNEJ www.technomex.pl Chcesz przeprowadzić obiektywne badania i poprawić skuteczność terapii pacjentów? s. 52 » W numerze… W numerze 2/2016 Gerontologii Współczesnej… 51. Aktualności 52. Instrukcje dla Autorów 53. Rola witaminy D w chorobach neurodegeneracyjnych: choroba Alzheimera, Parkinsona, stwardnienie rozsiane (SM) Monika Zawadka, Paweł Zalewski, Jacek J. Klawe, Joanna Pawlak,Małgorzata Tafil-Klawe, Kornelia Kędziora-Kornatowska 54 56. Lepsze życie z Viofor JPS System 57. Ocena wpływu procesów starzenia na zmianę gęstości kości u kobiet Anna Skrzek 67. Znaczeniu treningu siły mięśniowej i treningu mocy w poprawie funkcjonalnej osób starszych Remigiusz Rzepka 54. Amputacja kończyny dolnej jako zagadnienie społeczne 59. 67. 73. 85 63. Różnice w przebiegu choroby niedokrwiennej i zawału serca pomiędzy osobami starszego i młodszego pokolenia Beata Kaczmarek-Wdowiak, Arkadiusz Derkacz 81. 85. 90 90. 71. Stawy Paprocka-Borowicz, pod lupą. Cz. I – krioterapia Małgorzata Jadwiga KucielRoman Heider, Sławomir Lewandowska, Wojciech Borowicz,Jarząb Jan Gnus Świadomość jako podstawa w procesie profilaktyki udaru mózgu 74. Przebiecpierwotnej maraton? wystąpienia Żaden problem! Piotr Józefowski, Rafał Szafraniec, Marta Rojek, Sławomir Jarząb, Michał Guła 75. Wpływ aktywności ruchowej na jakość życia osób Ocena poziomu lęku u pacjentów z chorobą z przewlekłą niewydolnością żylną – doniesienie przewlekłą wstępne Jadwiga Kuciel-Lewandowska, Łukasz B. Lewandowski, Mateusz Gach, Michał Kaczyński Krzysztof Aleksandrowicz, Mateusz Kowal, Małgorzata Paprocka-Borowicz Ubytki wysokościczasu ciała a ryzyko u osób 81. Organizacja wolnegozgonu osób starszych starszych Piotr Kowolik Piotr Chmielewski, Krzysztof Borysławski, Jolanta Chmielowiec, Krzysztof Chmielowiec 85. „Miasto pokoleń” – edukacja społeczna na temat osób Zastosowanie materiałów hydroksyapatytowych starszych tkanki i procesu starzenia się w regeneracji kostnej Kamila Kołodziejczyk, Katarzyna Dudziak-Milkowska, Walentyna Wnuk Zbigniew Rybak, Maria Szymonowicz, Piotr Kosior, Maciej Dobrzyński 88. Zwierzęta w świecie seniora Modelowe rozwiązania przeciwdziałania Klaudia Markowska przemocy wobec osób starszych Adam A. Zych 91. Problem nietrzymania moczuAlzheimera u osób starszych Opieka nad pacjentem z chorobą w ujęciu fizjoterapeutycznym Agnieszka Kraińska, Dominika Kamola, Aleksandra Lisowska, Iwona Twardak Tomasz Halski, Lucyna Słupska, Kuba Ptaszkowski, Robert Dymarek, Ewa Stasiak, Magdalena Hajduk – artykuł naukowy 97. 53. 57. 71. Podział odleżyn i prawidłowa ocena rany Mariola Knoblauch, Izabella Uchmanowicz 101. Leczenie odleżyn 102. Metoda Feldenkraisa jako etyczny wymiar troski o siebie Katarzyna Salamon-Krakowska WYDAWNICTWO WYDAWNICTWO / PUBLISHING / PUBLISHINGHOUSE HOUSE INDYGO INDYGOZahir ZahirMedia Media Dyrektor Wydawnictwa Dyrektor Marketingu Współpraca Promocja i reklama Prenumerata Katarzyna Wilczyńska ul. Kamienna 105, lok. 9, Jacek Lewandowski 50-547 Wrocław Sławomir Jarząb tel./fax + 48 71 796 41 59 Katarzyna Wilczyńska, Jacek Lewandowski e-mail: [email protected] Monika Poprawa www.zahir.pl Dyrektor Wydawnictwa Katarzyna Wilczyńska Dyrektor Marketingu Jacek Lewandowski Współpraca Sławomir Jarząb Promocja i reklama Katarzyna Wilczyńska, Jacek Lewandowski Znajdź nas nasna: na: Znajdź Dział Graficzny Cezary Chmielewski http://www.facebook.com/GerontologiaWspolczesna http://www.facebook.com/AlterEgoSeniora Prenumerata Janusz Bona www.gerontologia-wspolczesna.pl 85. 49 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 49 Alter Ego Seniora 2/2013, vol. 1 :TKATNOK 286 360 306 .let ,41 12 758 33 xaf/.let lp.negd oyrc@needakcji goyrc :liam-e lp.negoyrc.www hcliP naJ NEGOYRC 4 awoiwezrdoM .lu lśymogorD 424-34 eiksąlś .jow O R Podróże kształcą... P rzed nami wyczekiwany czas urlopów. Dla większości kojarzy się on z wypoczynkiem, poznawaniem nowych kultur, obyczajów, religii. Wydawać by się mogło, że w dobie globalizacji nie istnieje już tak duża, jak dawniej, zależność pomiędzy kulturą a stylem życia społeczeństwa danego kraju, a jednak... Co więcej, obyczaje danej społeczności determinują często nie tylko życie mieszkańców, ale również formę spędzania czasu wolnego zwiedzających. Od kiedy pojawił się człowiek, powstał również problem jego starzenia się i starości. Starość w różnych kulturach to temat bardzo obszerny, ale przede wszystkim ciekawy. Okazuje się, że pozycja osoby starszej w dużym stopniu zależy od kraju, w którym żyje. Przykładowo, niektóre plemiona indiańskie wychodzą z założenia, że ludzie starsi mają nie gorszą pamięć od młodych. Mało tego, dobrą pamięć przypisują statecznym osobom i silnie kojarzą ją ze starością. Żyjące w dżungli plemiona opierają swoją wiedzę na relacjach słownych, dlatego ludzie starsi są najważniejszymi przekaźnikami wartości kulturowych. Zupełnie odwrotnie do Grecji, gdzie od wieków ceniono piękno i młodość, a starość utożsamiano z chorobą, cierpieniem i brzydotą. Również wyznawcy buddyzmu przypisują starości brak zadowolenia i wyraźny dyskomfort. Na szczęście czasy się zmieniły i widok dzieci, wnuków, odnoszących się z szacunkiem do dziadków nie jest już rzadkością. W kulturze europejskiej łatwiej jest odnaleźć się seniorom. Dożycie późnego wieku świadczy coraz częściej o ich ponadprzeciętnym zdrowiu i sile. Jednak to nie w Polsce, a w Chinach spotkałam się z pięknym przykładem szacunku do seniorów. Jest on wpisany w chińską tradycję i określany synowskim obowiązkiem. W naukach Konfucjusza znajduje się wręcz nakaz opieki nad starszymi rodzicami. Należy dbać wtedy o ich komfort i zadowolenie oraz towarzyszyć im w chwili śmierci. We współczesnej cywilizacji, a na pewno w kulturze europejskiej, starość traktowana jest w kategoriach normalnej fazy życia człowieka, która – jak każda inna – ma swoje wady i zalety. Owszem, zawsze będziemy stawiać młodość przed starością, ale nie bójmy się tego okresu. Według badań przeprowadzonych w Polsce przez CBOS, aż 97% respondentów docenia rolę seniorów jako dziadków i babć. Dla 92% badanych ludzie starsi są dobrymi sąsiadami, ponieważ zwracają uwagę na to, co się dzieje w ich otoczeniu. 88% respondentów docenia osoby starsze, ponieważ mają dużo czasu na zajęcie się działalnością społeczną. Starość nie jest już dziś démodé. I życzę Wam, drodzy Czytelnicy, żeby lektura tego wydania otworzyła przed Wami, Waszymi Rodzicami, pacjentami nowe horyzonty... HCYNZCINEGOIRK ŃYZCAN ATREFO utoza ogełkeic ainawonyzagam i utropsnart od ▪ hcynzcigoloib wółairetam ijcawresnok od ▪ hcynzcydemoirk wówatsez ytnemele okaj ▪ Zastępca Redaktor Naczelnej mgr inż. Katarzyna Wilczyńska REDAKCJA / EDITORIAL BOARD RADA NAUKOWA / SCIENTIFIC COUNCIL prof. dr hab. Jolanta Antonowicz-Juchniewicz, NWSM Wrocław (Polska) prof. dr hab. Barbara Bień, UM Białystok (Polska) prof. dr hab. Piotr Błędowski, SGH Warszawa (Polska) dr Grażyna Dąbrowska, doc. AWF Wrocław (Polska) Zastępca Redaktor Naczelnej / Editor dr hab. Arkadiusz Derkacz, UM Wrocław (Polska) mgr inż. Katarzyna Wilczyńska dr Maciej Dobrzyński, UM Wrocław (Polska) Redaktor Prowadzący / Managing Editor dr hab. Małgorzata Halicka, prof. UWB Bialystok (Polska) mgr inż. Sławomir Jarząb, UM Wrocław (Polska) mgr inż. Sławomir Jarząb prof. Andrzej Kierzek, UM Wrocław (Polska) Redaktor Techniczny / Technical Editor dr hab. Jacek J. Klawe, prof. UMK Bydgoszcz (Polska) prof. dr hab. Aleksander Koll, NWSM Wrocław (Polska) mgr inż. Jacek Lewandowski dr hab. Olga Kowalczyk, prof. UE Wrocław (Polska) Redaktor Statystyczny / Statistical Editor dr Dominik Krzyżanowski, UM Wrocław (Polska) dr Jadwiga Kuciel-Lewandowska, UM Wrocław (Polska) dr Małgorzata Kołodziej dr Eleonora Mess, UM Wrocław (Polska) Projekt oraz skład / Layout & composition dr hab. Małgorzata Mraz, prof. AWF Wrocław (Polska) INDYGO Zahir Media dr hab. Małgorzata Paprocka-Borowicz, prof. UM Wrocław (Polska) dr hab. Andrzej Pozowski, prof. UM Wrocław (Polska) WYDAWNICTWO / dr Miroslava Přidalová, prof. UP Ołomuniec (Czechy) dr hab. Anna Skrzek, prof. AWF Wrocław (Polska) PUBLISHING HOUSE dr Grażyna Szymańska-Pomorska, NWSM Wrocław (Polska) INDYGO Zahir Media dr inż. Grzegorz Śliwiński, TUD Drezno (Niemcy) ul. Tęczowa 7, 53-601 Wrocław, dr Krzysztof Tuszyński, WSL, Poznań (Polska) dr Walentyna Wnuk, Doradca Prezydenta Wrocławia ds. Seniorów, (Polska) tel./fax +48 71 796 41 59 dr Paweł Zalewski, UMK Bydgoszcz (Polska) www.gerontologia-wspolczesna.pl, prof. dr hab. Adam A. Zych, DSW Wrocław (Polska) www.zahir.pl Redaktor Naczelna / Editor-in-Chief dr hab. Anna Skrzek, prof. AWF Wrocław !YNEC EIKSIN !ĆŚONLIBATSOMRET AKOSYW 50 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 PRENUMERATA / SUBSCRIPTION Cena rocznej prenumeraty – 50 zł (studenci 40 zł) e-mail: [email protected], tel./fax: +48 71 796 41 59 Tematyka: zdrowie, medycyna, fizjoterapia, opieka, leczenie, farmacja, sport, turystyka, hobby, praca, nowe technologie, media, prawo, doradztwo, finanse. Na łamach Czasopisma publikowane są oryginalne prace naukowe, techniczne lub opisujące nowe instrumenty i badania: prace przeglądowe, kliniczne, przegląd prasy zagranicznej, recenzje książek, relacje z targów, materiały sponsorowane (reklamy i artykuły). —•— Instrukcje dla autorów dostępne na stronie www.gerontologia-wspolczesna.pl Instructions for Authors in English version can be obtained from the Office of Editor. Nadesłane do redakcji artykuły są recenzowane. Each research article is subjected to review. Czasopismo punktowane: MNiSW (4 pkt), Index Copernicus (48,21 pkt) C u 4 w C u 4 w CRYOGEN Jan Pilch ul. Modrzewiowa 4 43-424 Drogomyśl woj. śląskie CRYOGEN Jan Pilch ul. Modrzewiowa 4 43-424 Drogomyśl woj. śląskie KONTAKT: tel./fax 33 857 21 14, tel. 603 063 682 e-mail: [email protected] www.cryogen.pl KONTAKT: tel./fax 33 857 21 14, tel. 603 063 682 e-mail: [email protected] www.cryogen.pl OFERTA NACZYŃ KRIOGENICZNYCH ▪ do konserwacji materiałów biologicznych ▪ do transportu i magazynowania ciekłego azotu ▪ jako elementy zestawów kriomedycznych OFERTA NACZYŃ KRIOGENICZNYCH ▪ do konserwacji materiałów biologicznych ▪ do transportu i magazynowania ciekłego azotu ▪ jako elementy zestawów kriomedycznych WYSOKA TERMOSTABILNOŚĆ! NISKIE CENY! WYSOKA TERMOSTABILNOŚĆ! NISKIE CENY! :T 2 lp lp :T 2 lp lp Czy Twoich pacjentów dotyczy: ZABURZENIE FUNKCJI CHODU? MOBILNY EGZOSZKIELET DO REEDUKACJI CHODU - UDAR, SM, USZKODZENIA RDZENIA PROBLEM BÓLU KRĘGOSŁUPA? ZESTAW URZĄDZEŃ DO TERAPII BÓLU KRĘGOSŁUPA Z BIOFEEDBACKIEM - ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA LĘDŻWIOWEGO, DYSKOPATIA, KRĘGOZMYK ZABURZENIA RÓWNOWAGI? PLATFORMA DYNAMOGRAFICZNA - SCHORZENIA ORTOPEDYCZNE (ENDOPROTEZY, STANY PO ZŁAMANIACH) I NEUROLOGICZNE (UDARY, CHOROBA PARKINSONA) DYSFUNKCJA KOŃCZYNY GÓRNEJ INTERAKTYWNA TERAPIA KOŃCZYNY GÓRNEJ - PACJENCI NEUROLOGICZNI: UDARY, SM CHCESZ PRZEPROWADZIĆ OBIEKTYWNE BADANIA I POPRAWIĆ SKUTECZNOŚĆ TERAPII PACJENTÓW? SKONTAKTUJ SIĘ Z NAMI: DOSTARCZYMY SPRZĘT DO TWOJEGO OŚRODKA GWARANTUJEMY WSPARCIE MERYTORYCZNE PHU TECHNOMEX SP. z o.o. Ul. Szparagowa 15 Gliwice 44-141 Email: [email protected] Reklama TechnomeX 02.indd 1 2016-07-04 09:26:46 HUR – Światowy lider innowacyjnych rozwiązań w rehabilitacji seniorów Bezpieczny, naturalny ruch Opór sprężonego powietrza Automatyczny wzrost oporu Regulacja oporu co 100 g i 1 kg Trening i obsługa sterowane komputerowo P.H. HAS-MED Ul. Młyńska 20, 43-300 Bielsko-Biała tel. 33 812 29 64 www.hurhasmed.pl Reklama Has-Med 03.indd 1 [email protected] www.hasmed.pl 2016-06-30 17:59:55 Socjologia Małgorzata Paprocka-Borowicz1, Jadwiga Kuciel-Lewandowska1, Wojciech Borowicz2, Jan Gnus1 Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Grunwaldzka 2, 50-355 Wrocław, tel. +48 71 784 01 83, e-mail: [email protected] 2 Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wybrzeże L. Pasteura 1, 50-367 Wrocław 1 Amputacja kończyny dolnej jako zagadnienie społeczne Lower limb amputation as a social issue WSTĘP Rozwój medycyny rekonstrukcyjnej, rehabilitacji, pielęgnacji i opieki, wydłużenie życia sprawiły, że osoby po amputacji kończyny dolnej w zdecydowanej większości mogą korzystać z leczenia usprawniającego, co w konsekwencji powinno prowadzić do ponownego włączenia tych osób w czynne życie społeczne. Należy jednak pamiętać, że współczesne społeczeństwo musi być także przygotowane na ich przyjęcie do swojego środowiska. Integracja osób niepełnosprawnych ze społeczeństwem wynika z Deklaracji Praw Człowie- ka Komisji Narodów Zjednoczonych. Miarą człowieczeństwa są m.in. postawy wobec osób chorych, niepełnosprawnych, które stymulują lub hamują proces rehabilitacji [1]. W procesie leczenia i usprawniania oraz szeroko rozumianego przystosowania do aktywnego udziału w życiu społecznym i zawodowym konieczne jest działanie zmierzające do ponownego przygotowania ich zarówno pod względem fizycznym, psychicznym, jak 55 i społecznym. STRESZCZENIE ABSTRACT 54 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Amputacja kończyny dolnej poza obniżeniem kondycji fizycznej, często wiąże się ze zmniejszeniem wartości psychicznej i społecznej osoby dotkniętej kalectwem. Może prowadzić do załamania pełnionych wcześniej funkcji i relacji społecznych w sferze pracy, nauki, życia towarzyskiego, stanowiących więź z otoczeniem. Może prowadzić do wyłączenia osoby po amputacji z istniejącego porządku społecznego. Jeżeli, mimo rehabilitacji, wytrącenie ma charakter trwały, obserwuje się zaburzenie dobrostanu jednostki, pogłębienie deprywacji jej psychicznych, społecznych i materialnych potrzeb, powodując marginalizację i zwiększenie izolacji społecznej. Dobrostanu człowieka nie można ocenić w oderwaniu od jego środowiska. Amputacja kończyny dolnej może zaburzyć funkcjonowanie w społeczeństwie, jednak nie jest to jednoznaczne. Należy pamiętać, że amputacja nie przekreśla możliwości realizacji zawodowej i osobistej. Lower limb amputation, resulting in decrease of physical condition, is often associated with reduced self-esteem in physical, psychological and social field. This may lead to breakdown of the social roles and relationships system, which create bond with the environment, both in the professional and social life. It subsequently may lead to the exclusion of persons after amputation from the existing social order. If, despite the rehabilitation, this exclusion becomes permanent, we observe disturbances of individual wellbeing, increasing deprivation of the psychological, social and material needs, resulting in the marginalization and increasing social isolation. Human wellbeing cannot be assessed in isolation from its environment. Amputation of the lower limb can disrupt the functioning in the society, although this is not clear. It should be kept in mind that an amputation does not rule out the possibility of personal and professional fulfillment. SŁOWA KLUCZOWE: amputacja kończyny dolnej, funkcjonowanie społeczne KEY WORDS: lower limb amputation, social functioning Socjologia Ten aspekt funkcjonowania osób po amputacji kończyny dolnej ma istotny wpływ na rozwój osobowości oraz społeczne działanie, a także na planowanie programu kompleksowej rehabilitacji. Każdy niepełnosprawny powinien starać się prowadzić jak najbardziej aktywne, samodzielne życie. Realizacja tego zamierzenia jest możliwa, ale wiele zależy od postawy samego zainteresowanego oraz nastawienia najbliższego otoczenia, szczególnie rodziny [2]. Z badań naukowych i obserwacji własnych wynika, że większość osób niepełnosprawnych nie ma w ogóle lub ma bardzo małe możliwości realizowania i zaspokajania swoich potrzeb [3]. CEL PRACY Celem artykułu jest przybliżenie zagadnień wpływu amputacji przeprowadzonej w obrębie kończyny dolnej na funkcjonowanie osoby w sferze społeczno-psychologicznej. OGRANICZENIA ŻYCIOWE PO AMPUTACJI KOŃCZYNY DOLNEJ Rodzaje ograniczeń życiowych dla osób po amputacji kończyny dolnej można podzielić na cztery obszary. PP Pierwszy to szeroko rozumiane problemy medyczne, czyli leczenie, pielęgnacja i opieka, zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne. PP Drugi obszar to potrzeby psychologiczne, obejmujące zagadnienia akceptacji kalectwa, samooceny, postawy najbliższej rodziny, możliwość wsparcia psychicznego i społecznego. Akceptująca postawa członków rodziny łagodzi bariery psychologiczne. Negatywna lub obojętna postawa bliskich powoduje alienację i brak akceptacji niepełnosprawności. Poziom wsparcia społecznego ze strony osób i instytucji, które świadczą opiekę i pomoc, odgrywa ważną rolę w rehabilitacji psychologicznej. PP Trzeci obszar to problemy społeczne i społeczno-medyczne będące sumą skuteczności leczenia, rehabilitacji i kondycji psychicznej [3]. PP Czwarty to zakresy działań związane z promocją zdrowia, profilaktyką obejmującą osoby po odjęciu kończyny i ich rodziny. Konieczne jest rzetelne rozpoznanie potrzeb osób po amputacji, rodzaju przeszkód i ograniczeń w życiu codziennym oraz właściwe ich zaspokojenie. U człowieka w wyniku urazu i związanego z nim kalectwa u osoby poszkodowanej następuje całkowi- ta dezorientacja co do własnych możliwości w różnym otoczeniu i różnych sytuacjach. Człowiek z jednostki samodzielnej (co dawało mu zadowolenie i poczucie autonomii) staje się w znacznym stopniu zależny od innych [4]. Przystosowanie się jednostki do życia z niepełnosprawnością łączy się ściśle z wytyczaniem przez nią odpowiednich celów i podejmowaniem działań dla ich osiągnięcia. SAMOOCENA OSÓB PO AMPUTACJI KOŃCZYNY DOLNEJ Utrudnienia związane z zaspokojeniem różnych potrzeb, głównie związanych z podejmowaniem ról społecznych (rodzinnych, zawodowych), powodują wiele negatywnych przeżyć emocjonalnych, takich jak obniżenie poczucia własnej wartości, samooceny, a także wpływają na osobowość człowieka. Przechodzenie od niejasnego jeszcze poczucia własnego „ja”, kształtującego się już w dzieciństwie, do świadomego szukania w młodości odpowiedzi na pytanie: jaki jestem? Widzenie swojej pozycji i przyszłych ról, dalej – reakcje na nie rówieśników i osób dorosłych, stanowią centralny problem w okresie dorastania. Osoba staje się przedmiotem poznania i oceny, co prowadzi do uświadomienia sobie swoich zalet i wad. Centralne miejsce w pojęciu o sobie zajmuje poczucie własnej wartości. To, co o niej decyduje, zamyka się w różnicy, jaka pojawia się pomiędzy idealnym obrazem własnej osoby a realnym, uświadomionym wizerunkiem. Sama niepełnosprawność jest tu na tyle kluczowym aspektem osoby, że może mniej lub bardziej znacząco wpływać na odchylenie obrazu siebie [5]. Opinie dotyczące pojedynczych cech w toku życiowych doświadczeń, porażek i sukcesów podlegają uogólnieniu. Powstaje samoocena ogólna, globalna. Jej istotę stanowi dominująca cecha, z którą człowiek się identyfikuje. Z samooceną ogólną powiązane są dwa rodzaje postaw [6]: PP samoakceptacja (wysoka samoocena globalna) – pozytywny stosunek do samego siebie, wyrażający się wiarą we własne siły, dobrym samopoczuciem, realizacją wszystkich swoich zamierzeń; PP samoodtrącenie (niska samoocena globalna) – negatywny stosunek do własnej osoby, towarzyszy mu poczucie niższości, krzywdy utrudniające realizację tkwiących w danej osobie możliwości [7]. W wielu przypadkach można stwierdzić, że osoby po amputacji kończyny dolnej wykazują niższą sa- 55 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Socjologia 56 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 moocenę. Potwierdza tę regułę stwierdzenie, iż niepełnosprawność sama w sobie jest na tyle kluczowym aspektem osoby, że może w mniej lub bardziej znaczący sposób wpływać na zniekształcenie obrazu siebie. Ponadto prawidłowa samoocena przynosi jednostce wiele korzyści. Przede wszystkim umożliwia jej sprawne działanie, co szczególnie sprzyja prawidłowej rehabilitacji. Występuje tu niewielka rozbieżność między „ja realnym” (czyli tym, co określa aktualny stan osoby, jej możliwości) i „ja idealnym” (czyli cechami, które chce się mieć ze względu na normy społeczne, moralne i swoje przekonania). Niska samoocena zmniejsza aktywność i ekspansywność jednostki, obniża jej poziom aspiracji oraz sprzyja izolacji społecznej i unikania kontaktów z innymi, bądź prowadzi do nadmiernej zależności w stosunkach interpersonalnych. U osób o niskiej samoocenie występuje duża różnica między „ja realnym” i „ja idealnym”. Utrwalony stereotyp osoby niepełnosprawnej polega na tym, że jest odbierana jako nieatrakcyjna w sensie fizycznym i osobowościowym. Zatem u osób po odjęciu kończyny dolnej pozytywna samoocena bywa zagrożona, wynika ona przede wszystkim z nietolerancyjnych postaw otoczenia [6]. Dlatego tak istotne jest nawiązywanie głębszych relacji z niepełnosprawnymi, aby mieli poczucie bycia potrzebnymi i wartościowymi ludźmi. Chroni ich to przed samotnością i wzmacnia odporność psychiczną [5]. „Najistotniejsze dla ludzi z naruszoną sprawnością jest budowanie życiowego i przyjaznego dla nich otoczenia osób, które wspólnie z nimi zdobędą się na wysiłek urzeczywistniania ich aspiracji i planów, służąc pomocą i wsparciem”. „Wsparcie powinno więc polegać nie na wyręczaniu, ale na wspieraniu, aby osoba sama umiała sobie pomóc”. Powiązane są z tym postawy społeczne wobec osób niepełnosprawnych. Wsparcie społeczne daje poczucie bliskości, akceptacji i zrozumienie ze strony innych ludzi, co daje osobie niepełnosprawnej poczucie przynależności, kształtuje jej poczucie wartości i pozytywną samoocenę. Konflikt tkwi w samej osobie niepełnosprawnej. Inwalida, porównując siebie z jednostkami zdrowymi, może stwierdzić swoją małą aktywność fizyczną, brak sprawności, siły, samodzielności [8]. Prowadzi to do zaniżenia poczucia własnej wartości, a w konsekwencji do dezorganizacji zachowań i zaburzeń kontaktów interpersonalnych. Niepełnosprawność stanowi tylko jeden z wielu czynników mających wpływ na rozwój i usamodzielnienie się społeczne. Istnieje bowiem szereg innych, w tym także samoakceptacja i wsparcie bliskich. Upo- śledzenie czy choroba, szczególnie ta przewlekła, stwarzają człowiekowi różne trudności, ale należy pamiętać o tym, że to, jak człowiek je pokonuje i jakie są ich skutki (zarówno te pozytywne, jak i negatywne) w jego życiu, jest sprawą bardzo indywidualną i zależą przede wszystkim od jego dyspozycji osobowościowych. Według psychologów jest to inteligencja, temperament, cechy charakteru, sfera emocjonalna i czynniki motywacyjno-dążeniowe, a także czynniki środowiskowe. Ustalenie cech wspólnych osób niepełnosprawnych z pełnosprawnymi oraz cech swoistych, związanych z niesprawnością tych osób, stanowi podstawę tworzenia dla nich odpowiednich warunków ich rozwoju, edukacji, pracy, życia osobistego i społecznego w zintegrowanym społeczeństwie. Poczucie niemożności realizacji swoich pragnień, a także ciągłe porównywanie się z ludźmi pełnosprawnymi może doprowadzić do zaniżenia poczucia własnej wartości, odbierania siebie jako kogoś gorszego, a swojej ułomności jako coś wstydliwego, w konsekwencji zaś do wycofania się z kontaktów międzyludzkich i izolacji. Jednostka, określając siebie, porównuje się ze światem (a w szczególności z innymi ludźmi) i dostrzega podobieństwa i różnice [9]. Niepełnosprawny częściej jednakże chce podkreślić własną indywidualność, własną odrębność. Jeżeli rozpatrywać to w sensie psychofizycznym, to jest to poczucie, że się jest kimś, a także, kim się może być w przyszłości. Nie ma wtedy poczucia klęski. Formela uważa, że „próby tworzenia, a tym bardziej narzucania podziałów między światem ludzi sprawnych i niepełnosprawnych są pozbawione sensu”. Jego zdaniem wszystkie osoby niepełnosprawne potrzebują rehabilitacji społecznej, która nada ich życiu właściwy wymiar. Samoocena osób po odjęciu kończyny dolnej jest związana z trudnościami natury fizycznej świata zewnętrznego niedostosowanego do ich potrzeb. Niewątpliwie pokonywanie tych barier wymaga zwiększonego wysiłku fizycznego, fizjologicznej mobilizacji organizmu, dodatkowo obciąża psychicznie. Określane jako bariery psychologiczne, niejednokrotnie związane są z funkcjonowaniem wśród ludzi, wynikać mogą z braku akceptacji siebie (co prowadzi do izolowania się od innych) lub też z niewłaściwych postaw otoczenia [10]. HOMILOPATIA Homilopatia jest zaburzeniem osobowości podobnym do psychopatii; może być uwarunkowane różnego typu niesprawnością oraz nabytym kalectwem, np. po odjęciu kończyny dolnej. Należy pamiętać, że u ludzi niepełnosprawnych mogą, ale nie muszą powstać zaburze- Socjologia nia osobowości jako wynik niesprzyjających warunków środowiskowych, np. ciągłego analizowania i przeżywania skutków swojej niepełnosprawności podczas obcowania z wyszydzającym, niekiedy okrutnym środowiskiem [11]. Osoba homilopatyczna będzie charakteryzowała się niewiarą we własne możliwości, kompleksem niższości, niskim poziomem samoakceptacji, niepewnością, nieufnością, poczuciem zagrożenia. Zaburzony jest obraz własnej osoby, poczucie kontroli zewnętrznej, przypisywanie otoczeniu wrogich zamiarów, w stosunku do środowiska zachowania złośliwe, z agresją lub nawet antyspołeczne [11]. Większość badaczy tego zagadnienia kładzie nacisk na odmienności psychiki osób niepełnosprawnych [6, 12, 13], ich trudności w przystosowaniu psychicznym i społecznym, a zwłaszcza ograniczenia w prawidłowym funkcjonowaniu w różnych rolach: społecznych, rodzinnych, zawodowych, towarzyskich, seksualnych. FAZY PRZYSTOSOWANIA DO NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Kerr [11], uwzględniając dynamikę zmian, jakie mogą zachodzić u osoby dotkniętej kalectwem i jej stosunku do otoczenia społecznego, wyróżnia sześć kolejnych faz przystosowania do niepełnosprawności: PP faza szoku – „odrzucanie choroby”, która powstaje w efekcie działania mechanizmu zaprzeczenia; PP faza oczekiwania poprawy stanu zdrowia; PP faza lamentu – przekonanie, że wszystko stracone; PP faza obronna prawidłowa – „idę do przodu bez względu na inwalidztwo” (stawianie nowych celów i ich realizowanie); PP faza obronna neurotyczna – uruchomienie mechanizmów obronnych osobowości w celu zaprzeczenia skutkom kalectwa; PP faza przystosowania. Biorąc pod uwagę aspekt psychologiczny, Kerr uważa, że przystosowanie do niepełnosprawności następuje wówczas, gdy kalectwa nie traktuje się jako bariery, która uniemożliwia zaspokajanie własnych potrzeb. Natomiast utrwalenie fazy obronnej neurotycznej może predysponować do formowania się osobowości homilopatycznej. POCZUCIE WARTOŚCI FIZYCZNEJ, PSYCHICZNEJ I SPOŁECZNEJ Należy pamiętać, że w każdym społeczeństwie wysokie miejsce w hierarchii wartości zajmują: zdrowie, spraw- ność fizyczna i zdolność do pełnienia podstawowych funkcji społecznych. Podczas procesu socjalizacji każda osoba przyjmuje te wartości i je internalizuje tak, że stają się one podstawą samooceny. U osoby niepełnosprawnej z uszkodzeniem somatycznym organizmu dochodzi do bezpośredniego naruszenia obrazu własnego ciała, co prowadzi do zakłócenia obrazu własnego „ja”. Zaburzenie funkcjonowania społecznego wskutek odjęcia kończyny jest dodatkowym ważnym czynnikiem zmieniającym dotychczasowy obraz własnej osoby, wpływającym negatywnie na integralność i właściwości osobowości [11]. Amputacja kończyny dolnej często kojarzy się z poczuciem zmniejszenia wartości fizycznej, psychicznej i społecznej osoby dotkniętej kalectwem. Podając za Walicką [14] według Bieleckiego, całość szkód społecznych wywołanych zabiegiem odjęcia kończyny zależy od 3 czynników: 1. naruszenia integralności organizmu człowieka poprzez: • wydatne uszkodzenie ciała, • zmiany w psychice osoby po amputacji, • obniżenie wartości człowieka po odjęciu kończyny jako jednostki biologicznej; 2. straty materialne wynikające z: • przerwania pracy zarobkowej, • konieczności długotrwałej hospitalizacji, • często rezygnacji z wykonywanego zawodu lub zmiany na mniej atrakcyjny; 3. dezorientacji życia rodzinnego poprzez: • zmianę ról w rodzinie, • często uzależnienia finansowego i psychicznego podczas wystąpienia trudności w usprawnianiu fizycznym. Bielecki podkreśla również straty, na jakie narażony jest pracodawca z powodu częstych uszkodzeń pracowników przy wypadkach oraz wyłączenia z produkcji ludzi wysoko kwalifikowanych [14]. Amputacja może prowadzić do załamania posiadanych (przed wypadkiem, chorobą) ról i relacji społecznych (w sferze pracy, nauki, życia towarzyskiego) stanowiących więź z otoczeniem. To w dalszej kolejności może prowadzić do wyłączenia osoby po amputacji z istniejącego porządku społecznego. Jeżeli mimo rehabilitacji wytrącenie ma charakter trwały, obserwuje się zaburzenie dobrostanu jednostki, pogłębienie deprywacji jej psychicznych, społecznych i materialnych potrzeb, powodując marginalizację jednostki i zwiększenie izolacji społecznej. Aby uniknąć takich niekorzystnych układów, musi być zapewniona ciągłość rehabilitacji leczniczej i zawodowej. 57 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Socjologia Dobrostanu człowieka nie można ocenić w oderwaniu od jego środowiska. Amputacja kończyny dolnej może zaburzyć funkcjonowanie w społeczeństwie, aczkolwiek nie jest to jednoznaczne. Należy pamiętać, że amputacja nie przekreśla możliwości realizacji zawodowej i osobistej. Załuska definiuje funkcjonowanie społeczne jako jakąkolwiek formę uczestnictwa jednostki w jakimkolwiek jej społecznym układzie odniesienia [15]. Tyrer uważa, że jest to poziom, na jakim osoba funkcjonuje w społecznym kontekście [15]. Funkcjonowanie społeczne wchodzi w skład szerszego zjawiska – przystosowania społecznego, do którego należą: jakość życia osoby po amputacji kończyny dolnej, aktywność społeczna, satysfakcja osoby badanej ze swego poziomu funkcjonowania i satysfakcji rodziny z poziomu funkcjonowania chorego. Do czynników związanych z rehabilitacją psychologiczną, zawodową i społeczną wpływających na dobrostan osób po amputacji kończyny dolnej należą: PP akceptacja samego siebie w zmienionej sytuacji fizycznej, PP akceptacja osoby niepełnosprawnej przez rodzinę i otoczenie z jego defektami i ograniczeniami spowodowanymi brakiem kończyny dolnej, PP możliwości zachowania dotychczasowej roli w rodzinie i w społeczeństwie, PP możliwości kontynuowania pracy wykonywanej przed amputacją lub podjęcie innej, którą osoba po odjęciu kończyny jest w stanie wykonywać przy ograniczeniach natury funkcjonalnej. 2. S. Piechota: Koncepcja zdrowia „Productive Life” możliwości aktywnego, samodzielnego życia pomimo niepełnosprawności, [w:] F. Lwow, A. Mikulewicz: Promocja zdrowia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2004. 3. A. Żak, K. Żak, I. Karwat: Typy ograniczeń życiowych związanych z rodzajem niepełnosprawności osób zamieszkałych na wsi, [w:] I. Karwat (red.): Niepełnosprawność i rehabilitacja osób dorosłych jako problem medyczny i społeczny w Polsce, wyd. LIBER, Lublin 2002. 4. A. Podgórecki: Cztery rodzaje samego siebie, Studia socjologiczne, 2, 1968. 5. S. Kowalik: Ja cielesne w psychologii rehabilitacji, Czasopismo Psychologiczne, 15(2), 2009, 305-320. 6. J. Reykowski: Osobowość jako centralny system regulacji i integracji czynności, PWN, Warszawa 1975. 7. L. Niebrzydowski: O poznawaniu i ocenie samego siebie, PWN, Warszawa 1976. 8. H. Larkowa: Człowiek niepełnosprawny. Problemy psychologiczne, PWN, Warszawa 1987. 9. J. Pilecki, W. Pilecka: Kształtowanie umiejętności społecznych, [w:] W. Pilecka, J. Pilecki (red.): Stymulacja psychoruchowego rozwoju dzieci o obniżonej sprawności umysłowej, WNUP, Kraków 1997. 10. M. Chodkowska: Człowiek niepełnosprawny. Problemy autorealizacji i społecznego funkcjonowania, Uniwersytet Marii Curii Skłodowskiej, Lublin 1994. 11. A. Jakubik: Zaburzenia osobowości, PZWL, Warszawa 1999. 12. J.F. Garret, E.S. Levin: Praktyka psychologiczna w rehabilitacji inwalidów, PZWL, Warszawa 1972. 13. A. Ostrowska, J. Sikorska: Wymiary marginalizacji osób niepełnosprawnych (lata 1993 i 1999), Problemy Polityki Społecznej, 3, 2001, 97-113. 14. H. Heflich-Piątkowska, J. Walicka: Problemy psychologiczne i psychopatyczne w ciężkich uszkodzeniach narządu ruchu, PZWL, Warszawa 1975. 15. M. Załuska: Funkcjonowanie społeczne i zapotrzebowanie na opiekę środowiskową w schizofrenii, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000. LITERATURA 1. M. Szczygielska-Majewska: Człowiek niepełnosprawny w społeczeństwie, [w:] I. Karwat (red.): Niepełnosprawność i rehabilitacja osób dorosłych jako problem medyczny i społeczny w Polsce, wyd. LIBER, Lublin 2002. 58 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Otrzymano/received: 02.03.2016 Poprawiono/corrected: 31.03.2016 Zaakceptowano/accepted: 10.04.2016 Neurologia Piotr Józefowski1, Rafał Szafraniec2, Marta Rojek3, Sławomir Jarząb1, Michał Guła1 Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Grunwaldzka 2, 50-355 Wrocław, tel. +48 71 784 01 82, e-mail: [email protected] 2 Katedra Sportu Osób Niepełnosprawnych, Wydział Nauk o Sporcie, Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu 3 Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 1 Świadomość jako podstawa w procesie profilaktyki pierwotnej wystąpienia udaru mózgu Consciousness as a basis in the primary prevention of stroke WSTĘP Udar mózgu to schorzenie zaliczane do najczęściej występujących chorób neurologicznych. Ze względu na duży odsetek zachorowalności w Polsce i na świecie można rozpatrywać go w kontekście choroby cywilizacyjnej. Szereg konsekwencji, jakie niesie za sobą udar mózgu, powoduje istotne ograniczenie funkcjonowania człowieka w sferze fizycznej, społecznej, a także psychicznej, jednocześnie pogarszając jakość życia. Ze względu na negatywne skutki udaru dotyczące samego pacjenta, jak i jego najbliższego otoczenia, koniecznym działaniem jest podnoszenie poziomu wiedzy oraz kształtowanie świadomości zwłaszcza wśród ludzi starszych. Zasadniczym jest również fakt unaoczniania ważności świadomości pacjenta w zakresie profilaktyki 60 STRESZCZENIE ABSTRACT Udar mózgu to schorzenie zaliczane do najczęściej występujących chorób neurologicznych. Ze względu na duży odsetek zachorowalności w Polsce i na świecie można rozpatrywać go w kontekście choroby cywilizacyjnej. Następstwa powstałe w wyniku udaru mózgu zależą od wielu czynników. Wpływ ma ogólny poziom kondycji zdrowotnej pacjenta przed zaistnieniem incydentu neurologicznego, wcześniejsze pojawienie się czynników ryzyka, a także uprzednie wystąpienie udaru. Szeroko rozumiane działania profilaktyczne obejmują swym zasięgiem podnoszenie poziomu wiedzy wśród społeczeństwa na temat czynników ryzyka oraz pierwszych objawów udaru mózgu. Kwestia ta stanowi podstawę efektywnej profilaktyki oraz wzbudzania wśród osób po 60. roku życia odpowiedzialności za własny stan zdrowia. Działania prewencyjne ze względu na swój interdyscyplinarny charakter powinny być propagowane przez całe środowisko medyczne, a więc m.in. przez lekarzy różnych specjalizacji, pielęgniarki oraz fizjoterapeutów. Stroke is classified as the most common neurological disease. Due to a large percentage of morbidity in Poland and world, it can be considered as civilization disease. Consequencescaused by stroke depends on many factors. The state of health of the patient before the neurological incident, earlier appearance of risk factors, as well as previous occurrence of stroke, influent the overall situation.Widely understood prophylactic coverage over increasing the level public of awareness about the risk factors and early symptoms of stroke. This issue is fundamental to the effective prevention and excitation of responsibility among people over 60 years for their own health. Preventive activities due to its interdisciplinary nature should be promoted throughout the medical community, among others doctors of various specialties, nurses and physiotherapists. SŁOWA KLUCZOWE: udar mózgu, profilaktyka, jakość życia KEY WORDS: stroke, prevention, quality of life 59 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Neurologia pierwotnej i wtórnej oraz promowanie zachowań korzystnych dla zdrowia. Brak czujności, niedostatecznie wysoka kontrola zdrowotna, a przede wszystkim zbyt mała wiedza na temat udarów są głównymi przyczynami bagatelizowania dolegliwości, a w konsekwencji opóźnienia skutecznego leczenia i zapobiegania późniejszym konsekwencjom. EPIDEMIOLOGIA UDARU MÓZGU 60 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Według Światowej Organizacji Zdrowia udar mózgu to jeden z najczęściej występujących w neurologii zespołów klinicznych. Zaliczany jest on jednocześnie do najważniejszych problemów zdrowotnych współczesnej medycyny. Ze względu na „szerokie znaczenie i zasięg”, słuszne wydaje się rozpatrywanie tego schorzenia nie tylko w aspekcie klinicznym, ale także społecznym oraz ekonomicznym [1, 2]. Współczynnik zapadalności na pierwszy w życiu udar mózgu kształtuje się w Polsce następująco: dla mężczyzn 171/100 000 osób, a dla kobiet 93/100 000 osób [3]. W Polsce każdego roku odnotowuje się 60-70 tys. nowych przypadków zachorowań. Schorzenie to dotyczy przede wszystkim osób z przedziału wiekowego między 60 a 70 lat, choć może występować także wśród ludzi młodszych, a nawet i dzieci [4]. Problem ten częściej odnosi się jednak do mężczyzn niż kobiet [1]. Zwiększający się odsetek ludzi powyżej 65. roku życia, wpływający na starzenie się społeczeństwa polskiego oraz wzrost oczekiwanej długości życia, daje podstawę do szacowania wzrostu zapadalności na udar mózgu z 1,1 mln w 2000 r. do 1,5 mln w 2025 r. Prognozy te stanowią jednocześnie wyzwanie dla instytucji sprawujących kompleksową opiekę nad pacjentami neurologicznymi, a także dla ich rodzin i najbliższego środowiska [3]. Najczęściej występującym rodzajem udaru mózgu jest udar niedokrwienny, który stanowi 80-85% przypadków, natomiast udary krwotoczne stanowią 10‑15% wszystkich zachorowań (w tym krwotoki śródmózgowe – 15% i krwotoki podpajęczynówkowe – 5%) [2]. Udar mózgu uznawany jest na świecie za trzecią, a w Polsce za czwartą (w odniesieniu do częstości występowania) przyczyną zgonów wśród populacji osób dorosłych, zaraz po chorobach serca i nowotworach, a w Polsce dodatkowo po wypadkach komunikacyjnych [3, 5]. Jest on również głównym powodem trwałej niesprawności i niesamodzielności osób po 40. roku życia [6]. Wskaźnik śmiertelności w następstwie udarów mózgu w Polsce przewyższa wartości wskaźników w innych krajach Europy oraz USA. Śmiertelność w Polsce wynosi 40% wśród populacji mężczyzn i 44% wśród populacji kobiet, przy czym większy odsetek zgonów odnotowuje się na skutek udaru krwotocznego – 60% niż udaru niedokrwiennego – 38%. Według różnych szacunków 44-75% osób po zaistniałym incydencie neurologicznym wymaga opieki osób trzecich i w różnym stopniu zależne są od otoczenia, nawet do końca życia [7]. Światowa Organizacja Zdrowia wyróżnia dwa rodzaje udaru mózgu. Pierwszy – udar niedokrwienny – dotyczy ok. 85% pacjentów. Jego przyczyną jest zwężenie lub całkowite zamknięcie światła naczyń krwionośnych w mózgu, najczęściej w wyniku procesu miażdżycowego. Udar ten występuje głównie w grupie osób między 60. a 80. rokiem życia. Drugi rodzaj udaru stanowi udar krwotoczny, który obejmuje 15% populacji chorych. Powstaje on w wyniku rozerwania ścian naczyń mózgowych, czego efektem jest wynaczynienie krwi w obszarze mózgu. Ten typ udaru dotyczy głównie osób młodszych, między 40. a 60. rokiem życia, a jego główną przyczyną jest pęknięcie tętniaka [2]. SKUTKI UDARU MÓZGU Następstwa powstałe w wyniku udaru mózgu zależą od wielu czynników. Wpływ ma ogólny poziom kondycji zdrowotnej pacjenta przed zaistnieniem incydentu neurologicznego, wcześniejsze pojawienie się czynników ryzyka, a także uprzednie wystąpienie udaru. Duże znaczenie dla późniejszego stanu zdrowia pacjenta ma także lokalizacja i rozległość ogniska udarowego [8]. Istotnym jest fakt, iż każda półkula mózgu odpowiedzialna jest za czynności przeciwległej strony ciała, stąd też ognisko udarowe zlokalizowane w prawej półkuli rzutuje na konsekwencje powstające po lewej stronie ciała i odwrotnie [9]. Skutki incydentu neurologicznego zależne są także od powikłań okołoudarowych, do których zalicza się m.in.: obrzęk mózgu, zmiany w układzie sercowo-naczyniowym (niewydolność krążenia czy zawał serca), zaburzenia zakrzepowo-zatorowe będące następstwem długotrwałego unieruchomienia, infekcje, jak również zaburzenia metaboliczne. Jak wskazują badania, powikłania te dotyczą 48-96% pacjentów po udarze mózgu [2, 10]. Znaczący wpływ na późniejszą sytuację zdrowotną pacjenta ma postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne, a także szeroko rozumiane działania rehabilitacyjne, które mają na celu przywrócenie (w jak największym stopniu) samodzielnego funkcjonowania oraz stworzenie optymalnych warunków powrotu do pełnienia Neurologia wcześniejszych ról rodzinnych, społecznych i zawodowych [4, 5]. Konsekwencje udaru mózgu należy rozpatrywać w trzech wymiarach: stricte medycznym, społecznym i ekonomicznym. Konieczność prowadzenia długotrwałej rehabilitacji i nieustannej opieki medycznej nad chorym po przebytym udarze mózgu generuje wysokie koszty, które w Polsce szacowane są na ok. 60 000 zł rocznie [11]. Ważny jest również fakt, iż duży odsetek chorych po udarze mózgu nie wraca do poprzedniej aktywności zawodowej, pozostając w znacznym stopniu osobą niepełnosprawną. Do głównych następstw udaru mózgu zalicza się: niesprawność ruchową, padaczkę, depresję, ból oraz poudarowe otępienie [2]. Niesprawność ruchowa wyraża się utrudnieniem lub też uniemożliwieniem wykonywania kontrolowanego ruchu czynnego, zaburzeniem równowagi oraz pionizacji ciała. U pacjentów występują niedowłady lub porażenia dotyczące zwykle jednej połowy ciała, zmiana napięcia mięśniowego – częściej wzmożenie (spastyczność), zaburzenia czucia, zaburzenia funkcjonowania móżdżku [2, 12]. Rys. 1 Sylwetka pacjenta po udarze mózgu Źródło: Disability and Rehabilitation, World Health Organization, 2009. Zaburzenia ruchowe mogą w konsekwencji prowadzić do nierównomiernego obciążania kończyn, ograniczenia aktywnej lokomocji pacjenta i wykonywania przez niego czynności dnia codziennego, a w zaawansowanych stadiach do całkowitego unieruchomienia chorego w łóżku. Konsekwencją udaru mózgu jest charakterystyczna postawa poudarowa, zwana sylwetką Wernickego-Manna (Rys. 1). Jest ona następstwem porażenia połowiczego wraz z towarzyszącymi powikłaniami w zakresie układu ruchu, niekorzystnymi efektami długotrwałego unieruchomienia, a także ewentualnymi zaniedbaniami pielęgnacyjnymi [1]. Do skutków zaistniałego incydentu neurologicznego zalicza się także zaburzenia czynności wyższych, do których należą [2, 8]: PP afazja – zaburzenie mowy, PP dysfagia – zaburzenia połykania, PP apraksja – zaburzenie zdolności wykonywania złożonych, precyzyjnych zamierzonych ruchów, PP aleksja – zaburzenia czytania, PP agnozja – zaburzenia rozpoznawania bodźców czuciowych, wzrokowych i słuchowych, PP agrafia – zaburzenia pisania, PP akalkulia – zaburzenia liczenia, PP amnezja – zaburzenia pamięci, PP zespół zaniedbania połowiczego. Niewątpliwie ważną konsekwencją udaru mózgu dotyczącą dużego (21-38%) odsetka pacjentów jest afazja. Zaburzenia te są następstwem częściowego bądź całkowitego niedomagania mechanizmów odpowiedzialnych za czynności mowy: jej nadawanie i odbieranie. Charakter zaburzeń uwarunkowany jest lokalizacją uszkodzenia struktur mózgowych. Afazja przejawia się pod postacią zaburzeń funkcji werbalnych i niewerbalnych, a także zmianą osobowości. Do pierwszej grupy – funkcji werbalnych – zalicza się rozumienie tekstu pisanego, słownego oraz sygnalizowanego, do drugiej natomiast – rozumienie znaków dźwiękowych (mowy) [13]. Ze względu na lokalizację uszkodzenia wyróżnia się [14, 15]: PP afazję ruchową (Broca) – przejawiającą się zaburzeniami nadawania mowy – u chorego występuje całkowita utrata umiejętności mówienia bądź też znaczne upośledzenie tej funkcji; uszkodzenie zlokalizowane jest w obszarze tylnej części dolnego zakrętu czołowego; PP afazję czuciową (Wernickego) – dotyczącą odbioru, czyli rozumienia przez chorego mowy innych; 61 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Neurologia 62 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 defekt umiejscowiony jest w płacie skroniowym, potylicznym lub ciemieniowym; pacjent nie rozumie mowy odbieranej i własnej; PP afazję mieszaną (czuciowo-ruchową) – charakteryzującą się jednoczesnym występowaniem zaburzeń w sferze nadawania i odbioru mowy. Występowanie zaburzeń językowych wiąże się jednocześnie z osłabieniem funkcjonowania innych czynności poznawczych, a także negatywnie wpływa na stopień aktualnej sprawności chorego. Swoje odzwierciedlenie znajduje także w pogorszeniu jakości życia, możliwości wystąpienia depresji, a także niskim poziomie akceptacji społecznej pacjenta [13]. Jednym z najczęściej obserwowanych powikłań u chorych po udarze mózgu jest dysfagia. Występuje u 37-78% pacjentów. Zaburzenie to poprzez utrudnianie połykania posiłków i przyjmowania płynów skutkuje często stanem niedożywienia i odwodnienia. Przyczynia się ono również do powstawania groźnego dla pacjenta zachłystowego zapalenia płuc, stanowiąc w konsekwencji czynnik ryzyka zgonu bądź ciężkich upośledzeń [10]. Istotne są także deficyty neuropsychologiczne powstające w następstwie udaru mózgu. Pomimo ich ogromnego wpływu na proces powrotu do zdrowia pacjenta są one błędnie stawiane w hierarchii ważności, niżej niż deficyty ruchowe. Deficyty poznawcze, jako konsekwencje udarów mózgu, mogą dotyczyć takich obszarów, jak: zaburzenia pamięci, dezorientacja przestrzenna, deficyty spostrzegania, ograniczone zdolności myślenia, planowania i kontrolowanie własnego zachowania [8]. Zaburzeniami towarzyszącymi deficytom poznawczym są zmiany cech osobowości. Przejawia się to m.in. zmianą dotychczasowego sytemu wartości i wzorców zachowania [8]. Często wśród pacjentów po udarze mózgu zauważa się różnego rodzaju zaburzenia emocjonalne. Do tej grupy zalicza się m.in.: drażliwość, depresję, impulsywność, stany lękowe, zobojętnienie czy niedostosowanie własnych reakcji do zaistniałych zdarzeń. Nieprawidłowości te są jednocześnie skutkiem zaburzeń funkcjonowania określonych obszarów mózgu oraz psychologiczną odpowiedzią na utratę zdrowia, która rozpatrywana jest przez pacjenta w kategoriach osobistego dramatu i klęski [16]. Kolejnym następstwem udaru mózgu niosącym za sobą szereg negatywnych skutków w funkcjonowaniu chorego jest zespół zaniedbywania połowiczego (hemineglect syndrome) zwany inaczej nieuwagą połowiczą lub pomijaniem stronnym. Zespół ten odnosi się do poczucia przez pacjenta nieświadomości istnienia przestrzeni po stronie niedowładnej. Chory ma utrudnioną zdolność reagowania, odtwarzania i lokalizacji bodźców demonstrowanych po tej stronie [16]. Zespół ten występuje najczęściej w powiązaniu z uszkodzeniem niedominującej półkuli mózgu. Na wieloaspektowość tej nieprawidłowości składają się zaburzenia ruchowe, czuciowe, słuchowe i wzrokowe [17]. Zespół zaniedbywania połowiczego manifestuje się m.in. [17]: PP zjadaniem pożywienia tylko z połowy talerza, PP bagatelizowaniem osób, przedmiotów znajdujących się po stronie niedowładnej bądź porażonej, PP rysowaniem, kopiowaniem tylko części obrazka, PP pisaniem połowy tekstu, PP pozostawianiem nieubranej jednej strony ciała, PP niedostrzeganiem porażonej kończyny, np. brak korekcji ułożenia, PP brakiem odpowiedzi na bodziec bólowy. Zespół ten stanowi poważną trudność dla zespołu terapeutycznego. Wydłuża on bowiem czas hospitalizacji pacjenta, wpływa niekorzystnie na jego stan funkcjonalny, zmniejszając równocześnie sprawność ruchową [18]. Rysunki 2 i 3 – test kopiowania oraz test tarczy zegara – wykonane przez pacjenta z udarem mózgu świadczą o występowaniu zespołu zaniedbywania połowiczego [17]. Rys. 2 Test kopiowania Źródło: archiwum własne autorów. Neurologia Rys. 3 Test tarczy zegara Źródło: archiwum własne autorów. Odległymi konsekwencjami udaru mózgu, które wpływają na jakość życia pacjentów, są: zakażenia dróg moczowych, zaburzenia troficzne oraz powikłania w układzie ruchu. Pierwsze z nich pojawiają się u ok. 22% chorych, a ich przyczyną jest głównie zbyt długi czas cewnikowania, stwarzający większe możliwości infekcji układu moczowego, a także przyczyniające się do rozregulowania czynności pęcherza moczowego [1, 19]. Liczne badania dowodzą, że w okresie 6 miesięcy po wystąpieniu udaru mózgu u prawie połowy chorych (48%) nadal utrzymuje się niedowład połowiczy, a 22% nie chodzi samodzielnie [10]. Skutki tego schorzenia odczuwalne są także w zakresie wykonywania czynności dnia codziennego, gdzie 24-53% pacjentów wymaga pomocy innej osoby. Istotnym problemem jest także afazja, która dotyczy 12-18% pacjentów [10]. JAKOŚĆ ŻYCIA PO UDARZE MÓZGU Liczne badania zgodnie potwierdzają, iż fakt wystąpienia udaru mózgu obniża jakość życia chorych w aspekcie funkcjonalnym, jak i dobrostanu psychicznego. Pod pojęciem wymiaru funkcjonalnego należy rozumieć funkcjonowanie pacjenta w sferze fizycznej, społecznej i psychicznej. Dobrostan psychiczny to natomiast ocena poznawcza i emocjonalna życia, zarówno poszczególnych jego dziedzin, jak i całości. Dobrostan ten przejawia się poczuciem satysfakcji czy dyssatysfakcji oraz poziomem odczuwanego szczęścia [20, 21]. Wyróżnia się dwie grupy czynników determinujących jakość życia chorych po udarze mózgu. Do pierwszej z nich – czynników społeczno-demograficznych – zalicza się: wiek, płeć, status społeczno-ekonomiczny, wsparcie społeczne oraz stan cywilny. Drugą grupę – czynników klinicznych – tworzą: choroby współtowarzyszące, stan funkcjonalny, lokalizacja ogniska udarowego, rozległość uszkodzenia mózgowia oraz depresja [21]. Na ocenę jakości życia istotnie wpływa osobnicza interpretacja zaistniałych zmian i ograniczeń w następstwie udaru mózgu. Doświadczenia te można zaliczyć do czterech grup [22]: PP zmiana własnego wizerunku i utrata kontroli nad ciałem, PP zmiana pozycji społecznej i wypełnianych dotychczas ról, PP nadzieja, frustracja i niepewność, PP dostrzeganie własnej osoby w odniesieniu do rodziny. Na obniżenie jakości życia wpływa wiele determinantów. Wyniki przeprowadzonych badań podkreślają jednak istotne, negatywne oddziaływanie zmniejszonej aktywności fizycznej, obecności depresji oraz braku wsparcia społecznego i rodzinnego [20]. Chorzy bardzo często wskazują negatywne dla oceny jakości życia skutki utraty niezależności i samowystarczalności. Niemożność aktywnego poruszania się, jak również samodzielnego wykonywania czynności samoobsługi czy dnia codziennego bywa przedstawiane przez pacjentów w negatywnym świetle. Chorzy zwracają także uwagę na zmianę relacji wewnątrzrodzinnych. Sądzą, że stali się ciężarem dla najbliższych. Mają także poczucie zmiany własnej osoby jako jednostki aktywnej sprzed wystąpienia incydentu neurologicznego w jednostkę bierną, wymagającą pomocy w codziennym funkcjonowaniu, uzależnioną od osób trzecich. Istotnym dla obniżonej oceny jakości życia okazuje się także lęk przed wystąpieniem kolejnego udaru mózgu, a także frustracja bądź nawet utrata nadziei wynikająca z braku widocznie zauważalnych postępów w procesie rehabilitacyjnym [22]. ŚWIADOMOŚĆ W PROCESIE PROFILAKTYKI UDARU MÓZGU Niedostateczny poziom wiedzy odnośnie czynników ryzyka wystąpienia udaru mózgu przyczynia się w dużej mierze do lekceważenia i marginalizacji zarówno diagnostyki, jak i leczenia chorób naczyniowych mózgu. Prawidłowe uświadomienie istoty działań prewencyjnych stanowi podstawę zmniejszania liczby zapadalności na to schorzenie, a tym samym na poprawę aktualnych wyników badań epidemiologicznych. Działania te jednocześnie mają wpływ na redukcję ryzyka ponow- 63 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Neurologia nego wystąpienia incydentu neurologicznego. Przygotowanie merytoryczne z zakresu wiedzy medycznej oraz indywidualne poglądy w zakresie ochrony własnego zdrowia warunkują ilość i jakość podejmowanych działań prozdrowotnych [23, 24]. Istotnym aspektem mającym swoje odzwierciedlenie w poziomie świadomości jest poczucie kontroli w odniesieniu do poziomu własnego zdrowia. Kontrola ta może być umiejscowiona wewnętrznie lub zewnętrznie. W pierwszym przypadku pacjent uzmysławia sobie osobiste, bezpośrednie oddziaływania na własną sytuację zdrowotną, w drugim natomiast główną rolę odgrywają czynniki zewnętrzne, takie jak: szczęście, przypadek, przeznaczenie czy też poczynania osób trzecich. U pacjentów po przebytym udarze mózgu, jak wskazują badania, częściej obserwuje się zewnętrzny wymiar opisywanej kontroli. Osoby te, często nie radząc sobie z zaistniałą sytuacją i późniejszymi konsekwencjami zdrowotnymi, społecznymi i psychologicznymi, preferują poddanie się wpływom innych. Taka sytuacja daje możliwości pozytywnego oddziaływania na pacjentów m.in. w aspekcie profilaktyki, głównie identyfikacji i modyfikacji czynników ryzyka [25]. Wysoki wskaźnik zapadalności i umieralności na udar mózgu wśród społeczeństwa, a także duże prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia tego schorzenia neurologicznego, ukazuje konieczność wdrażania i prowadzenia szeroko rozumianych działań profilaktycznych, w skład których zalicza się prewencję pierwotną oraz wtórną [26]. Profilaktyka zdrowotna, jako jedna z fundamentalnych procedur medycznych, polega na zapobieganiu powstawania choroby. Profilaktyka pierwotna w odniesieniu do udaru mózgu oznacza szereg działań modyfikujących i redukujących czynniki ryzyka, obejmującą grupę osób, u których nie wystąpiły dotąd żadne objawy choroby. Czynności te wpływają znacząco na obniżenie zapadalności na to schorzenie, a także rzutują na przebieg choroby, czyniąc go łagodniejszym [19]. Podstawą działań profilaktyki pierwotnej jest rozpoznawanie, leczenie i eliminacja czynników ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Wśród determinantów ryzyka odgrywających znaczącą rolę we wzroście współczynnika zapadalności na to schorzenie wyróżnia się czynniki modyfikowalne i niemodyfikowalne [27]. Tabela 1 przedstawia grupę czynników niemodyfikowalnych, czyli takich, które nie podlegają działaniom prewencyjnym. Pomimo braku możliwości oddziaływania na nie, należy określone populacje o zwiększonym ryzyku objąć nadzorem w kierunku schorzeń naczyniowych i tym sposobem kontrolować tę grupę czynników ryzyka [11]. Do drugiej grupy – czynników modyfikowanych – należą takie, które można i należy odpowiednio regulować (Tabela 2) [11]. Najczęściej występującym czynnikiem modyfikowalnym jest nadciśnienie tętnicze. Stanowi ono przyczynę ok. 70% wszystkich przypadków zachorowań na udar mózgu, zarówno udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego. Ryzyko zaistnienia udaru mózgu przy obecności nadciśnienia tętniczego wzrasta 3-4-krotnie, a im wyższe ciśnienie krwi, tym zagrożenie udarem jest większe [28]. Zmniejszenie tak wysokiego niebezpieczeństwa o 30% możliwe jest dzięki obniżeniu war- Tabela 1 Niemodyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu i ich wpływ na występowanie udaru mózgu CZYNNIK NIEMODYFIKOWALNY wiek płeć rasa RYZYKO WYSTĄPIENIA UDARU MÓZGU dwukrotny wzrost ryzyka po 55. r.ż., zwiększający się co 10 lat większe predyspozycje wystąpienia u mężczyzn niż kobiet częstsze występowanie wśród rasy czarnej i Latynosów Źródło: [11]. Tabela 2 Modyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu: pewnie i prawdopodobnie 64 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 CZYNNIKI PEWNIE MODYFIKOWALNE nadciśnienie tętnicze palenie tytoniu zwężenie tętnicy szyjnej >60% migotanie przedsionków hiperlipidemia cukrzyca Źródło: [11]. CZYNNIKI PRAWDOPODOBNIE MODYFIKOWALNE otyłość (BMI > 30 ) mała aktywność fizyczna nadużywanie alkoholu hiperhomocysteinemia zaburzenia w układzie krzepnięcia hormonalna terapia zastępcza doustne środki antykoncepcyjne Neurologia tości ciśnienia o 10/5 mmHg. Nadciśnienie tętnicze obejmuje ok. 30% społeczeństwa powyżej 18. roku życia. Szacuje się także, że schorzenie to dotyczy 2/3 populacji powyżej 65. roku życia [27]. Działania prewencyjne w tym przypadku polegają przede wszystkim na stałej kontroli wartości ciśnienia krwi oraz ewentualnej jej redukcji za pomocą środków farmakologicznych oraz zmiany stylu życia. Ścisły nadzór parametrów ciśnienia krwi skutecznie obniża zagrożenie wystąpienia zarówno pierwszego, jak i ponownego udaru mózgu. Cukrzyca – schorzenie obejmujące 8% populacji – to czynnik zwiększający ponad dwukrotnie ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Pomimo braku dowodów na pozytywny związek pomiędzy kontrolą poziomu cukru a zapobieganiem udarom, istotny jest fakt niekorzystnego wpływu hiperglikiemii na powikłania, rokowania oraz powtórne wystąpienie incydentu neurologicznego. W ramach profilaktyki zaleca się utrzymanie glikemii w prawidłowych granicach norm, a w razie konieczności stosowanie doustnych leków hemoglikemizujących bądź insuliny [27]. W działaniach profilaktycznych podkreśla się także negatywną korelację pomiędzy udarem mózgu a chorobami układu krążeniowego. Choroba wieńcowa, miażdżyca naczyń, zaburzenia układu bodźco-przewodzącego czy migotanie przedsionków stanowią istotny determinant ryzyka. Schorzenia te wraz z występującymi innymi czynnikami przyczyniają się do 5-6-krotnego wzrostu zagrożenia udarem mózgu. Modyfikacja i redukcja w tym przypadku polega na stosowaniu odpowiednich działań leczniczych [29, 30]. Istotne dla działań w zakresie profilaktyki udaru mózgu jest także występowanie zwężenia (stenozy) tętnic domózgowych. Wysokość ryzyka uwarunkowana jest stopniem stenozy oraz brakiem lub obecnością objawów klinicznych. Wysoką zapadalność odnotowuje się przy ponad 50% zwężeniu naczyń mózgowych [27]. Palenie papierosów przyczynia się do wzrostu ryzyka względnego wystąpienia udaru i wynosi 1,5-2,9. Stanowi ono silny determinant, niezależny w stosunku do płci i rasy. Wpływ ma tutaj także liczba wypalanych dziennie papierosów. Do działań prewencyjnych należy jak najszybsze zaprzestanie palenia, mając tym bardziej na uwadze fakt, iż dopiero po upływie 2-4 lat następuje zanikanie zwiększonego ryzyka [27, 30]. W celu zmniejszenia niebezpieczeństwa wystąpienia udaru mózgu zaleca się szeroko rozumianą modyfikację dotychczasowego stylu życia. Korzystne dla sytuacji zdrowotnej jest ograniczenie spożywania alkoholu, wdrożenie systematycznej aktywności fizycznej, a także redukcja masy ciała w celu osiągnięcia BMI < 30 kg/m2. Powyższe założenia profilaktyki udaru mózgu pozytywnie wpływają m.in. na: wartości ciśnienia tętniczego, stężenie cholesterolu, a także tolerancję glukozy [30]. Równie istotne znacznie dla obniżania wskaźnika umieralności oraz zmniejszania odsetka osób niepełnosprawnych w wyniku zaistniałych incydentów neurologicznych ma obok pierwotnych działań prewencyjnych profilaktyka wtórna. Ryzyko ponownego wystąpienia udaru po pierwszorazowym incydencie jest szacowane na ok. 10-12%, z czego największą liczbę przypadków notuje się w pierwszych tygodniach, w okresie bezpośrednim po zdarzeniu. Zagrożenie ponownym udarem mózgu w każdym następnym roku oceniane jest natomiast na 5-8% [11]. Kolejnym istotnym elementem przepowiadającym udar mózgu, będącym zarazem czynnikiem stwarzającym poważne zagrożenie, jest przemijający atak niedokrwienny TIA (Transient Ischemic Attack) – epizod przemijających zaburzeń krążenia mózgowego. W odniesieniu do działań profilaktycznych dotyczących pacjenta, u którego odnotowano TIA, według zaleceń należy traktować go jako chorego z udarem dokonanym. Ryzyko zaistnienia udaru mózgu w pierwszych 3 miesiącach w takim przypadku wynosi 10,5% [11, 28]. Profilaktyka wtórna to działania dotyczące grupy osób, które przebyły już udar mózgu lub TIA. Mają one głównie na celu przeciwdziałanie ponownemu wystąpieniu udaru. Postępowanie to obejmuje działania prewencji pierwotnej, a dodatkowo rozszerzone jest przez specyficzne procedury określane na podstawie podłoża wcześniej zaistniałego udaru [30]. Najczęściej stosowanymi metodami leczenia są: leczenie antyagregacyjne – aplikowanie kwasu acetylosalicynowego oraz tiklopidyny, podawanie leków przeciwzakrzepowych, a także chirurgiczne przeciwdziałanie powstawaniu zmian w tętnicach szyjnych – endarektomia [6]. PODSUMOWANIE Szeroko rozumiane działania profilaktyczne obejmują swym zasięgiem podnoszenie poziomu wiedzy wśród społeczeństwa na temat czynników ryzyka oraz pierwszych objawów udaru mózgu. Kwestia ta stanowi podstawę efektywnej profilaktyki oraz wzbudzania wśród osób po 60. roku życia odpowiedzialności za własny stan zdrowia. Działania prewencyjne ze względu na swój interdyscyplinarny charakter powinny być propagowane przez całe środowisko medyczne, a więc m.in. przez lekarzy różnych specjalizacji, pielęgniarki oraz fizjoterapeutów. 65 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Neurologia Określone czynniki ryzyka zapadalności i śmiertelności z powodu udaru mózgu wskazują na konieczność uświadamiania słuszności i rozpowszechniania potrzeby działań prewencyjnych, zarówno wśród ludzi młodych, jak i dojrzałych. LITERATURA 1. A. Kwolek: Rehabilitacja w udarze mózgu, Wyd. Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2009. 2. A. Boguszewski, M.J. Jarosz, A. Włoszczak-Szubzda, K. Brzeziński: Społeczne i ekonomiczne konsekwencje udaru mózgowego, Zdr.Publ., 115(4), 2005, 560-564. 3. B. Grabowska-Fudala, K. Jaracz, K. Górna: Zapadalność, śmiertelność i umieralność z powodu udarów mózgu – aktualne tendencje i prognozy na przyszłość, Prz. Epidemiol., 64, 2010, 439-442. 4. M. Marciniak, A. Królikowska, R. Ślusarz i wsp.: Opieka pielęgniarska w udarach mózgu, Probl. Pielęg., 18(1), 2010, 83-90. 5. K. Klimaszewska, E. Krajewska-Kułak, B. Jankowiak i wsp.: Charakterystyka usprawniania chorych na udar mózgu w poszczególnych okresach rehabilitacji, Ann. Acad. Med. Siles., 60(1), 2006, 41-46. 6. E. Mołda-Wojciechowska: Pacjent po udarze mózgu w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – wtórna profilaktyka udaru, Pol. Merkuriusz Lek., 25(145), 2008, 83-86. 7. J. Mazurek, A. Blaszkowska, J. Rymaszewska: Rehabilitacja po udarze mózgu – aktualne wytyczne, Nowiny Lekarskie, 2013, 82(1), 83-88. 8. J. Seniów, A. Członkowska: Poznawcze i emocjonalne konsekwencje udaru mózgu w aspekcie procesu rehabilitacji, Rehabilitacja Medyczna, 7(1), 2003, 9-14. 9. A. Cieślar-Korfel: Usprawnianie po udarze mózgu. Poradnik dla terapeutów i pracowników podstawowej opieki zdrowotnej, wyd. Elipsa-Jaim, Kraków 2009. 10. B. Januś-Laszuk, A. Czernuszenko, D. Mirowska-Guzel, A. Członkowska: Wpływ powikłań na przebieg rehabilitacji u pacjentów po przebytym udarze mózgu, Terapia, 1, 2012, 41-45. 11. B. Błaszczyk, R. Czernecki, H. Prędota-Panecka: Profilaktyka pierwotna i wtórna udarów mózgu, Studia Medyczne, 9, 2008, 71-75. 12. R. Gałuszka, G. Gałuszka: Czynniki determinujące jakość życia chorych po udarze mózgu w aspekcie rehabilitacyjno-pielęgnacyjnym, Kwart. Ortop., 2, 2009, 179-186. 13. D. Ryglewicz, D. Milewska: Epidemiologia afazji u chorych z udarem mózgu, Udar Mózgu, 6(2), 2004, 65-70. 14. B. Koc-Kozłowiec: Komunikowanie się chorych z afazją po udarze mózgu, Udar Mózgu, 7(2), 2005, 66-70. 15. I. Kubiak: Pacjent z afazją – postępowanie terapeutyczne, komunikacja, OIPiP, Biuletyn, 9-10, 2007, 17-21. 66 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 16. J. Seniów: Poudarowe ogniskowe zespoły poznawcze w kontekście rehabilitacji. Postępowanie w udarze mózgu. Aktualne (2003) zalecenia European Stroke Initiative, Medycyna Praktyczna, 11, 2003, 141-152. 17. A. Wojtan, S. Wojtan: Charakterystyka zespołu zaniedbywania połowiczego; specyfika opieki pielęgniarskiej, Probl. Pielęg., 17(2), 2009, 132-138. 18. D. Malczewski, J. Kochanowski, M. Grudnik, J. Gałecka: Zespół zaniedbywania połowiczego – diagnostyka, objawy kliniczne, terapia, Rehabilitacja, 6, 2013, 60-64. 19. W. Brola, M. Fudala, W. Przybylski, J. Czernicki: Profilaktyka późnych powikłań udaru mózgu, Studia Medyczne, 9, 2008, 21-26. 20. K. Jaracz, W. Kozubski: Jakość życia po udarze mózgu. Część I – badania prospektywne, Udar Mózgu, 3(2), 2001, 55-62. 21. J. Rykała, A. Kwolek: Wpływ wybranych czynników na jakość życia oraz stan funkcjonalny pacjentów po udarze mózgu, Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 4, 2009, 384-391. 22. K. Jaracz, B. Idaszak: Następstwa udaru mózgu z perspektywy badań jakościowych. Wyniki wstępne, Postępy Rehabilitacji, 18(4), 2004, 35-37. 23. G. Kozera, A. Kosmol, R. Szczęch i wsp.: Świadomość znaczenia czynników ryzyka u pacjentów po przebytym udarze mózgu – ocena wstępna, Udar Mózgu, 4(1), 2002, 23-28. 24. J. Girzelska, A. Kościołek, V. Mianowana, B. Dobrowolska: Świadomość pożądanych zachowań zdrowotnych jako czynnika warunkującego oddziaływanie edukacyjne pielęgniarki w przygotowaniu do samoopieki pacjenta po przebytym udarze móz gu, Postępy Pielęgniarstwa, 18(4), 2010, 413-419. 25. D. Lamczyk: Pojęcie zdrowia i zachowań zdrowotnych, LIDER Promocja zdrowia, kultura zdrowotna i fizyczna, 8, 2013, 50-53. 26. A. Rumińska, E. Wręźlewicz, L. Ścisło: Zapobieganie udarom mózgu – profilaktyczna funkcja pielęgniarek, Zdrowie Publ., 122(Supl.1), 2002, 174-176. 27. A. Strepikowska, A. Buciński: Udar mózgu – czynniki ryzyka i profilaktyka, Farm.Pol., 65(1), 2009, 46-50. 28. A. Szczepańska-Szerej, J. Wojczal, Z. Stelmasiak: Profilaktyka udaru mózgu, Lekarz, 5, 2009, 46-53. 29. M. Cichońska, M. Borek, W. Krawczyk: Wybrane czynniki ryzyka, choroby i zespoły objawowe prowadzące do występowania udarów mózgu, Acta Scientofoca Academiae Ostroviensis, 1(B), 2012, 27-46. 30. D. Ryglewicz: Udar mózgu – profilaktyka, Aktualn. Neurol., 3(5), 2005, 189-193. Otrzymano/received: 14.04.2016 Poprawiono/corrected: 15.05.2016 Zaakceptowano/accepted: 04.06.2016 Balneologia Jadwiga Kuciel-Lewandowska1, 2, Łukasz B. Lewandowski3, Krzysztof Aleksandrowicz1, Mateusz Kowal1, Małgorzata Paprocka-Borowicz1, 2 1 Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Grunwaldzka 2, 50-355 Wrocław, tel. +48 71 784 01 82, e-mail: [email protected] 2 Zamiejscowy Oddział Rehabilitacji Neurologicznej WSS we Wrocławiu, ul. Poświęcka 8, 51-128 Wrocław 3 Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Ocena poziomu lęku u pacjentów z chorobą przewlekłą Evaluation of the level of anxiety in patients with chronic illness WSTĘP Leczenie uzdrowiskowe wykorzystuje specyficzne właściwości klimatu, krajobrazu i surowców naturalnych miejscowości uzdrowiskowych. W terapii stosowane są przede wszystkim miejscowe naturalne tworzywa lecznicze, jak wody lecznicze, gazy zawarte w niektórych wodach (lub wydobywające się z ziemi) oraz peloidy, tj. borowiny, muły i błota. Podstawową metodą lecze- nia uzdrowiskowego jest balneoterapia. Istotę leczenia uzdrowiskowego stanowi kompleksowe postępowanie medyczne polegające na zastosowaniu fizjoterapii, psychoterapii, diety oraz w przypadkach koniecznych farmakoterapii, prowadzone w innym środowisku niż to, w którym chory mieszka i pracuje. Kuracja uzdrowi68 STRESZCZENIE ABSTRACT Celem badań była ocena zmian poziomu lęku u pacjentów poddanych terapii uzdrowiskowej i leczonych ambulatoryjnie. Obserwacją objęto 120 osób z chorobą zwyrodnieniową stawów i kręgosłupa leczonych w uzdrowisku. Grupę drugą stanowiło 63. pacjentów leczonych ambulatoryjnie również z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów i kręgosłupa. Badania wykonano przed i po zakończeniu terapii. Zakres prowadzonych obserwacji obejmował samoocenę lęku jako stanu i cechy. Zastosowano standardowy Kwestionariusz Samooceny Stanu i Cechy Lęku STAI. Wyniki opracowano za pomocą programu Statistica 9.1. Wykonano podstawowe statystyki opisowe. Dla oceny istotności różnic zastosowano dwa testy: test znaków oraz test Wilcoxona. W obu grupach stwierdzono spadek poziomu lęku z przewagą w grupie pacjentów poddanych kompleksowej terapii uzdrowiskowej. Obniżenie poziomu lęku było wynikiem działań leczniczych, edukacyjnych i relaksacyjnych zastosowanych w kompleksowej terapii uzdrowiskowej. The aim of this study was to evaluate the level of anxiety in patients undergoing spa therapy. Observation embraced 120 people with degenerative joints and disc disease (ostheothritis) treated in the spa. The second group consisted of 63 outpatients also suffering from osteoarthritis. The tests were performed before and after the treatment. The scope of the observations included a self-assessment of anxiety treated as a state and a trait. There was a standard self-evaluation questionnaire - The State-Trait Anxiety Inventory STAI. The results were analyzed using STATISTICA 9.1. Basic descriptive statistics were performed. To assess the significance of differences there were two tests performed: The sign test and the Wilcoxon test. In both groups there was a decrease in the level of anxiety, with a predominance in the study group, found. Lowering of the level of anxiety was the result of therapeutic, educational and relaxation therapy used in the spa treatment. SŁOWA KLUCZOWE: Kwestionariusz STAI, lęk, choroba zwyrodnieniowa, ból, terapia uzdrowiskowa, edukacja zdrowotna KEY WORDS: STAI scale, anxiety, osteoarthritis, pain, spa therapy, health education 67 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Balneologia 68 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 skowa jest najczęściej kontynuacją leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego chorób wymagających dalszego postępowania leczniczego lub rehabilitacji. Stanowi znaczące ogniwo w łańcuchu długotrwałego leczenia wielu chorób przewlekłych, pozwalając na ograniczenie przez dłuższy czas lub na okresowe całkowite zaprzestanie farmakoterapii. Fizjoterapia usprawnia mechanizmy obronne organizmu, zwiększając ogólną odporność, wyrównuje zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, reguluje mechanizmy termoregulacji oraz przyczynia się do usuwania z organizmu szkodliwych metabolitów. Współczesne leczenie uzdrowiskowe różni się znacznie od tego z niedalekiej przeszłości. Wprowadzono do lecznictwa aparaturę najnowszej generacji oraz nowoczesne metody. Nieodłącznym elementem lecznictwa uzdrowiskowego jest również psychoterapia oraz edukacja zdrowotna. Terapię uzdrowiskową cechuje kompleksowość i różnorodność, co warunkuje skuteczność leczenia w wielu schorzeniach przewlekłych [1]. Choroba przewlekła powoduje, oprócz objawów somatycznych, bardzo poważne konsekwencje o charakterze psychicznym. Choroba jako czynnik stresogenny może wywoływać różne reakcje psychiczne: lęk, depresję, najczęściej w formie przygnębienia, a także agresję [2]. Często obserwuje się współwystępowanie zaburzeń nastroju, lęku i schorzeń somatycznych, szczególnie w dziedzinie kardiologii, dermatologii, onkologii, pulmonologii, schorzeń metabolicznych (cukrzyca) i narządu ruchu [3-5]. Lęk i strach to stany emocjonalne mające podłoże strukturalne i biochemiczne, warunkujące m.in. aktywność i przeżycia, są zjawiskami najczęściej występującym w psychopatologii [6]. Lęk jako reakcja emocjonalna zależy od odbioru zagrożeń pochodzących zarówno z zewnętrznego, jak i wewnętrznego środowiska, przygotowuje odpowiedź organizmu na możliwość pojawienia się niebezpieczeństwa. Towarzyszy mu niepokój, napięcie, poczucie zagrożenia. Uznaje się, że spełnia rolę przystosowawczą [7]. Występowanie lęku jest zjawiskiem powszechnym w wielu schorzeniach, szczególnie o charakterze przewlekłym, stanowiąc duży problem w prowadzeniu terapii. Przedłużający się lęk wpływa niekorzystnie na poziom współpracy pacjenta z lekarzem. Znacząco ogranicza jakość życia pacjenta i może zdecydowanie ograniczać i dezorganizować proces leczenia. W ubiegłym stuleciu za sprawą Cattella i Scheiera wyodrębniono dwa rodzaje lęku: lęk jako stan i lęk jako cecha [8]. W następnych latach Spielberger spre- cyzował różnice występujące między tymi formami lęku. Lęk jako stan prowokowany jest epizodami sytuacyjnymi, zagrażającymi realnie, jak i w formie oczekiwania czy wyobrażenia zdarzenia. Ma charakter przemijający, chwilowy. W powstawaniu tego rodzaju lęku odgrywa ogromną rolę subiektywizm celowego, wręcz świadomego odczuwania obawy i napięcia. Lęk jako cecha jest nabytą skłonnością behawioralną, ma wyuczony charakter i jest reakcją nadmierną w stosunku do realnego zagrożenia [9, 10]. CEL BADAŃ Celem badań była ocena zmian poziomu lęku u pacjentów poddanych terapii uzdrowiskowej i leczonych ambulatoryjnie. MATERIAŁ I METODY Badania przeprowadzono w warunkach uzdrowiskowych oraz opieki ambulatoryjnej. W uzdrowisku obserwacją objęto pacjentów poddanych kompleksowej terapii w ramach 21-dniowych turnusów sanatoryjnych. Grupę pierwszą A (z uzdrowiska Przerzeczyn-Zdrój) stanowiło 120 pacjentów z dolegliwościami bólowymi i ograniczeniami funkcjonalnymi spowodowanymi chorobą zwyrodnieniową stawów i kręgosłupa. Wiek chorych wahał się w zakresie 29-78 lat (średnia wieku 54,8 lat). Wśród badanych było 78 kobiet i 42 mężczyzn. Kryterium doboru do badania stanowiły: obecność przewlekłego zespołu bólowego i ograniczenia funkcjonalne wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów i kręgosłupa, zgoda pacjenta na uczestnictwo w badaniu, brak w wywiadzie przebytego incydentu lękowo-depresyjnego wymagającego farmakoterapii, wiek poniżej 80. lat. Kryterium wyłączenia z badania stanowiły: brak przewlekłego zespołu bólowego i prawidłowy stan funkcjonalny, przebyty incydent lękowo-depresyjny wymagający farmakoterapii, brak zgody na uczestnictwo w badaniu, wiek powyżej 80. lat. Pacjentom zlecano serię 10 zabiegów z poszczególnych typów terapii w zależności od potrzeb i zgłaszanych dolegliwości. Przykładowy zestaw zabiegów zastosowany w leczeniu obejmował kąpiele radonowo-siarczkowe, okłady borowinowe, gimnastykę leczniczą grupową i indywidualną na sali gimnastycznej i basenie, biostymulację promieniowaniem laserowym, prądy interferencyjne. Zmianie ulegały tylko zestawy zabiegów z działu fizykoterapii. Zabiegi wykonywano co drugi dzień na zmianę. Liczba przyjętych podczas turnusu poszczególnych zabiegów wyniosła 10. Pacjenci korzystali z porad psychologa, dietetyka oraz objęci byli Balneologia programem edukacji zdrowotnej. Prowadzono również różne formy działań relaksacyjnych: gimnastykę i spacery w terenie (terenoterapia), nordic walking, muzykoterapię. Grupę drugą B (leczeni ambulatoryjnie) stanowili pacjenci Poradni Rehabilitacyjnej Wrocławskiego Centrum Zdrowia SP ZOZ Przychodnia „Stabłowice”. Osoby te pozostawały w leczeniu ambulatoryjnym również z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów i kręgosłupa. W grupie B znalazły się 63 osoby w wieku 37-79 lat (średnia wieku 55,5 lat), 18 mężczyzn i 45 kobiet. W tej grupie pacjenci otrzymali serię 10 zabiegów z zakresu fizykoterapii, masaż suchy oraz gimnastykę leczniczą. Łączny czas terapii wyniósł 10 dni. Pacjenci nie korzystali z zajęć na basenie, kąpieli leczniczych, zajęć relaksacyjnych, porad psychologa i edukacji zdrowotnej, prowadzili dotychczasowe życie domowe i zawodowe. W grupie B obowiązywały te same kryteria włączenia do badania i wyłączenia z badania. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu (opinia nr KB-401/2008), pisemną zgodę Prezesa Uzdrowiska Przerzeczyn Sp. z o.o., pisemną zgodę Dyrektora Wrocławskiego Centrum Zdrowia SP ZOZ, a także indywidualne pisemne zgody pacjentów sporządzone zgodnie ze wzorem zalecanym przez Komisję Bioetyczną. W obserwacji wykorzystano standardowy Kwestionariusz Samooceny Stanu i Cechy Lęku STAI. Badanie wykonano przed i po terapii u pacjentów obu grup. Kwestionariusz umożliwia wykrywanie osób o zdecydowanie niskim lub wysokim poziomie lęku pojmowanego jako „stała dyspozycja wewnętrzna” (cecha). Pozwala również na rejestrowanie zmian nasilenia lęku ocenianego jako stan występujący pod wpływem określonych bodźców zewnętrznych. Kwestionariusz daje możliwości rozróżniania między lękiem będącym przejściowym i uwarunkowanym sytuacyjnie stanem jednostki, a lękiem uwarunkowanym stałą cechą osobowości. Stąd pierwszy typ lęku nazwano stanem, a drugi cechą. Lęk–stan charakteryzuje się dużą zmiennością, jest zjawiskiem subiektywnym, podatnym na wpływ czynników zewnętrznych, zwłaszcza o charakterze zagrażającym, jest związany również z aktywowaniem układu nerwowego autonomicznego. Lęk–cecha charakteryzuje się dużą stabilnością, należy do cech nabytych, które czynią daną osobę podatną na nadmierne reakcje lękowe w stosunku do zjawisk i sytuacji niezagrażających. Kwestionariusz składał się z krótkiej instrukcji informującej o charakterze badania i sposobie wykonania oraz dwóch skal: skala X-1 stosowana jest do badania lęku-stanu, skala X-2 do oceny lęku-cechy. W każdej z nich znajdowało się 20 stwierdzeń, a badany miał za zadanie ustosunkować się do nich przez zakreślenie danej cyfry od 1 do 4, opisującej najdokładniej subiektywne odczucia. Do oceny i obliczania wyników stosowano klucz, który nie pozwalał na proste sumowanie wartości liczbowych zaznaczonych przez badanego w arkuszu, konieczne było odwrócenie według następującej zasady: 1=4, 2=3, 3=2, 4=1. Klucz zawierał wszystkie zasady zamiany i jest dostępny tylko dla badającego. Pierwsze tzw. surowe wyniki obu skal mogą wahać się w granicach od 20 punktów (niski poziom lęku) do 80 punktów (wysoki poziom lęku). Uzyskane wyniki przyporządkowano do tablic z tzw. normami centylowymi i stenowymi, które z kolei przyporządkowane są do płci i wieku. W prowadzonej obserwacji wykorzystano tylko surowe wyniki ze względu na to, że nie dokonano podziału pacjentów na grupy zależne od płci i wieku. Oceniano średnią wartość poziomu lęku uzyskaną w obu grupach. Wzór kwestionariusza i klucza jest zastrzeżony przez Pracownię Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego [11]. Otrzymane wyniki opracowano statystycznie (posłużono się programem STATISTICA 9.1 w wersji polskiej). Porównywano wartość uzyskaną „przed kuracją” i „po kuracji” dla jednego pacjenta. W ocenie statystycznej za poziom istotności przyjęto wartość p≤0,05. Wykonano podstawowe statystyki opisowe. Dla oceny istotności różnic uzyskanych wyników zastosowano dwa testy: test znaków oraz test Wilcoxona. WYNIKI Wartość punktowa dla grupy A Kwestionariusza STAI w ocenie lęku jako stanu (X1) wyniosła przed terapią 46,42 punktu, po terapii 35,93. W zakresie oceny lęku jako cechy (X2) uzyskano w grupie badanej 48,80 przed terapią, a po terapii 39,72 punktu (Tabela 1). W grupie B średnia wartość X1 przed podjęciem leczenia wyniosła 38,9. Po leczeniu średnia wartość X1 wyniosła 37,76. W zakresie X2 średnia punktacja to: 39,01 przed terapią i 38,76 po leczeniu (Tabela 2). W grupie B obecny był niewielki spadek (również poprawa) punktacji w zakresie oceny X1 i X2. Na rysunku 1 zamieszczono porównanie wyników w obu grupach. 69 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Balneologia Tabela 1. Wartości uzyskane ze statystyk opisowych w ocenie Kwestionariusza STAI w grupie A (N – ilość prób, A – grupa 1, STAI X1 – lęk-stan, STAI X2 – lęk-cecha) N Średnia Odchylenie standardowe Minimum Maksimum A-STAI-X1przed 120 46,42 10,42 22,00 A-STAI-X2przed 120 48,80 9,55 A-STAI-X1po 120 35,93 8,37 A-STAI-X2po 120 39,72 7,86 Percentyle 69,00 25. 39,00 50. 45,00 75. 55,00 27,00 68,00 42,00 49,00 56,00 18,00 61,00 30,75 35,00 40,00 23,00 64,00 34,00 40,00 43,20 Źródło: Opracowanie własne. Tabela 2. Wartości uzyskane ze statystyk opisowych w ocenie Kwestionariusza STAI w grupie A (N – ilość prób, A – grupa 2, STAI X1 – lęk-stan, STAI X2 – lęk-cecha) N Średnia Odchylenie standardowe Minimum Maksimum B-STAI X1 przed 63 38,90 8,72 22,00 B-STAI X2 przed B-STAI X1 po B-STAI X2 po 63 63 63 39,81 37,76 38,76 9,81 8,46 9,69 21,00 21,00 20,00 Percentyle 25. 50. 75. 57,00 33,00 39,00 44,00 55,00 55,00 55,00 32,50 32,50 32,00 41,00 37,00 39,00 50,00 43,00 48,00 Źródło: Opracowanie własne. X2 po 38,76 X2 przed 39,81 X1 po 37,76 X1 przed 38,9 STAI grupa kontrolna X2 po 39,72 X2 przed 48,8 X1 po 35,93 X1 przed 46,42 STAI grupa badana 0 10 20 30 40 50 60 punktacja skali STAI Rys. 1 STAI – grupa A i grupa B – porównanie Źródło: Opracowanie własne. DYSKUSJA 70 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Przyczynę zaburzeń lękowych stanowić mogą czynniki psychologiczne w postaci przewlekłych lub nagłych okoliczności stresowych, cechy osobowości, uwarunkowane nieprawidłowościami funkcji poznawczych, uszkodzenia centralnego układu nerwowego, urazowe przeżycia okresu dziecięcego, dramatyczne zdarzenia życiowe [12-14]. Lęk jako zjawisko emocjonalne, towarzysząc wielu schorzeniom somatycznym, niekorzystnie wpływa na zdrowie psychiczne i fizyczne, ogranicza postęp leczenia, stąd konieczność szerszej diagnostyki i rozwoju metod walki z tym zjawiskiem. W warunkach prowadzonego badania podjęto próbę obserwacji zmian poziomu lęku pod wpływem terapii uzdrowiskowej. Zastosowany w badaniu kwestionariusz STAI pozwala na rejestrowanie zmian poziomu lęku wywołanego wpływem innych zmiennych, a skala X-1 ocenia globalnie lęk [15]. Uzyskane średnie wartości surowych wyników obu skal wskazywały na średni poziom lęku w grupie A (X1 – 46,2, X2 - 48,8). Osoby z tej grupy wykazywały wyjściowo wyższy poziom lęku niż pacjenci z grupy B. Być może było to spowodowane długo utrzymującym się bólem i niesprawnością wynikającą z choroby, niepokojem związanym ze zmianą miejsca zamieszkania, oddaleniem od rodziny, niepewnością, jak będzie przebiegało leczenie i z jakim efektem się zakończy. Po leczeniu odnotowano wyraźny spadek tych wartości. W grupie leczonej ambulatoryjnie podobnie nastąpiła poprawa, lecz nieco mniej wyraźna. W obu przypadkach taka zmiana była oczekiwana. Zastanowienia wymaga dość wysoki poziom uzyskanych zmian X1 i X2 po trzech tygodniach terapii w grupie badanej. Poziom lęku jako cecha traktowany jest jako stała niezmienna. Pierwsze badanie pacjenci wykonywali w podwyższonym poziomie stresu i z większymi dolegliwościami bólowymi. Po okresie leczenia, gdzie ból znacząco się zmniejszył lub ustąpił (badania własne w tych samych grupach, praca w druku), oceny X1 i X2 wypadły dużo korzystniej. Zakres stwierdzonego poziomu lęku w grupie leczonej w uzdrowisku, jak zaznaczono, nie należał do wysokich, lecz średnich i zmiana, która nastąpiła, również kwalifikowała uzyskany wynik w grupie średnich. W grupie B uzyskano nieco gorszy wynik. Wyjściowy poziom lęku X1 i X2 był Balneologia niższy, a pacjenci z grupy B w mniejszym stopniu odczuwali lęk związany z chorobą. Mniej istotną zmianę poziomu lęku w grupie B można uzasadnić tym, że terapia nie wiązała się ze zmianą miejsca zamieszkania, okres terapii był krótszy, nie stosowano psychoterapii, zajęć relaksacyjnych i edukacji zdrowotnej. Ważnym elementem kompleksowej terapii w uzdrowisku jest psychoterapia, która wpływa na poprawię stanu emocjonalnego, psychicznego, skuteczność leczenia somatycznego oraz umożliwia radzenie sobie w trudnych sytuacjach i poprawę relacji społecznych. Psychoterapia wykorzystuje biblioterapię, choreoterapię, muzykoterapię oraz różne formy relaksacyjne do ogólnej poprawy stanu zdrowia kuracjuszy. Pobyt w uzdrowisku to też czas przemyśleń dotyczących wyborów życiowych, próba walki z nałogami, zmiana niekiedy stylu życia w odniesieniu do diety i aktywności fizycznej. Pobyt w pięknym otoczeniu przyrody i obecność kompetentnych pracowników wpływa na poczucie bezpieczeństwa, obniża poziom lęku [16]. Uwzględniając zależność bólu, lęku i obniżonego nastroju i zaangażowanie w obecność tych stanów określonych struktur mózgowych oraz neuroprzekaźników, konieczne wydaje się prowadzenie terapii kompleksowej zarówno w zakresie farmakoterapii, psychoterapii, jak i fizjoterapii. Obecnie istnieje ogromna potrzeba holistycznego ujmowania człowieka, stanu jego zdrowia i choroby. Warunki uzdrowiskowe same w sobie mogą być czynnikiem leczniczym w zakresie infrastruktury miejsca, doboru fachowego i życzliwego personelu, spełniając kryteria holistycznego modelu terapii. Niezależnie od metod zalecanych w uzdrowisku, pacjent ma czas na odpoczynek i relację z przyjaznymi ludźmi, pięknym krajobrazem. Oderwanie od środowiska domowego i pracy, zmiana nawyków zdrowotnych sprzyja efektom terapii uzdrowiskowej w aspekcie psychofizycznym [17]. Zarówno poprawa nastroju, jak zmniejszenie czy ustąpienie bólu jest najczęstszym wynikiem terapii uzdrowiskowej. Kontakt z naturą, ustąpienie dolegliwości, wyleczenie lub zmniejszenie objawów choroby może stać się źródłem dobrostanu oraz odczuwania radości życia. Jest to często nieosiągalny poziom dla innych form terapii. Od 30% do 80% pacjentów z przewlekłym bólem cierpi z powodu nerwicy lękowej i depresji. Badania prowadzono w klinikach psychiatrycznych i poradniach lekarza rodzinnego. Największą grupę chorych z przewlekłym bólem powikłanym depresją i zespołem lękowym stanowią jednak pacjenci klinik ortopedycznych, reumatologicznych i stoma- tologicznych, a wyższy poziom nasilenia bólu koreluje z częstszym występowaniem lęku, obniżonego nastroju czy wręcz depresji. Główną przyczyną dolegliwości bólowych i związanych z tym dysfunkcji emocjonalnych są schorzenia narządu ruchu [18-24]. Jednocześnie podkreślić trzeba trudności diagnostyczne zespołów lękowych czy depresji o obrazie atypowym oraz pojawianie się zespołu „maskowania” procesu depresyjnego w postaci przewlekłego odczuwania dolegliwości bólowych [25, 25]. Do form radzenia sobie z lękiem wywołanym chorobą somatyczną należy: poszukiwanie informacji i własna aktywność zdrowotna ukierunkowana na cele zdrowotne. W efekcie uzyskuje się nowe, pozytywne wymiary funkcjonowania chorego: psychologiczny, społeczny i biologiczny, oceniany wskaźnikami medycznymi [27]. Informacje zdobywane są na różny sposób: internet, czasopisma, broszury i profesjonalna edukacja zdrowotna. Dość ważnym elementem leczenia uzdrowiskowego jest edukacja zdrowotna motywująca do wprowadzenia określonych zmian w dotychczasowym trybie życia [28]. Edukacja zdrowotna uwzględnia w modelu organizacyjnym uczestnictwo każdego kuracjusza w warsztatach, dyskusjach, prelekcjach. Efektem tych spotkań ma być kształtowanie właściwych postaw zdrowotnych i umiejętności [29]. Zdobyta wiedza stanowi również istotny element wpływający na obniżenie poziomu niepokoju i lęku. WNIOSKI 1. Wykazano większą skuteczność w zakresie obniżenia poziomu lęku u pacjentów leczonych w warunkach uzdrowiskowych. 2. Obniżenie poziomu lęku było wynikiem działań leczniczych, edukacyjnych i relaksacyjnych zastosowanych w kompleksowej terapii uzdrowiskowej. LITERATURA 1. E. Boerner, J. Molka, B. Ratajczak, E. Bieć: Leczenie uzdrowiskowe w dyskopatii kręgosłupa lędźwiowego, Med. Sport., 21(4), 2005, 297-302. 2. Y. Chida, M. Hamer: Chronic psychological factors and acute physiological responses to laboratory-induced stress in healthy populations: a quantitative review of 30 years of investigations, Psychol. Bull., 134, 2008, 829-885. 3. R. Carney, K. Freedland: Depression in patients with coronary heart disease, Am. J. Med., 121, 2008, 20-27. 4. P. Jacobson, H. Jim: Psychosocial interventions for anxiety and depression in adult cancer patients: achievements and challenges, CA Cancer J. Clin., 58, 2008, 214-230. 5. P. Lustman, S. Penckofer, R. Clouse: Recent advances in understanding depression in adults with diabetes, Curr. Psychiatry Rep., 10, 2008, 495-502. 71 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Balneologia 6. M. Dąbkowska: Lęk w życiu człowieka, Psychiatr. w Prakt. Ogólnolek., 7(3), 2007, 141-144. 7. B. Łoza, G. Opielak, P. Szkodziak i wsp.: Lęk jako objaw łączący psychiatrię z innymi dziedzinami medycyny somatycznej – poziom lęku u pacjentów wybranych oddziałów somatycznych, Psychiatr. w Prakt. Ogólnolek., 4(4), 2004, 193-196. 8. R.B. Catell, I.H. Scheier: The meaning and measurement of neuroticism and anxiety, Roland Press, New York 1961. 9. C.D. Spielberger: Theory and research on anxiety, [w:] C.D. Spielberger (red.): Anxiety and Behavior, Academic Press, New York 1966. 10. B.E. Gibb, I. Chełmiński, M. Zimmerman: Childhood emotional, physical, and sexual abuse, and diagnoses of depressive and anxiety disorders in adult psychiatric outpatients, Depress. Ankiety, 24, 2007, 256-263. 11. K. Wrześniewski, T. Sosnowski, A. Jaworska, D. Fecenec: Inwentarz stanu i cechy lęku STAI. Polska adaptacja STAI, Pracownia Testów Psychologicznych, Warszawa 2006. 12. W. Gruszczyński: Wczesnodziecięce uszkodzenia mózgu a zaburzenia lękowe, Lęk i Depresja, 4, 1999, 167-172. 13. C.F. Weems, N.M. Costa, S.E. Watts i wsp.: Cognitive errors, anxiety sensitivity, and anxiety control beliefs their unique and specific associations with childhood anxiety symptoms, Behav. Modif., 31, 2007, 174-201. 14. E. Greszta, M.J. Siemińska: Poziom lęku-stanu i lęku-cechy u pacjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego pomostowaniem aortalno-wieńcowym a percepcja bólu rany pooperacyjnej i innych dolegliwości bólowych, Roczniki Pom. Akademii Medycznej w Szczecinie, 54(1), 2008, 157-163. 15. F.V. Nelson, L. Zimmerman, J. Nieveen, M. Schmaderer: The relationship and influence of anxiety on postoperative pain in the coronary artery bypass graft patient, J. Pain Symptom. Manage., 15, 1998, 102-109. 16. I. Ponikowska, R. Ossowski: Psychoterapia w medycynie uzdrowiskowej, Baln. Pol., 50(4), 2008, 289-293. 17. J. Łazowski: Postępy psychopatologii a leczenie uzdrowiskowe, www.balneoklinika.com, data dostępu: 10.02.2016. 18. G. Cepuch, J. Wordliczek: Ocena zależności pomiędzy natężeniem bólu a występowaniem lęku i depresji u młodych pacjen- 72 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 tów hospitalizowanych z powodu choroby nowotworowej i reumatycznej, Pol. Med. Palat., 5(2), 2006, 44-53. 19. M.J. Bair, R.L. Robinson, W. Katon, K. Kroenke: Depression and pain co-morbidity: a literature review, Arch. Intern. Med., 163, 2003, 2433-2445. 20. M.M. Ohayon, A.F. Schatzberg: Using chronic pain to predict depressive morbidity in the general population, Arch. Gen. Psychiatry, 60, 2003, 39-47. 21. M. Meana, R. Cho, M. Desmeules: Chronic pain: the extra burden on Canadian women, BMC Womens Health, 4, 2004, 517. 22. L.J. Wiliams, F.N. Jacka, J.A. Pasco i wsp.: Depresja i ból przegląd piśmiennictwa, Psychiatr. w Prakt. Ogólnolek., 2(6), 2006, 75-83. 23. B. Kwiatkowska: Depresja w chorobach reumatycznych, Terapia, 11(10), 2003, 52-54. 24. A. Araszkiewicz, A. Piekarska, W. Dróżdż: Zaburzenia depresyjne i lękowe u pacjentów POZ. Dyskusje o depresji, Server, 16, 2001, 2-8. 25. P. Radziwiłowicz: Depresje jako czynnik wyzwalający choroby somatyczne. Dyskusje o depresji, Server, 17, 2001, 8-11. 26. B. Wrodycka, H. Chmielewski, W. Gruszczyński i wsp.: Depresja maskowana (atypowa) u chorych z zespołem bólowym kręgosłupa w praktyce ambulatoryjnej neurologa, Pol. Merk. Lek., 21, 2006, 38-40. 27. I. Herszen-Niejodek: Radzenie sobie z chorobą – przegląd zagadnień, [w:] I. Herszen-Niejodek (red.): Jak żyć z chorobą, a jak ją pokonać, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 2000, 13-33. 28. A. Krawański: Promocja zdrowia w uzdrowisku. Modne hasło czy konieczność?, Baln. Pol., 39(3-4), 1997, 222-225. 29. T. Wołowski, W. Piątak, M. Nowalińska: Opinia kuracjuszy na temat edukacji zdrowotnej prowadzonej przez pielęgniarki uzdrowiskowe, Ann. Acad. Med. Gedan., 40, 2010, 117-125. Otrzymano/received: 07.03.2015 Poprawiono/corrected: 06.04.2015 Zaakceptowano/accepted: 31.05.2015 Geriatria 1 Piotr Chmielewski1, Krzysztof Borysławski2, Jolanta Chmielowiec3, Krzysztof Chmielowiec4 Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej, Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Chałubińskiego 6a, 50-368 Wrocław, tel. +48 71 784 13 45, e-mail: [email protected] 2 Zakład Antropologii, Instytut Biologii, Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu, ul. Kożuchowska 5, 51-631 Wrocław 3 Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Zielonogórski, ul. Zyty 26, 65-046 Zielona Góra 4 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Ciborzu, 66-213 Skąpe Ubytki wysokości ciała a ryzyko zgonu u osób starszych The decline in body height and the risk of death in older people WSTĘP W ostatnich etapach ontogenezy zachodzą procesy inwolucyjne polegające na stopniowej dezintegracji struktury i funkcji starzejącego się organizmu, które dotyczą niemal wszystkich cech morfologicznych i fizjologicznych ustroju [1, 2]. Zmiany te mają bardzo często charakter dezadaptacyjny i deregulacyjny. Związane są z postępującymi zaburzeniami wewnętrznej zdolności organizmu do samoregulacji, czyli zaburzeniami homeostazy, będącej podstawowym mechanizmem kompensacyjnej strategii adaptacji organizmu do środowiska życia. Dynamika wielu zmian wstecznych zależy jednak od uwarunkowań genetycznych, rozmiarów ciała, niektórych czynników psychobiologicznych, a przede wszystkim od trybu i stylu życia, w tym diety i poziomu aktywności fizycznej [1]. Przykładem typowych i naturalnych zmian wstecznych jest postępująca z wiekiem utrata wysokości ciała, osiągniętej po ukończeniu procesów wzrostu organizmu [3, 4]. Przyczyny ubytków wysokości ciała u osób starszych są złożone. Rozpatrując najważniejsze z nich, należy wziąć pod uwagę przede wszystkim: PP zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej i mięśni brzucha, 74 STRESZCZENIE ABSTRACT Celem pracy było określenie charakteru i tempa zmian wstecznych wysokości ciała u mężczyzn i kobiet o zróżnicowanej wysokości ciała oraz długości życia. Badania obejmowały zarówno materiał ciągły (68 mężczyzn i 74 kobiety), jak i przekrojowy (113 mężczyzn i 112 kobiet). Wykonano test t-Studenta oraz analizę regresji. Osoby niższe i mające duże tempo zmian inwolucyjnych żyły krócej. Potrzebne są dalsze badania omawianych zależności, zwłaszcza w celu ustalenia przydatności systematycznych pomiarów wysokości ciała jako ogólnego wskaźnika stanu zdrowia osób starszych. The aim of this work was to determine the character and rate of retrograde changes in body height in men and women who differed in height and lifespan. The study comprised both longitudinal (68 men and 74 women) and cross-sectional data (113 men and 112 women). Student’s t-test and regression analysis were performed. Shorter subjects and those who had marked rate of loss of height lived significantly shorter. Further studies are needed to determine the usefulness of systematic measurements of stature as a crude indicator of health status of older people. SŁOWA KLUCZOWE: wysokość ciała, zmiany związane z wiekiem, utrata wysokości ciała, badania ciągłe KEY WORDS: body height, age-related changes, height loss, longitudinal studies 73 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Geriatria 74 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 PP obniżenie wysokości trzonów kręgów powiązane z osteopenią (osteomalacją czy wreszcie z osteoporozą), PP wsteczne zmiany strukturalne krążków międzykręgowych, a zwłaszcza osłabienie struktury pierścienia włóknistego i odwodnienie jądra miażdżystego, PP hiperkifozę odcinka piersiowego kręgosłupa, garb starczy, PP kompensacyjne zginanie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych [2, 3]. Poza tym dochodzi do zmniejszenia się z wiekiem wysklepienia stopy, czego efektem jest występujące częściej u osób starszych płaskostopie. Interesujące jest, że tego typu zmiany patologiczne są także związane ze zwiększonym ryzykiem chorób stawu kolanowego i bólu w tej okolicy oraz nieprawidłowościami w funkcjonowaniu aparatu więzadłowego tego stawu [5]. Obszerne badania epidemiologiczne pozwoliły dowieść, że choć niewielkie, typowe tempo redukcji wysokości ciała z wiekiem (tj. średnio 0,08-0,1% rocznie u mężczyzn i 0,12-0,14% rocznie u kobiet, co odpowiada około 1 cm/dekadę lub 2-4 cm w ciągu całego życia) nie wiąże się z podwyższonym ryzykiem problemów zdrowotnych, to jednak ponadprzeciętnie wysokie tempo utraty wysokości ciała (≥1,5 cm/dekadę) może zwiastować poważne problemy zdrowotne, m.in. osteoporozę. Znaczne ubytki wysokości ciała wiążą się bowiem z sarkopenią wieku podeszłego [6], częstszymi złamaniami na tle osteoporozy [7], nasilonymi ubytkami masy ciała [8], zmianami posturalnymi o charakterze patologicznym [9], pogorszeniem samopoczucia i obniżeniem jakości życia [10], ogólnie większym ryzykiem zgonu u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza jednak u mężczyzn ze względu na większą ekosensytywność płci męskiej w aspekcie omawianych współzależności [11, 12]. Niektóre patomechanizmy i procesy patofizjologiczne (takie jak: dyslipidemia, zwiększony stres oksydacyjny, nasilone ogólnoustrojowe przewlekłe stany zapalne, nadciśnienie tętnicze oraz hiperhomocysteinemia) są zaangażowane zarówno w rozwój chorób sercowo-naczyniowych, jak również samej osteoporozy [12-16]. Prawdopodobne jest, że ponadprzeciętnie zwiększone tempo ubytków wysokości ciała z wiekiem u osób starszych, wskazujące na wczesny czy zaawansowany rozwój osteoporozy, może równocześnie służyć jako niespecyficzny, choć wiarygodny wskaźnik chorób układu krążenia. Powiązania te są jednak nie do końca poznane i dyskusja uzyskanych wyników wy- maga zawsze ostrożności w formułowaniu końcowych wniosków. Jak dotąd nie wykazano, aby osoby o ponadprzeciętnie wysokim tempie ubytków wysokości ciała miały jednocześnie zwiększone ryzyko udarów mózgu. Nie stwierdzono też korelacji z innymi najczęstszymi przyczynami zgonów u osób starszych, jak np. chorobami nowotworowymi. CEL BADAŃ Celem badań było określenie charakteru i tempa zmian wstecznych wysokości ciała w populacji badanych osób starszych obu płci, a także ocena związku pomiędzy dynamiką zmian regresywnych wysokości ciała u przebywających na stałe w szpitalu mężczyzn i kobiet w okresie od 45. do 76. roku życia a ich początkową wysokością ciała w wieku 45 lat. W dalszej kolejności istotne było zweryfikowanie hipotezy o współzależności pomiędzy większym tempem ubytków wysokości ciała z wiekiem a większym ryzykiem zgonu. MATERIAŁ I METODY Grupa badana obejmowała 142 osoby (w tym 68 mężczyzn i 74 kobiety) oceniane w sposób ciągły, które w okresie od 45. do 70. roku życia przebywały na stałe w szpitalu psychiatrycznym w Ciborzu, oraz 225 osób (w tym 113 mężczyzn i 112 kobiet) ocenianych w sposób przekrojowy, które przebywały w tej samej placówce medycznej, jednak różniły się między sobą średnią długością życia. Dane te zostały zebrane na podstawie informacji pochodzących z rutynowych badań diagnostycznych zdrowia fizycznego, zgromadzonych w archiwum historii choroby i dotyczących osób przebywających w latach 1960-2000 w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Ciborzu. Spośród wszystkich osób (N=3500) przewiezionych tzw. „transportami” pod koniec lat 50. i na początku lat 60. XX wieku do tego szpitala wyselekcjonowano jedynie informacje pochodzące od tych pensjonariuszy, którzy nie cierpieli na poważne zaburzenia psychiczne i nie byli leczeni lekami psychotropowymi [2, 3, 17]. Należy zaznaczyć, że w latach 1958-1989 szpital ten funkcjonował także jako swoisty przytułek i dom opieki dla osób zdrowych, które zostały tam zamknięte z powodów opiekuńczo-społecznych oraz politycznych, a nie medycznych [2, 3, 17]. Większość badanych osób, tj. 74%, była więc zdrowa w sensie fizycznym i psychicznym, a pozostałe osoby, tj. 26%, były jedynie sporadycznie leczone. Nie wykazano jednak istotnych statystycznie różnic w obu grupach pacjentów, z wyjątkiem wyższej liczby eozynofili w wieku 45 i 55 lat u le- Geriatria czonych mężczyzn oraz większej liczby eozynofili i granulocytów pałeczkowatych w wieku 70 lat u leczonych kobiet w porównaniu z wielkością tych cech u osób nieleczonych. Ponadto u żadnego pensjonariusza w grupie badanej nie zdiagnozowano choroby somatycznej ani psychicznej mogącej mieć wpływ na wyniki niniejszych badań. Przyczyny zgonów w badanej populacji zostały określone na podstawie aktów zgonów i nie różniły się istotnie od przyczyn zgonów w populacji polskiej [18]. Posłużono się danymi z archiwum historii choroby. Najczęstszą przyczyną zgonów były choroby sercowo-naczyniowe, a na drugim miejscu znalazły się choroby nowotworowe. Pensjonariusze przebywali przez wiele lat w jednakowych warunkach środowiskowych, w związku z czym wariancję środowiskową można uznać za minimalną (w praktyce bliską zeru), a status społeczno-ekonomiczny (SES) za jednolity. Osoby badane nie różniły się istotnie pod względem diety, trybu i stylu życia oraz poziomu aktywności fizycznej, jako że wszystkie przebywały w tym samym czasie w tej samej instytucji medycznej, w której obowiązywał rygor i był ściśle ustalony plan dnia. Pensjonariusze nie otrzymywali też wsparcia od swoich bliskich, tak więc rodzaj i ilość pokarmu, choć nie były kontrolowane w niniejszym badaniu, były dla wszystkich badanych bardzo podobne i ustalone przez dietetyków szpitalnych. Przeprowadzone badania miały charakter badań longitudinalnych, co jest najbardziej odpowiednią strategią w przypadku badań nad starzeniem się. Dla każdej badanej osoby dane zbierane były w sposób ciągły w pięcioletnich odstępach, od 45. do 70. roku życia. W analizie statystycznej uwzględniono jednak uśrednione wyniki pomiarów wykonywanych w pierwszym tygodniu danego miesiąca z dwunastu kolejnych miesięcy wyznaczonego do analizy roku lub też wartość średnią dla całego okresu pięcioletniego, ponieważ pomiary wysokości ciała w grupie badanej wykonywane były wielokrotnie w ciągu roku za pomocą antropometru, zgodnie z martinowską techniką antropometryczną, z dokładnością do 1 mm. Wstępna analiza statystyczna obejmowała obliczenie: średniej arytmetycznej (M), mediany (MED), wartości maksymalnej (MAX), minimalnej (MIN), a także odchylenia standardowego (SD). Rozkłady nie odbiegały istotnie od normalności, tak pod względem asymetrii, jak i kurtozy, co sprawdzono za pomocą testu K-S. Za pomocą standardowych procedur statystycznych, przy pomocy pakietu STATISTICA 10.0, przeprowadzono analizę statystyczną. Po sprawdzeniu, że wariancje rozkładów nie różnią się istotnie, wykonano test t, a także zastosowano analizę regresji przy użyciu metody najmniejszych kwadratów w celu aproksymacji funkcji regresji. Za istotne statystycznie uznano te wyniki testów, dla których poziom istotności p był mniejszy lub równy 0,05. Osobno dla mężczyzn i kobiet przeprowadzono podział na 2 grupy. Za pomocą mediany wysokości ciała w 45. roku życia (169,5 cm dla mężczyzn, 155,75 cm dla kobiet) dokonano podziału na osoby wyższe i niższe. WYNIKI BADAŃ Zmiany z wiekiem podstawowych statystyk u porównywanych grup mężczyzn i kobiet (Tabela 1-3), różniących się wysokością ciała (Tabela 4, 5), a także średnią długością życia (Tabela 6-8) przedstawiono w odpowiednich tabelach. Wysokość ciała była cechą ulegającą wyraźnym zmianom regresywnym w badanym okresie ontogene- Tabela 1 Podstawowe charakterystyki statystyczne wysokości ciała mężczyzn (N=68) w kolejnych kategoriach wieku WIEK [lata] M [cm] MED [cm] SD [cm] MIN [cm] MAX [cm] 25% [cm] 75% [cm] SKOŚNOŚĆ KURTOZA Dmax TEST K-S K-S 45 169,71 169,50 6,66 151,30 183,00 166,00 174,00 -0,46855 0,60737 0,11200 p>0,20 Źródło: opracowanie własne autorów. 50 168,32 168,75 6,60 151,00 181,00 165,00 172,10 -0,48361 0,43048 0,08656 p>0,20 55 167,19 167,00 6,84 150,00 180,40 163,54 172,00 -0,42977 0,09716 0,06360 p>0,20 60 166,31 166,71 6,85 149,50 180,20 162,33 171,00 -0,38127 -0,16493 0,05888 p>0,20 65 165,21 165,95 6,91 149,00 179,10 161,19 170,25 -0,29477 -0,39834 0,06863 p>0,20 70 164,13 165,00 7,09 148,00 178,00 159,90 169,90 -0,40044 -0,29181 0,10773 p>0,20 75 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Geriatria Tabela 2 Podstawowe charakterystyki statystyczne wysokości ciała kobiet (N=74) w kolejnych kategoriach wieku WIEK [lata] M [cm] MED [cm] SD [cm] MIN [cm] MAX [cm] 25% [cm] 75% [cm] SKOŚNOŚĆ KURTOZA Dmax TEST K-S K-S 45 157,14 155,75 7,21 146,00 179,65 152,00 161,30 0,96528 1,19276 0,13879 p<0,15 50 155,98 154,50 7,08 145,00 176,55 151,50 160,00 0,97334 1,05784 0,14533 p<0,10 55 154,92 153,75 7,01 142,00 175,00 150,50 159,30 0,81540 0,64577 0,14332 p<0,10 60 154,01 153,00 6,91 140,00 175,00 150,00 158,60 0,66862 0,32819 0,14506 p<0,10 65 152,98 151,45 6,67 138,00 174,00 148,95 157,00 0,64339 0,58510 0,15029 p<0,10 70 151,68 150,00 6,34 137,31 169,00 148,00 156,00 0,42802 -0,00197 0,11778 p>0,20 65 12,08 10,5099 0,000 70 12,45 11,0558 0,000 Źródło: opracowanie własne autorów. Tabela 3 Porównanie różnic wysokości ciała mężczyzn i kobiet w kolejnych kategoriach wieku WIEK (lata) RÓŻNICA M – K t p 45 12,71 11,1316 0,000 50 12,35 10,7250 0,000 55 12,27 10,5395 0,000 60 12,11 10,4205 0,000 Źródło: opracowanie własne autorów. 76 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Rys. 1 Zmiany wsteczne wysokości ciała z wiekiem u mężczyzn i kobiet w badaniach ciągłych (A) oraz wysokość ciała u osób o różnej długości życia (B): średnie, odchylenia standardowe i najlepiej dopasowane modele regresji Źródło: opracowanie własne autorów. Rys. 2 Zmiany wsteczne wysokości ciała z wiekiem u mężczyzn (A) i kobiet (B) różniących się wysokością ciała w wieku 45 lat: średnie, odchylenia standardowe i najlepiej dopasowane modele regresji Źródło: opracowanie własne autorów. Geriatria zy zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet (Rys. 1A). Cecha ta zmniejszała się w tym czasie o około 3,3% (średnio 2,24 cm na dekadę) u mężczyzn i 3,4% (2,16 cm na dekadę) u kobiet, przy czym największa utrata wysokości przypadła u mężczyzn na pierwszy okres pięcioletni, czyli pomiędzy 45. a 50. rokiem ich życia i wyniosła wówczas 1,4 cm, natomiast kobiety straciły na wysokości najwięcej w ostatnim pięcioleciu, czyli pomiędzy 65. a 70. rokiem ich życia, a strata ta wyniosła 1,3 cm. Jest to odpowiednio 25% i 24% całkowitej utraconej wysokości ciała w okresie całego badania. Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet najmniejsza strata wysokości ciała wystąpiła w okresie między 55. a 60. rokiem życia (u obu płci było to 0,9 cm, czyli odpowiednio 16% i 16,7% całkowitej wartości wysokości utraconej w badanym okresie ontogenezy). Mężczyźni byli istotnie wyżsi w porównaniu z kobietami we wszystkich kategoriach wieku, przy czym tempo utraty wysokości ciała było zbliżone u obu płci (Rys. 1A). Tempo zmniejszania się wysokości ciała było mniejsze u mężczyzn wyższych w porównaniu z niższymi (Rys. 2A) i wyniosło odpowiednio 3,1% (średnio 2,16 cm na dekadę) i 3,5% (2,28 cm na dekadę). Największa utrata wysokości ciała nastąpiła u wyższych mężczyzn w pierwszym okresie pięcioletnim i wyniosła 1,5 cm, tj. 27,8% całkowitej utraconej wysokości, natomiast u niższych największe tempo utraty wysokości przypadło na pierwszy i drugi okres pięcioletni i wyniosło w obu 1,3 cm na pięć lat (Tabela 4). Szybkość zmniejszania się wysokości ciała była większa u kobiet wyższych w porównaniu z niższymi, czyli odwrotnie niż u mężczyzn (Rys. 2B). Kobiety wyższe przez cały okres badania straciły około 3,8% wysokości ciała (tj. średnio 2,44 cm na dekadę), podczas gdy kobiety niższe 3,2%, tj. 1,92 cm na dekadę. W obu grupach kobiet największa utrata wysokości przypadła na ostatnie pięciolecie i wyniosła odpowiednio 1,5 cm (tj. 24,6% całkowitej utraty) u wyższych oraz 1,1 cm (tj. 22,9%) u kobiet niższych (Tabela 5). Na podstawie porównania danych ciągłych i przekrojowych dotyczących zmian z wiekiem wysokości ciała badanych stwierdzono, że osoby wyższe żyły średnio dłużej w porównaniu z osobami niższymi (Rys. 1A i 1 B). Największe ryzyko zgonu miały osoby o największym tempie ubytków wysokości ciała z wiekiem, natomiast osoby o średnim lub mniejszym tempie zmian wstecznych tego typu miały średnio mniejsze całkowite ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny, czyli mniejsze całkowite prawdopodobieństwo „wypadnięcia” z populacji. Ogólnie osoby niższe miały większe ryzyko zgo- Tabela 4 Porównanie wysokości ciała mężczyzn niższych (N=34) i wyższych (N=34) w kolejnych kategoriach wieku za pomocą testu t-Studenta WIEK [lata] MĘŻCZYŹNI NIŻSI MĘŻCZYŹNI WYŻSI RÓŻNICA NIŻSI – WYŻSI M [cm] SD [cm] M [cm] SD [cm] t p 45 164,62 4,82 174,81 3,65 -10,19 -9,8288 0,000 50 163,34 4,89 173,31 3,65 -9,97 -9,5203 0,000 55 162,02 5,01 172,36 3,83 -10,34 -9,5598 0,000 60 161,03 5,10 171,48 3,90 -10,45 -9,5018 0,000 65 159,75 5,09 170,37 4,01 -10,62 -9,5590 0,000 70 158,88 5,46 169,38 3,93 -10,50 -9,0963 0,000 Źródło: opracowanie własne autorów. Tabela 5 Porównanie wysokości ciała kobiet niższych (N=37) i wyższych (N=37) w kolejnych kategoriach wieku za pomocą testu t-Studenta WIEK [lata] KOBIETY NIŻSZE KOBIETY WYŻSZE RÓŻNICA NIŻSZE – WYŻSZE M [cm] SD [cm] M [cm] SD [cm] t p Źródło: opracowanie własne autorów. 45 151,84 2,84 162,17 5,84 -10,33 -9,6804 0,000 50 150,85 3,04 161,11 6,18 -10,26 -9,0567 0,000 55 149,83 3,21 160,02 6,00 -10,19 -9,1062 0,000 60 149,05 3,26 159,23 5,74 -10,18 -9,3712 0,000 65 148,12 3,29 157,84 5,55 -9,72 -9,1702 0,000 70 147,02 3,37 156,33 5,05 -9,31 -9,3281 0,000 77 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Geriatria Tabela 6 Zmiany z wiekiem podstawowych charakterystyk statystycznych u mężczyzn (N=113) w kolejnych kategoriach długości życia ŚREDNIA DŁUGOŚĆ ŻYCIA [lata] M [cm] MED [cm] SD [cm] MIN [cm] MAX [cm] 25% [cm] 75% [cm] SKOŚNOŚĆ KURTOZA Dmax TEST K-S K-S 53 168,13 168,00 6,04 158,00 182,00 165,00 170,00 0,46763 1,08427 0,17858 p>0,20 63 168,38 167,00 6,91 157,50 179,00 163,60 175,00 0,08982 -1,27249 0,13825 p>0,20 68 169,16 169,00 7,08 156,00 187,00 164,50 173,00 0,37365 0,10761 0,09567 p>0,20 76+ 171,06 172,00 6,03 159,33 181,00 166,00 175,00 -0,14868 -0,33869 0,09633 p>0,20 Źródło: opracowanie własne autorów. Tabela 7 Zmiany z wiekiem podstawowych charakterystyk statystycznych u kobiet (N=112) w kolejnych kategoriach długości życia ŚREDNIA DŁUGOŚĆ ŻYCIA [lata] M [cm] MED [cm] SD [cm] MIN [cm] MAX [cm] 25% [cm] 75% [cm] SKOŚNOŚĆ KURTOZA Dmax TEST K-S K-S 53 154,78 155,00 8,76 139,50 172,00 149,50 156,40 0,46928 0,78678 0,24219 p>0,20 63 154,84 153,89 6,52 142,63 175,30 150,90 156,88 1,12466 2,42702 0,17018 p>0,20 68 155,32 154,00 6,01 144,00 171,00 151,00 160,00 0,44680 -0,11117 0,14650 p>0,20 76+ 155,83 155,13 6,79 141,00 170,00 151,00 161,83 0,05651 0,00856 0,11492 p>0,20 Źródło: opracowanie własne autorów. Tabela 8 Porównanie różnic wysokości ciała mężczyzn i kobiet w kolejnych kategoriach długości życia za pomocą testu t-Studenta ŚREDNIA DŁUGOŚĆ ŻYCIA RÓŻNICA M – K t df p 53 13,35 -4,6831 25 0,000 63 13,54 -7,5407 54 0,000 68 13,84 -9,5160 80 0,000 76+ 15,23 -7,1036 37 0,000 Źródło: opracowanie własne autorów. 78 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 nu w porównaniu z osobami wyższymi. Ponadto osoby mające średnio większe tempo zmian inwolucyjnych miały większe ryzyko zgonu. Nie udało się jednak jednoznacznie stwierdzić, czy występują istotne związki między tempem zmian inwolucyjnych a prawdopodobieństwem wystąpienia określonego czynnika, czy incydentu sercowo-naczyniowego ze względu na brak bardziej szczegółowych danych dotyczących stanu zdrowia fizycznego oraz brak wystarczającej liczby przypadków klinicznych. DYSKUSJA W przebiegu ontogenezy wysokość ciała człowieka podlega trzem rodzajom zmian w czasie. Są to zmiany progresywne podczas wzrostu organizmu, odwracalne zmiany posturalne w ciągu doby, wynikające z kompresji posturalnej, wynoszące średnio 0,5-1,5 cm i występujące u osób w każdym wieku, a także zmiany regresywne, czyli inaczej wsteczne lub inwolucyjne [3]. Wiele badań antropometrycznych, epidemiologicznych i ge- Geriatria rontologicznych wykazywało utratę wysokości ciała u mężczyzn i kobiet wraz z wiekiem [1-3]. Znanym faktem jest też większe tempo zmniejszania się wysokości ciała u kobiet, zwłaszcza po 50. roku życia. Najprawdopodobniej wynika to z szybciej zachodzącego wówczas procesu osteoporotycznego, czego bezpośrednią przyczyną jest obniżenie się stężenia estrogenów we krwi w okresie menopauzy [2]. Oblicza się, że mężczyźni tracą około 3% masy kostnej na dekadę, podczas gdy kobiety po okresie menopauzy tracą aż 8%. Zaobserwowano tylko nieznacznie szybsze tempo utraty wysokości ciała u badanych kobiet w porównaniu z mężczyznami (tj. odpowiednio 3,4% oraz 3,3%), co może wynikać z niewystarczająco długiego czasu obserwacji i nieuchwycenia największych zmian, które występują zazwyczaj dopiero między 60. a 90. rokiem życia. Najszybsze tempo tej zmiany inwolucyjnej przypadło u badanych kobiet na ostatnie pięciolecie, co wynikało zapewne z najbardziej w tym czasie zaawansowanej już osteoporozy i zmian degeneracyjnych w obrębie kręgosłupa. Znajduje to potwierdzenie także w innych badaniach, według których po 70. roku życia proces ten zachodzi znacznie szybciej u kobiet niż u mężczyzn [19]. Nie przeprowadzono jednak jeszcze wystarczająco dokładnych i systematycznych badań, które koncentrowałyby się na tym, jak zróżnicowane tempo ubytków wysokości ciała u osób w podeszłym wieku oddziałuje na ich zdrowie. Mężczyźni, u których tempo tego typu zmian wstecznych jest największe (≥1,5 cm/ dekadę), mają też istotnie większe ryzyko zgonu, podwyższone ryzyko chorób serca, większe ryzyko zaburzeń ze strony układu oddechowego (choroby płuc) oraz częściej prowadzą sedenteryjny tryb życia [12]. Nawet po uwzględnieniu najważniejszych czynników konfundujących (wiek, klasa społeczna, palenie papierosów, picie alkoholu, poziom aktywności fizycznej, względna masa ciała, oceniana na podstawie BMI, wcześniejsze incydenty sercowo-naczyniowe, choroba wieńcowa, udar mózgu, cukrzyca, ciśnienie tętnicze krwi, poziom cholesterolu, frakcja HDL czy parametry układu oddechowego) nie udało się usunąć omawianej współzależności, co jednoznacznie wskazuje na to, że istnieją jeszcze inne czynniki i mechanizmy, które są zaangażowane w opisywaną zależność, a które nie zostały dotąd ustalone. Istnieje możliwość, że jednym z takich mechanizmów jest sarkopenia, czyli utrata siły i masy mięśni oraz obniżony tonus mięśniowy u osób starszych, co byłoby właśnie procesem łączącym większe ryzyko zgonu z nasilonym tempem ubyt- ków wysokości ciała u osób w podeszłym wieku. Niewykluczone też, że osoby starsze, które doświadczają większych ubytków wysokości ciała z wiekiem różnią się istotnie pod względem parametrów ścian naczyń krwionośnych od swoich zdrowych rówieśników, u których tempo utraty wysokości ciała z wiekiem nie jest zwiększone. Przedstawione hipotezy wymagają jednak weryfikacji eksperymentalnej. Na podstawie licznych badań epidemiologicznych i klinicznych udało się dotychczas jedynie stwierdzić, że osteoporoza i choroby układu sercowo-naczyniowego mają, przynajmniej w części, wspólny patomechanizm. Niejednokrotnie udało się także wykazać, że wczesna lub nasilona osteoporoza u osób starszych wiąże się z większym ryzykiem rozwoju chorób układu krążenia oraz większym prawdopodobieństwem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych [12-16]. Należy przypuszczać, że jeśli tempo zmian inwolucyjnych wysokości ciała jest podwyższone, to ryzyko wystąpienia choroby powodującej zgon u podopiecznych domów opieki czy szpitali geriatrycznych jest również większe. Wydaje się prawdopodobne, że długotrwałe przebywanie w szpitalu, powiązane z licznymi problemami zdrowotnymi, wśród których można wymienić m.in.: brak odpowiedniej aktywności fizycznej osób hospitalizowanych, niezbyt urozmaiconą dietę, niedobory pokarmowe, specyficzne zaburzenia ruchowe, jak też złamania na tle osteoporozy, depresję czy ogólnie pogorszone samopoczucie, obniżoną jakość życia, infekcje szpitalne, zaburzenia snu itp., wiążą się zarówno z większym tempem zmian wstecznych wysokości ciała u osób starszych, ogólnie nasilonymi procesami starzenia się, jak i z większym ryzykiem wystąpienia chorób czy incydentów sercowo-naczyniowych [20-25]. Nie było jednak możliwości, aby testować te hipotezy w odniesieniu do grupy badawczej, ponieważ nie było wystarczająco dokładnych danych dotyczących stanu zdrowia fizycznego badanych, jak też wystarczającej liczby przypadków klinicznych, aby móc przeprowadzić odpowiednie porównania i testy statystyczne. WNIOSKI 1. 2. 3. U wszystkich badanych osób stwierdzono wyraźne obniżanie się wysokości ciała wraz z wiekiem. Utrata wysokości ciała przebiegała szybciej u kobiet niż u mężczyzn, najszybciej jednak u kobiet będących w okresie klimakterium. Osoby niższe oraz te, u których tempo zmian inwolucyjnych było nasilone, miały większe ryzyko zgonu, chociaż przeciętne, typowe tempo ubytków 79 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Geriatria 4. wysokości ciała nie było powiązane ze zwiększoną umieralnością. Systematyczna ocena tempa ubytków wysokości ciała u osób w podeszłym wieku ma wartość poznawczą oraz umożliwia ocenę ryzyka osteoporozy, umieralności i śmiertelności. PODSUMOWANIE Wskazane są dalsze, bardziej szczegółowe badania omawianych w pracy współzależności w celu ustalenia przydatności procedury systematycznych pomiarów wysokości ciała u osób starszych w domach opieki i szpitalach geriatrycznych jako wskaźnika ogólnego stanu zdrowia oraz stanu zdrowia w aspekcie układu ruchu biernego i czynnego. LITERATURA 1. N. Wolański: Rozwój biologiczny człowieka, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 2012. 2. P. Chmielewski, K. Borysławski, K. Chmielowiec, J. Chmielowiec: Longitudinal and cross-sectional changes with age in selected anthropometric and physiological traits in hospitalized adults: an insight from the Polish Longitudinal Study of Aging (PLSA), Anthropol. Rev., 78(3), 2015, 317-336. 3. P. Chmielewski, K. Borysławski, K. Chmielowiec, J. Chmielowiec: Height loss with advancing age in a hospitalized population of Polish men and women: magnitude, pattern and associations with mortality, Anthropol. Rev., 78(2), 2015, 157-168. 4. I. Zając-Gawlak, D. Groffik: Ubytki wysokości ciała jako składowa inwolucyjnych zmian w budowie somatycznej kobiet i mężczyzn po 50. roku życia, Gerontologia Polska, 18(4), 2010, 183-193. 5. K.D. Gross, D.T. Felson, J. Niu i wsp.: Association of flat feet with knee pain and cartilage damage in older adults, Arthritis Care Res., 63(7), 2011, 937-944. 6. P. Szulc, T.J. Beck, F. Marchand, P.D. Delmas: Low skeletal muscle mass is associated with poor structural parameters of bone and impaired balance in elderly men – the MINOS study, J. Bone Miner. Res., 20(5), 2005, 721-729. 7. A. Moayyeri, R.N. Luben, S.A. Bingham i wsp.: Measured height loss predicts fractures in middle-aged and older men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study, J. Bone Miner. Res., 23(3), 2008, 425-432. 8. R. Roubenoff, H. Parise, H.A. Payette i wsp.: Cytokines, insulin-like growth factor 1, sarcopenia, and mortality in very old community-dwelling men and women: the Framingham Heart Study, Am. J. Med., 115(6), 2003, 429-435. 9. C.W. Pfirrmann, A. Metzdorf, A. Elfering i wsp.: Effect of aging and degeneration on disc volume and shape: a quantitative study in asymptomatic volunteers, J. Orthop. Res., 24(5), 2006, 1086-1094. 10. N. Yoshimura, H. Kinoshita, T. Takijiri i wsp: Association between height loss and bone loss, cumulative incidence of ver- 80 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 tebral fractures and future quality of life: the Miyama study, Osteoporos. Int., 19(1), 2008, 21-28. 11. T.W. Auyeung, J.S. Lee, J. Leung i wsp.: Effects of height loss on morbidity and mortality in 3145 community-dwelling Chinese older women and men: a 5-year prospective study, Age Ageing., 39(6), 2010, 699-704. 12. S.G. Wannamethee, A.G. Sharper, L. Lennon, P.H. Whincup: Height loss in older men. Associations with total mortality and incidence of cardiovascular disease, Arch. Intern. Med., 166(22), 2006, 2546-2552. 13. J.R. Burnett, S.D. Vasikaran: Cardiovascular disease and osteoporosis: is there a link between lipids and bone?, Ann. Clin. Biochem., 39(3), 2002, 203-210. 14. S.I. McFarlane, R. Muniyappa, J.J. Shin i wsp.: Osteoporosis and cardiovascular disease: brittle bones and bones arteries, is there a link?, Endocrine., 23(1), 2004, 1-10. 15. C. Whitney, D.E. Warburton, J. Frohlich i wsp.: Are cardiovascular disease and osteoporosis directly linked?, Sports Med., 34(12), 2004, 779-807. 16. G.N. Farhat, J.A. Cauley: The link between osteoporosis and cardiovascular disease, Clin. Cases Miner. Bone Metab., 5(1), 2008, 19-34. 17. P. Chmielewski, K. Borysławski, K. Chmielowiec i wsp.: The association between total leukocyte count and longevity: Evidence from longitudinal and cross-sectional data, Ann. Anat., 204, 2016, 1-10. 18. P. Chmielewski, K. Borysławski: Characterization and determinants of seasonality of deaths in Poland: a biodemographic approach, [w:] D. Nowakowski, K. Borysławski, M. Synowiec-Piłat, B. Kwiatkowska (red.): Health problems of older people and associated ca ring aspects, Monographs of Physical Anthropology, 3, 2015, www.org.up.wroc.pl/antropologia/mpa, data dostępu: 01.02.2016. 19. R.B. Mazess, H.S. Barden, P.J. Drinka i wsp.: Influence of age and body weight on spine and femur bone mineral density in U.S. white men, J. Bone Miner. Res., 5(6), 1990, 645-652. 20. F.W. Booth, M.J. Laye, M.D. Roberts: Lifetime sedentary living accelerates some aspects of secondary aging, J. Appl. Physiol., 111(5), 2011, 1497-1504. 21. F.W. Booth, C.K. Roberts, M.J. Laye: Lack of exercise is a major cause of chronic diseases, Compr. Physiol., 2(2), 2012, 1143-1211. 22. M. Sagiv, P.P. Vogelaere, M. Soudry, R. Ehrsam: Role of physical activity training in attenuation of height loss through aging, Gerontology, 46(5), 2000, 266-270. 23. K.T. Borer: Physical activity in the prevention and amelioration of osteoporosis in women: interaction of mechanical, hormonal and dietary factors, Sports Med., 35(9), 2005, 779-830. 24. A. Guadalupe-Grau, T. Fuentes, B. Guerra, J.A. Calbet: Exercise and bone mass in adults, Sports Med., 39(6), 2009, 439-468. 25. A. Gómez-Cabello, I. Ara, A. González-Agüero i wsp.: Effects of training on bone mass in older adults: a systematic review, Sports Med., 42(4), 2012, 301-325. Otrzymano/received: 15.01.2016 Poprawiono/corrected: 09.03.2016 Zaakceptowano/accepted: 28.04.2016 Implantologia Kamila Kołodziejczyk1, Katarzyna Dudziak-Milkowska1, Zbigniew Rybak1, Maria Szymonowicz1, Piotr Kosior2, Maciej Dobrzyński2 1 Zakład Chirurgii Eksperymentalnej i Badania Biomateriałów, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Poniatowskiego 2, 50-326 Wrocław 2 Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław, tel.: +48 71 784 03 78, e-mail: [email protected] Zastosowanie materiałów hydroksyapatytowych w regeneracji tkanki kostnej The use of hydroxyapatite materials in the regeneration of bone tissue WPROWADZENIE Tkanka kostna zbudowana jest z części nieorganicznej, którą w głównej mierze stanowi hydroksyapatyt, oraz części organicznej, którą stanowią białka (przede wszystkim kolagen), polisacharydy i lipidy. Kość charakteryzuje się dobrymi właściwościami biomechanicznymi oraz dużą elastycznością [1]. Materiały kościozastępcze stosowane w regeneracji tkanki kostnej powinny w możliwie jak największym stopniu przypominać uzupełniane brakujące tkanki, zarówno swoim składem chemicznym, fazowym, jak i mikrostrukturą. Powinny ponadto charakteryzować się wysoką biozgodnością i bioaktywnością oraz osteokonduktywnością. Bardzo ważna jest również wytrzymałość mechaniczna, co zagwarantuje pełną regenerację tkanki kostnej. W celu uzyskania pożądanych cech biomechanicznych często stosuje się kombinacje związków odmiennych strukturalnie. Twardość oraz sztywność ceramiki apatytowej wraz z elastycznością i wytrzymałością polimeru stanowi odpowiednie połączenie do zastosowania w odbudowie kości [1, 2]. Zastosowanie materiałów kościozastępczych do regeneracji tkanki kostnej pozwala na odtworzenie jej kształtu i funkcji. W poszczególnych zabiegach często stosuje się różne kombinacje oraz mieszanki materiałów autogennych (własna kość), ksenogennych (kość zwierzęca) i alloplastycznych (materiały syntetyczne). Materiały alloplastyczne są substancjami wytworzonymi syntetycznie lub pochodzącymi z naturalnych źródeł organicznych 82 STRESZCZENIE ABSTRACT Materiały kościozastępcze stosowane w regeneracji tkanki kostnej powinny w możliwie jak największym stopniu przypominać uzupełnianą tkankę, zarówno swoim składem chemicznym, fazowym, jak i mikrostrukturą. Hydroksyapatyt (HAp) stanowi element części nieorganicznej kości, zaś w środowisku biologicznym jako biomateriał wykazuje biozgodność, bioaktywność, osteokonduktywność i odporność. Jest jednak mało wytrzymały mechanicznie, dlatego w czystej postaci można go stosować w miejscach nieprzenoszących dużych obciążeń mechanicznych. W pracy przedstawiono charakterystykę tego biomateriału oraz jego modyfikacji z uwzględnieniem klinicznych aplikacji. Bone-replacement materials used in the regeneration of bone tissue should to resemble replenished tissue as much as possible, i.a. its chemical composition, phase and microstructure. Hydroxyapatite (HAp) is a part of the inorganic portion of bones. In the biological environment as a biomaterial is characterized by biocompatibility, bioactivity, osteoconductive and resistance. However, it is mechanically strong enough, so in pure form can be used in areas not transferring high mechanical loads. The paper presents the characteristics of this biomaterial and its modifications as well as clinical applications. SŁOWA KLUCZOWE: hydroksyapatyt, tkanka kostna, regeneracja KEY WORDS: hydroxyapatite, bone tissue, regeneration 81 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Implantologia (np. z korali, z alg), względnie nieorganicznych (hydroksyapatyt, ortofosforan trójwapniowy czy szkło bioaktywne). CHARAKTERYSTYKA ORAZ PODZIAŁ HYDROKSYAPATYTU 82 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Hydroksyapatyt (HAp) stanowi element części nieorganicznej kości. Jako biomateriał wykazuje biozgodność, bioaktywność, osteokonduktywność i odporność w środowisku biologicznym. Jest jednak mało wytrzymały mechanicznie, dlatego w czystej postaci można go stosować w miejscach nieprzenoszących dużych obciążeń mechanicznych. Kryształy hydroksyapatytu pokryte są warstwą wodną, która umożliwia wymianę jonów między częścią organiczną a nieorganiczną tkanek twardych. Im mniejsze kryształy hydroksyapatytu, tym więcej posiadają cząsteczek wody na swojej powierzchni, a mniej grup hydroksylowych we wnętrzu. HAp to krystaliczny minerał o wzorze strukturalnym Ca10(PO4)6(OH)2, który występuje w postaci nanometrowych kryształów. Blisko połowa jego składu to wapń, który stanowi 39,68%, natomiast 18,45% stanowi fosfor [3]. Kryształy hydroksyapatytu magazynują praktycznie cały wapń występujący w organizmie i stanowią ponad 70% masy budulca kostnego [4]. Czysty hydroksyapatyt jest biały i słabo rozpuszczalny w wodzie, jest praktycznie nierozpuszczalny w zasadach, natomiast bardzo dobrze rozpuszcza się w kwasach. Charakteryzuje się sorpcją kwasów tłuszczowych, śliny i lipidów, co może być ważne z uwagi na zastosowanie w implantach zębowych. W środowisku organizmu człowieka jest praktycznie nierozpuszczalny i nie uwalnia wapnia, co sprawia, że jest idealnym materiałem do wykorzystania na implanty stałe. Badania in vitro potwierdzają brak cytotoksyczności oraz jakiegokolwiek negatywnego wpływu na komórki żywe [5]. Hydroksyapatyt ze względu na metodę pozyskiwania można podzielić na wytwarzany naturalnie oraz syntetycznie. HAp naturalny to substancja pochodzenia zwierzęcego, wytwarzana m.in. z odpadów zwierzęcych (kości) czy koralowców; hydroksyapatyt pochodzenia roślinnego wytwarzany jest ze zwapniałych alg. Hydroksyapatyt pochodzenia syntetycznego wytwarzany jest wieloma metodami chemicznymi, z których najpowszechniejszą jest metoda wytrącania na mokro pomiędzy prekursorami wapnia i fosforanu, np. CaCl2 bądź Ca(OH)2 oraz (NH4)2HPO4 lub H3PO4 [6]. HAp jako materiał implantacyjny można również podzielić ze względu na postać. Wyróżnia się cztery podstawowe postaci: PP proszkowa stosowana w wypełnianiu ubytków miazgi zębowej, zębiny w okolicach obnażonych szyjek zębowych czy sperforowanych kanałów korzeniowych; PP granulat głównie do wypełnień ubytków kostnych przyzębia, wypełnień ubytków kostnych w kościach szczęk; PP kształtki hydroksyapatytowe (które można podzielić na porowate oraz gęste – pierwsze stosowane do wypełnień poekstrakcyjnych zębodołów, drugie natomiast jako implanty kostne dna oczodołu); PP powłoki na implanty metaliczne [6]. KLINICZNE ZASTOSOWANIA HYDROKSYAPATYTU Zastosowanie odpowiednio dobranej kombinacji procesów nawadniania oraz suszenia i liofilizacji HAp umożliwia otrzymanie pożądanej grubości warstwy wodnej [7]. Średnica makroporów i ziaren granulatu powinna być odpowiednio dobrana, tak aby przestrzenie między cząstkami ceramiki umożliwiły wzrost tkanki kostnej [8]. Wrastanie naczyń krwionośnych do materiału hydroksyapatytowego następuje przy średnicy porów 100‑200 μm. Osteointegracja między ceramiką hydroksyapatytową a kością występuje przy minimalnej średnicy połączeń między porami 20 μm oraz średnicy mikroporów o wartości 50 μm. W przypadku porów o mniejszej średnicy możliwa jest absorpcja białek i różnicowanie komórek kostnych w implancie [1]. W regeneracji kości wyrostka zębodołowego stosuje się wszczepy hydroksyapatytowe o średnicy ziaren granulatu 0,6-0,8 mm oraz minimalnie 0,1 mm średnicy makroporów [8]. Pierwsze ogniska tkanki kostnej splotowatej powstają już po 7 dniach od zastosowania wszczepu. Natomiast po 3 miesiącach wszczepiony materiał integruje się z kością blaszkowatą; powstaje tzw. regenerat ceramiczno-kostny składający się z tkanki kostnej i ceramiki hydroksyapatytowej. Po 2 tygodniach od implantacji wszczepu hydroksyapatytowego następuje jego przerost przez naczynia krwionośne i tkankę łączną. Preosteoblasty przedostają się do wnętrza wszczepu i po 3 miesiącach następuje osteogeneza. Jednocześnie następuje resorpcja wewnętrznej powierzchni porów granulatu w wyniku działania wielojądrzastych komórek olbrzymich [8]. Właściwości mechaniczne hydroksyapatytu polepsza wprowadzenie do jego struktury polisacharydowego chitosanu. Powstałe kompozyty hydroksyapatytowe wykazują brak toksyczności, szybką biodegradację, podatność na chemiczną i enzymatyczną modyfikację, stymulację adhezji i proliferacji komórek, a także oste- Implantologia oinduktywność. Mogą być one stosowane jako implanty, hydrożele, rusztowania mające zdolność dostarczania leków, czynników wzrostu oraz komórek do miejsca implantacji [9]. Można również domieszkować materiały hydroksyapatytowe magnezem, co powoduje zwiększenie stopienia krystalizacji, a co za tym idzie – zwiększenie ich trwałości oraz biokompatybilności [10]. Do odbudowy kości stosowane są również bioresorbowalne kopolimery polilaktyd/glikolid z domieszką hydroksyapatytu (PGLA+HAp). Kopolimery glikolidu z laktydem w wyniku degradacji tworzą α-hydroksykwasy, natomiast hydroksyapatyt stanowi szkielet do odbudowy kości oraz stymuluje jej wzrost oraz wspomaga działanie PGLA. Czas resorpcji powyższego kopolimeru musi być odpowiednio dobrany w zależności od przeznaczenia. Na proces jego degradacji wpływa stosunek procentowy polilaktydu do poliglikolidu, krystaliczność, masa molowa, pH oraz temperatura otoczenia [11]. Porowate granule hydroksyapatytowe pokryte poli (D,L-laktydem) z klindamycyną mogą być wykorzystane jako nośniki leków w implantach kostnych [1]. Kompozyty hydroksyapatytowe stosowane są jako materiał do uzupełniania ubytków w zakresie twarzoczaszki, regeneracji kości wyrostka zębodołowego, leczenia kieszonek kostnych, uzupełniania ubytków kostnych powstałych po hemisekcji, radektomii i amputacji korzenia zęba oraz po usunięciu torbieli zębo- i niezębopochodnych [1]. HAp, ze względu na fakt, iż naturalnie występuje w organizmie, ma najwyższą biotolerancję ze wszystkich stosowanych w implantologii materiałów. Zastosowanie cienkiej powłoki hydroksyapatytowej na powierzchni implantów śródkostnych wspomaga ich osteointegrację [9]. Biozgodnym metalem stosowanym do produkcji endoprotez oraz implantów jest tytan. Powłoki hydroksyapatytowe na powierzchni metalu lub jego stopu można formułować poprzez plazmowe metody hydrotermalne, metody jonowe (implantacja jonowa, napylanie jonowe, mieszanie jonowe), metody chemiczne (np. zol-żel), ablację laserową oraz pulsowe osadzanie laserowe PLD (Pulsed Laser Deposition) [12]. Ziętek i wsp. zastosowali alloplastyczny wszczep hydroksyapatytowy u pacjentów z kieszonkami przyzębnymi o głębokości przynajmniej 6 mm, gdzie wykazali redukcję ich głębokości od 2,3 do 3 mm, a także odzyskanie przyczepu nabłonkowego o 1,6 mm. W swoich badaniach potwierdzili przydatność materiału hydroksyapatytowego w leczeniu zapaleń przyzębia [8]. W leczeniu chirurgiczno-periodontologicznym hydroksyapatyt stosowany jest w fazie korekcyjnej kompleksowego leczenia pionowych kieszonek kost- nych trój- i dwuściennych oraz odsłoniętych furkacji międzykorzeniowych I i II stopnia [13]. W wyniku zastosowania wszczepów hydroksyapatytowych uzyskuje się istotną redukcję głębokości kieszonek przyzębnych oraz zmniejszenie ruchomości zębów w porównaniu z pacjentami leczonymi wyłącznie chirurgicznie [8]. Hydroksyapatyt, jako jeden z podstawowych biomateriałów regeneracyjnych, z dużym powodzeniem Fot. 1 Augmentacja ubytku poresekcyjneznajduje zastosowanie tak- go okolicy wierzchołka korzenia zęba 41 że w dziedzinie implantolo- z zastosowaniem materiału Bio-Oss po gii stomatologicznej. Naj- dwutygodniowym okresie obserwacji częściej używany jest jako Źródło: Archiwum własne autorów. wypełniacz przy większych zabiegach augmentacyjnych (Fot. 1), jak odbudowa kształtu wyrostka zębodołowego czy zabiegi podniesienia dna zatoki szczękowej (sinus lift), gdzie aplikowany jest w połączeniu z własną kością lub materiałami ksenogennymi. W celu dodatkowej stymulacji procesu osteointegracji do materiałów w tych zabiegach dodawane są preparaty pozyskiwane z krwi pacjenta, tj. PRP (Platelet Rich Plasma) i PRF (Platelet Rich Fibrin) (Fot. 2). Fot. 2 Przygotowanie kompozycji hydroksyapatytowej – (nHAp+ Bio-Oss) z dodatkiem PRP Źródło: Archiwum własne autorów. 83 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Implantologia W ortopedii do zespolenia odłamów kostnych układu kostno-stawowego, powstałych w wyniku urazów, używane są elementy stabilizujące wykonane z metali i ich stopów. Bardzo często występującymi powikłaniami po zastosowaniu wymienionych elementów stabilizujących jest odczyn osteolityczny wokół materiału zespalającego oraz przesztywnienie kości. Po wygojeniu złamania materiał taki musi zostać usunięty, co naraża pacjenta na kolejny zabieg chirurgiczny. Zastosowanie materiałów bioresorbowalnych lub pokrytych materiałem wspomagającym osteogenezę w miejscu złamania znacząco wpływa na postęp leczenia oraz komfort pacjenta, zmniejszając przy tym możliwość wystąpienia powikłań pozabiegowych oraz konieczność kolejnych operacji. Tworzywa kompozytowe wzmacniane włóknami węglowymi pokrytymi hydroksyapatytem spełniają wymogi biomechaniczne, wykazują dobrą zwięzłość, niski moduł sprężystości oraz znakomite parametry zmęczeniowe. Zawartość hydroksyapatytu nadaje kompozytom węglowym znaczną aktywność biologiczną [14]. PODSUMOWANIE 84 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Syntetyczne materiały zbudowane z hydroksyapatytu o zróżnicowanej morfologii zostały wprowadzone do regeneracji tkanki kostnej w latach 80. ubiegłego stulecia. Sprawdzona przydatność kliniczna oraz stosunkowo niska cena czynią go chętnie stosowanym przez lekarzy praktyków. Należy podkreślić, że zróżnicowanie morfologiczne istotnie wpływa na właściwości materiału. Zbita postać hydroksyapatytu (np. Celcitite, Durapatite) daje odbudowę kości jedynie wokół cząstek materiału i nie resorbuje się. Z kolei postać porowata (np. Interpore 200) pozwala na tworzenie się kości wewnątrz wszczepu, tzn. między porami i może ulegać resorpcji opóźnionej. Hydroksyapatyt jest materiałem dość często stosowanym w zabiegach regeneracji kości ze względu na potwierdzone od wielu lat badaniami klinicznymi właściwości kondukcyjne, tj. służy jako nieaktywne rusztowanie dla obecnych w ubytku dojrzewających komórek kostnych tworzących nową tkankę. W celu akceleracji procesu gojenia oraz uzyskania odpowiedniej morfologii zregenerowanej tkanki opracowano odpowiednie techniki operacyjne. W trakcie zabiegu, bezpośrednio przed aplikacją materiału, jest on mieszany z krwią własną pacjenta lub preparatami sporządzanymi na bazie krwi śródzabiegowo, tj.: PRP lub PRF. Obie formy powstają z odwirowanego osocza pacjenta z odpowiednimi odczynnikami, dając do dyspozycji koncentraty czynników wzrostu oraz autogenną bogatopłytkową fibrynę, dzięki której dochodzi do powstania sieci włóknika będącej matrycą dla efektywnej migracji i proliferacji komórek. PODZIĘKOWANIA Praca wykonana w ramach działalności naukowej ST–855 Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. LITERATURA 1. A. Jelonek, A. Skórska-Stania, P. Myciński, J. Zarzecka: Mikrogranule hydroksyapatytowe pokrywane poli (D, L-laktydem) jako implant kostny i nośnik antybiotyku, Eng. Biomat., 16(120), 2013, 19-29. 2. A. Ślósarczyk, A. Rapacz-Kmita: Kompozytowe tworzywa: hydroksyapatyt – włókna węglowe, Eng. Biomat., 5-6, 1999, 15-20. 3. A. Ślósarczyk, M. Potoczek, Z. Paszkiewicz, A. Zima, M. Lewandowska-Szumieł, A. Chróścicka: Otrzymywanie, charakterystyka i ocena biologiczna wysokoporowatej bioceramiki hydroksyapatytowej, Ceram. Mat., 62(2), 2010, 224-229. 4. A. Dudek: Kształtowanie własności użytkowych biomateriałów metalicznych i ceramicznych, wyd. PCz, Częstochowa 2010. 5. B. Świeczko-Żurek: Biomateriały, wyd. PG, Gdańsk 2009. 6. X. Huang, X. Liu, S. Liu i wsp.: Biomineralization regulation by nano-sized features in silk fibroin proteins: Synthesis of water-dispersible nano-hydroxyapatite, J. Biomed. Mater. Res. B Appl. Biomater., 102(8), 2014, 1720-1729. 7. K. Markowska, W. Kołodziejski: Badania warstwy wodnej oraz grup hydroksylowych w nanokrystalicznych hydroksyapatytach metodami spektroskopii w podczerwieni oraz magnetycznego rezonansu jądrowego, Eng. Biomat., 15(116-117), 2012, 22-23. 8. M. Ziętek, T. Konopka, M. Radwan-Oczko: Alloplastyczne wszczepy hydroksyapatytowe w leczeniu zapaleń przyzębia, Polim. Med., 25(1-2), 1995, 25-32. 9. A. Przekora, K. Wójtowicz, G. Ginalska: Ocena biokompatybilności kompozytów na bazie chitosanu do stosowania w inżynierii tkankowej kości, Eng. Biomat., 15(116-117), 2012, 57-61. 10. W. Mróz, M. Jedyński, Z. Paszkiewicz i wsp.: Analiza warstw z hydroksyapatytu i hydroksyapatytu domieszkowanego magnezem osadzanych techniką ablacji laserowej przy użyciu lasera ekscymerowego ArF, Eng. Biomat., 10(69-72), 2007, 15-17. 11. M. Adwent, A. Cieślik-Bielecka, M. Cieślik i wsp.: Wszczepy PGLA+HAP w badaniach in vivo – obserwacje roczne, Eng. Biomat., 61, 2007, 2-5. 12. A. Strzała, B. Petelenz, J. Kwiatkowska, B. Rajchel: Porównanie powłok HA otrzymanych w metodzie hydrotermalnej z roztworu zawierającego EDTA-Ca2+-PO43- lub roztworu Hanka na czystym Ti i Ti implantowanym jonami Ca, Eng. Biomat., 13(92), 2010, 24-29. 13. M. Ziętek, T. Konopka, M. Radwan-Oczko, Z. Kozłowski: Ocena porównawcza zastosowania biomateriałów w chirurgicznym leczeniu zapaleń przyzębia, Polim. Med., 29(3-4), 1999, 49-59. 14. G. Bajor, M. Błażewicz, J. Bohosiewicz i wsp.: Badania powierzchni kompozytów węglowych pokrytych hydroksyapatytem po implantacji, Eng. Biomat., 3, 1998, 21-27. Otrzymano/received: 27.01.2016 Poprawiono/corrected: 02.03.2016 Zaakceptowano/accepted: 18.04.2016 Socjologia Adam A. Zych Instytut Pedagogiki Specjalnej Dolnośląskiej Szkoły Wyższej, ul. Strzegomska 55, 53-611 Wrocław, tel.: +48 71 356 15 20, e-mail: [email protected] Modelowe rozwiązania przeciwdziałania przemocy wobec osób starszych Model solutions for counteracting violence against the elderly Wprowadzenie Zjawiska lekceważenia, zaniedbywania, poniżania bądź maltretowania ludzi starzejących się i starych nie są czymś nowym i zaskakującym w naszych czasach. W starożytnym, przedchrześcijańskim Rzymie istniało prawo zwane sexagenarios de ponte, zgodnie z którym można było pozbyć się niedołężnego ojca, strącając go z mostu do Tybru. Przestrzeń aktów i działań nabierających znamion przemocy jest jednak bardzo rozległa – od niechęci, zaniedbywania czy lekceważenia podstawowych potrzeb, poprzez psychiczne i fizyczne maltretowanie, aż do pozbawienia życia i/lub eksterminacji włącznie. Przykładem przemocy mogą być takie działania, jak: odmowa podawania posiłków, wstrzymanie wsparcia finansowego i emocjonalnego, porzucenie w szpitalu, domu starców lub na ulicy, nadużycia psychologiczne (w tym zastraszanie, poniżanie i grożenie wyrzuceniem z rodzinnego domu) oraz przemoc materialna i nadużycia finansowe, dla przykładu w postaci wpływu na treść testamentu, by zdobyć spadek czy wyłudzania pieniędzy i wykorzystywania środków finansowych osoby starszej dla prywatnej korzyści opiekuna. Do innych odmian przemocy wobec ludzi starszych należą: PP stalking, czyli uporczywe nękanie innej osoby lub osoby jej najbliższej, które może wzbudzać u niej poczucie zagrożenia bądź istotnie narusza jej prywatność; PP mobbing, nawet w instytucjach przeznaczonych do opieki nad osobami starszymi, w dwóch postaciach: wertykalnej – w formie nadużyć i/lub zaniedbań opiekunów w stosunku do podopiecznych oraz horyzontalnej – przemocy pensjonariuszy wobec siebie; PP znęcanie się nad osobami starszymi bądź nadużycie wobec nich siły – agresja, przemoc fizyczna i/lub psychiczna, niosące ryzyko uszkodzenia ciała; PP zaniedbywanie czy wykorzystywanie osób starszych przez członków ich rodzin lub przez inne osoby odpowiedzialne za opiekę nad nimi; PP elektroniczna agresja i/lub przemoc wobec osób starszych, od niedawna pojawiające się w internetowej sieci. 86 STRESZCZENIE ABSTRACT W artykule zaprezentowano kompleksowy system prewencji przemocy wobec osób starszych, obejmujący cztery integralnie związane ze sobą obszary: edukację, mass media, państwo i prawo. Piątą składową jest nauka (badania, diagnozy, sondaże, koncepcje, paradygmaty oraz teorie), która może stanowić swego rodzaju klamrę spinającą wyróżnione elementy profilaktyki. The article presents a comprehensive system of pre vention of violence against elderly people, which includes four integrally bound areas: education, mass media, the state and the law. The fifth component is science (research, diagnosis, surveys, concepts, paradigms and theories) which can be a kind of a staple binding together the distinguished items of prophylaxis. SŁOWA KLUCZOWE: maltretowanie, nadużycia, przemoc, osoby starsze, zapobieganie KEY WORDS: maltreatment, abuse, violence, the elderly, prevention 85 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Socjologia 86 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Nadużycia, lekceważenie i przemoc wobec osób właśnie temat. Ten niewielki sondaż przeprowadzono starszych jest zjawiskiem obecnym także w Polsce. na II roku studiów niestacjonarnych drugiego stopnia Z badań zrealizowanych w ramach projektu PolSenior kierunku: Pedagogika specjalna, o następujących spewynika, że w naszym kraju wiele osób starzejących się cjalnościach: Edukacja i rehabilitacja osób z niepełnoi starych doznaje przemocy. Najczęściej osoby starsze sprawnością intelektualną, Pedagogika resocjalizacyjna były znieważane, wyzywane, ośmieszane i lekceważo- i Terapia zajęciowa z psychomotoryką. Badanie – w forne (5,4% badanych, n = 250) – zastraszanych i szanta- mie zajęć konwersatoryjnych – zostało zrealizowane żowanych było 2,1% badanych. Ponadto odnotowano w marcu 2015 r. i objęło 72 osoby, w tym 60 kobiet nadużycia materialne lub ryzyko wygnania z mieszka- i 12 mężczyzn. Materiał – w formie wypowiedzi pisemnia, ograniczanie wolności, dostępu do lekarza i utrud- nych – pozwolił na wyróżnienie czterech podmiotów: nienia kontaktów z rodziną i przyjaciółmi. Najrzadziej Edukacja, Mass media, Państwo i Prawo, które powinzgłaszano wymuszania zachowań seksualnych [1]. Pro- ny partycypować w podejmowaniu działań i środków blem przemocy wobec osób starszych jest wciąż waż- przeciwdziałających przemocy wobec odchodzącej generacji. Autor sugeruje jeszcze element piąty, jakim ny i aktualny. Kolejna kwestia to kulturowe uwarunkowania jest nauka, która może stanowić swego rodzaju klamrę i „dziedziczenie przemocy”, na co zwróciła uwagę raty- spinającą wyróżnione elementy profilaktyki przemocy. fikowana ostatnio przez Polskę Konwencja Rady Europy Projekt kompleksowego systemu prewencji przemocy [2]: „Jeżeli syn nie szanuje ojca, to trudno oczekiwać, by wobec osób starszych obrazuje rysunek 1. wnuk szanował dziadka…”. W rezultacie przemoc przechodzi z pokolenia na kolejną generację, gdyż „najpierw była poniżana i bita przez ojca, później przez męża, a teraz przez syna i wnuka…”. W konsekwen- Rys. 1 Projekt kompleksowego systemu prewencji przemocy wobec osób starszych cji bezbronność ofiar, które Źródło: opracowanie własne. nie zdają sobie sprawy, że Na pierwszym planie znalazła się szeroko rozunaruszane są ich podstawowe prawa. Osoby dziś sędziwe wychowane zostały bowiem w świecie globalnej miana edukacja, do której zadań w zakresie działań przemocy i mają w pamięci okropności dwóch wojen prewencyjnych należą m.in.: PP zmiany w kształceniu służb społecznych (pracowświatowych, czas łagrów, obozów koncentracyjnych nicy socjalni, policja, straż miejska) zajmujących oraz totalitaryzmu – nazistowskiego i komunistycznesię interwencjami w sytuacjach przemocy. Prago, a przemoc traktują jako coś naturalnego i zarazem gnąc przeciwdziałać przemocy wobec osób stajako skuteczny środek rozwiązywania problemów polirzejących się i starych, konieczne staje się twotycznych i społecznych. Stąd rodzi się błędne przekonarzenie sprawnego systemu służb ochrony ludzi nie, że jedynie przemocą można przeciwdziałać przestarych. Służb społecznych, które będą obejmomocy. W efekcie może tworzyć to międzypokoleniowy wać wolontariuszy, kuratorów sądowych, strażniprzekaz wzorców przemocy oraz potęgować jej nasileków miejskich i policjantów, które to służby będą nie. Z drugiej strony obserwuje się obojętność i przypodejmować akcje profilaktyczne i interwencje zwalające milczenie otoczenia wobec aktów przemocy w przypadku nadużyć wobec osób starszych. w życiu społecznym oraz brak reakcji lub bagatelizoW zakresie polityki społecznej adresowanej do wanie zachowań o charakterze przemocy, co może rozludzi starszych równolegle potrzebne są prograzuchwalać osoby stosujące fizyczną czy psychiczną my profilaktyczne oraz środki zapobiegawcze i inprzewagę w życiu rodzinnym. terwencyjne, których celem będzie ochrona przed Poszukując systemowych i/lub modelowych rozkrzywdzeniem oraz naruszaniem podstawowych wiązań przeciwdziałania przemocy wobec osób starzepraw ludzkich tego właśnie pokolenia. Ważne jest jących się i starych, autor odwołuje się do mądrości również społeczne wsparcie otoczenia dla ofiar zbiorowej, prosząc osoby studiujące w Dolnośląskiej przemocy; Szkole Wyższej we Wrocławiu o wypowiedzi na ten Socjologia PP działania resocjalizacyjne, gdyż aktualnie obowiązujące ustawodawstwo o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie nie rozwiąże problemu przemocy wobec osób starzejących się i starych bez dwukierunkowych zabiegów wychowawczych, idących ku osobom starszym (np. trening asertywności czy budowanie świadomości podstawowych praw, aż do opanowania technik samoobrony) oraz skierowanych do ich rodzin i/lub opiekunów (np. typowe działania resocjalizacyjne, gdy dochodzi do przemocy, przygotowanie do opieki nad uciążliwą często osobą starszą, uczenie technik radzenia sobie ze stresem i syndromem wypalenia). Niektórzy sugerują, że przemoc fizyczna czy emocjonalna może być konsekwencją tego, że człowiek starszy, będąc niezdolny do opieki nad samym sobą, staje się źródłem stresu dla osób opiekujących się nim, które to osoby mogą ten stres gwałtownie odreagowywać na swoim podopiecznym. Zatem opiekunowie mogą stać się źródłem przemocy wobec osób starych. Zastosowanie robotów czy automatyzacji w opiece nad osobami starszymi może znacznie ograniczyć skalę działań o charakterze przemocy. Ponadto komponentem interwencji w tego rodzaju nadużyć emocjonalnych powinna być edukacja, jak również wsparcie dla opiekunów ludzi starszych, prowadzone w grupach pomocy np. dla osób z chorobą Alzheimera i dla ich rodzin, lub programy edukacyjne realizowane w dziennych domach pomocy i opieki dla dorosłych czy też w otwartych i zamkniętych placówkach opieki zdrowotnej; PP tworzenie współczesnych programów pomocy i wsparcia, które wyeliminują z życia rodzinnego i społecznego przemoc w postaci krzywdzenia, zaniedbywania czy maltretowania przedstawicieli najstarszych pokoleń, a także organizowanie kursów mediacyjnych dla osób starszych, warsztatów w zakresie asertywności oraz szkolenie seniorów w zakresie technik samoobrony. Równolegle powinny być prowadzone przez profesjonalistów szkolenia dla personelu instytucji przeznaczonych dla osób starszych, głównie w zakresie postępowania z chorymi czy niepełnosprawnymi osobami starzejącymi się i starymi; PP opracowanie poradnika dla osób starszych i opiekunów dotyczącego takich zagadnień: Jak bronić swoich praw? lub Jak przeciwdziałać przemocy skierowanej do seniorów? Może to być nieduża broszura, wydrukowana jednak większą czcionką, w której można zdefiniować pojęcie przemocy i określić jej rodzaje i formy, następnie wskazać sposoby obrony przed przemocą oraz organy, instytucje, stowarzyszenia i organizacje, które mogą zapewnić ochronę przed naruszaniem praw seniorów oraz przed działaniami o charakterze przemocy. Pierwszym tego rodzaju zwiastunem jest ogłoszony w 2013 r. informator dla policji i służb społecznych pt. Nigdy nie jest za późno… [3], w którym przedstawiono wieloaspektowe ujęcie przemocy wobec człowieka starszego, strategie postępowania sprawców i ofiar przemocy, postępowanie z ofiarami przemocy w świetle obowiązujących przepisów prawa polskiego i tym podobne zagadnienia; PP szczególnie ważna edukacja prawna zarówno ofiar przemocy, jak i sprawców. Chodzi o uświadomienie seniorom zakresu ich praw ludzkich, takich jak: prawo intymności, prawo do godności osoby ludzkiej, prawo do osobistego wyboru, ale i prawo do ochrony dobrego imienia. Z kolei sprawcom przemocy należy uświadamiać konsekwencje prawne działań o charakterze przemocy; PP uwrażliwienie środowiska sąsiedzkiego i najbliższego otoczenia na potrzeby i prawa osób starszych, by w sytuacji krzywdzenia podejmowano interwencje zgodnie z ogólnoludzką zasadą: „Widzisz przemoc, nie bądź obojętny”. To nie jest denuncjacja czy donosicielstwo, znane z minionych czasów, ale moralny, ludzki obowiązek. Poza tym kontrola społeczna jest najbardziej skuteczna. W profilaktyce przemocy wobec osób starszych z natury rzeczy powinien partycypować trzeci sektor, czyli organizacje pozarządowe, wolontariat oraz uniwersytety trzeciego wieku (których w skali kraju istnieje już około pięciuset), centra i kluby seniora, „prawodawstwo siwowłosych” czy „rady starszych”. Niedoceniane w profilaktyce przemocy w życiu społecznym i rodzinnym są środki masowej komunikacji (czyli mass media), zwłaszcza w przeciwdziałaniu przemocy wobec osób starszych. Badani studenci wskazywali na konieczność tworzenia i realizowania programów bądź akcji społecznych, w rodzaju: PP wrocławskiej kampanii przeciwko przemocy pod hasłem: Usłysz, zobacz, pomóż – nie bądź obojętny!, czego przykładem może być mural przy ul. Wyszyńskiego we Wrocławiu (fot. 1); PP medialnych akcji informujących seniorów o przysługujących im ludzkich prawach – chodzi o nagłośnienie problemu naruszania praw i kwestii przemocy w skali społecznej. Szczególną rolę ma 87 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Socjologia do spełnienia telewizja (np. wrocławski Telewizyjny Klub Seniora, Telewizyjny UTW w Katowicach, Akademia 50+ w Poznaniu czy Akademia Cyfrowych Kompetencji w Lublinie), czasopisma adresowane do osób starszych (takie jak: „Magazyn 60+”, „Głos Seniora”, „Poradnik Seniora”, „Nowoczesny Senior” czy „Zdrowie Seniora”, dostępne również w Internecie), jak również czasopisma naukowe (np. „Gerontologia Polska”, „Gerontologia Współczesna”, „Praca Socjalna”, „Labor et Educatio” bądź „Psychogeriatria Polska”); PP medialnej debaty publicznej na temat przemocy wobec ludzi starszych. Fot. 1 Wrocławska kampania przeciwko przemocy pod hasłem: Usłysz, zobacz, pomóż – nie bądź obojętny! Mural przy ul. Wyszyńskiego, fot. Sławomir Pawłowski/Agencja Gazeta Źródło: [6]. 88 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Ważnym obszarem działań profilaktycznych w zakresie przeciwdziałania przemocy wobec osób starzejących się i starych powinno być państwo, którego ważnym zadaniem – według badanych osób – jest pomoc ofiarom przemocy poprzez wskazanie instytucji, które mogą pospieszyć z pomocą w sytuacjach naruszania praw osób starszych, granic intymności i/lub osobistej godności, należy bowiem upowszechniać przekonanie, że broni się ofiary ze względu na ich godność. Kolejnym poważnym zadaniem państwowym jest tworzenie odrębnych, krajowych programów przeciwdziałania przemocy wobec osób starszych, z uwagi na specyfikę ludzi późnej dojrzałości i zwiększającą się na skutek przemian demograficznych ich liczebność. Szczególne znaczenie w prewencji przemocy wobec ludzi starszych mogą odegrać placówki ochrony zdrowia, a zwłaszcza lekarz pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny. Personel medyczny jest dobrze przygotowany do rozpoznawania sytuacji przemocy i w przypadku podejrzenia nadużyć wobec seniorów powinien reagować, przekazując informację do policji lub odpowiednich organów państwowych w celu podjęcia interwencji [4]. Ważnym zadaniem jest stałe monitorowanie środowiska rodzinnego bądź instytucjonalnego osób starszych, przykładowo: wizyty pracowników socjalnych w miejscu zamieszkania ludzi starszych, anonimowe ankiety na temat zaniedbywania, nadużyć i przemocy, adresowanych dla pensjonariuszy placówek opiekuńczych, rehabilitacyjnych i opiekuńczo-leczniczych. Być może warto, na wzór Niebieskiej Karty, wprowadzić odrębną procedurę diagnozowania przemocy wobec starszych w postaci „Perłowej Karty”, przeznaczonej dla seniorów będących ofiarami przemocy rodzinnej lub instytucjonalnej. Może to być bardzo dobre rozwiązanie prewencyjne, pod warunkiem, że wszystkie podmioty (policja, samorząd, ośrodki pomocy społecznej lub pomocy rodzinie) będą zaangażowane w działania zapobiegające przemocy, czyli konieczna jest integracja podmiotów przeciwdziałających przemocy. Utworzeniu sieci wsparcia społecznego i instytucjonalnego wokół osób starszych, które doświadczają przemocy w swoim środowisku rodzinnym lub w instytucji opieki, służyć mogą ośrodki interwencji kryzysowej, nowe formy pomocy osobom starszym, takie jak np. teleopieka czy telemedycyna, wspomniana robotyzacja lub automatyzacja działań opiekuńczych, monitoring i superwizja w placówkach opieki nad osobami starszymi, a także tworzone wojewódzkie bezpłatne telefoniczne linie zaufania, interwencji i poradnictwa dla osób starszych [4]. Istotne znaczenie w zakresie przeciwdziałania przemocy wobec osób starszych ma prawo, w tym sensie, że potrzebne jest uregulowanie ochrony prawnej ludzi dorosłych, zwłaszcza osób starych i sędziwych, a także powołanie pełnomocnika Rzecznika Praw Obywatelskich ds. naruszania praw seniorów oraz bezpłatna lub niskopłatna pomoc prawna dla ludzi starszych. Ponadto wskazywano na następujące rozwiązania prawne: PP zbyt restrykcyjne prawo wobec sprawców przemocy oraz zbyt płynne prawo, wymuszające dowodzenie przed sądem niewinności zamiast winy, nie rozwiązują omawianego problemu, gdyż złudna jest wiara, że zaostrzanie kar usunie przemoc Socjologia z życia rodzinnego i społecznego. Dodać należy, że w Polsce nie ma aktywnej polityki zwalczania przemocy wobec osób starszych, konieczna jest zmiana polityki karnej, nie chodzi bowiem o wysokość, ale o nieuchronność kary i w miarę szybkie jej egzekwowanie. Ponadto zamiast wyroków w zawieszeniu wskazane są inne środki karne, takie jak: dozór elektroniczny bądź prace społecznie użyteczne na rzecz osób starszych, np. w domach pomocy społecznej czy hospicjach; PP wprowadzenie z mocy prawa kompensat lub odszkodowań dla ofiar przemocy, a nawet tak drastycznego środka, jakim może być wydziedziczenie sprawcy przemocy na mocy prawa (co wymaga zmian w prawie spadkowym). Znamienity prawnik Jerzy Juliusz Regulski (1924-2015) w jednym z ostatnich wywiadów powiedział: „Polska jest nadregulowana prawnie, w Polsce z zyskiem dla Państwa można połowę prawa wyrzucić”, dodając: „zakazujemy ludziom myślenia, dajmy ludziom myśleć” (TVP INFO, edycja 19.02.2015). Spostrzeżenie to odnieść można również do profilaktyki przemocy, gdyż aktualnie obowiązujące ustawodawstwo o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie [5] jest wystarczające dla osłony przed przemocą ludzi starszych, nie ma potrzeby nadmiernego zaostrzania prawa, wystarczy, że obowiązujące będzie sprawnie i skutecznie egzekwowane – niestety „sądowe młyny mielą powoli…”. Wracając do klamry spinającej omówione elementy profilaktyki przemocy wobec osób starzejących się i starych, jaką jest nauka, stwierdzić należy, że konieczne są z jednej strony badania, diagnozy i sondaże naukowe, które mogą ukazać rozmiar przemocy wobec ludzi starych. Dostrzegany jest zaledwie wierzchołek góry lodowej, bo na dobrą sprawę, który bity, maltretowany i poniżany stary ojciec i która zaniedbywana, wykorzystywana i okradana ze skromnej emerytury starzejąca się matka odważy się oskarżyć własnego syna czy córkę o naruszanie gwarantowanych ludzkich praw. Rezultaty prowadzonych badań mogą wspierać zarówno działania edukacyjne, jak i medialne. Z drugiej strony potrzebne są naukowe teorie, koncepcje i paradygmaty, wyjaśniające przyczyny działań o charakterze przemocy, które to teorie mogą służyć zarówno działaniom państwa, jak i nowym rozwiązaniom prawnym, określającym zasady postępowania w przypadkach naruszania praw ludzi starszych. Pamiętać należy, że w społeczeństwach kryzysu, w których zachodzą szybkie i głębokie zmiany, jak również w tych, które przechodzą przez dramatyczne zdarzenia o charakterze rewolucyjnym, dotykające w niejednakowym stopniu różne grupy wiekowe – to zdarzenia te stają się niekiedy bardzo gwałtowne i miewają znaczne konsekwencje w postaci takich zjawisk, jak: omawiana przemoc, obniżenie statusu i lekceważenie osób sędziwych, konflikty międzygeneracyjne, czy swego rodzaju przepaść, która tworzy się pomiędzy pokoleniami. Zamykając to niewielkie opracowanie modelowych strategii eliminacji przemocy wobec osób starzejących się i starych, warto wyrazić przekonanie, że osoby starsze mogą i powinny żyć godnie i bezpiecznie, pod warunkiem, że zostanie uregulowana ochrona prawna ludzi dorosłych, zwłaszcza osób starych i sędziwych, oraz że ustanowione zostaną programy pomocy i wsparcia, które wyeliminują z życia rodzinnego i społecznego przemoc, krzywdzenie, zaniedbywanie czy maltretowanie przedstawicieli odchodzącej generacji. Tworzenie takich warunków jest moralnym obowiązkiem nie tylko państwa, ale i najmłodszych pokoleń. Wersja angielska tego artykułu została ogłoszona drukiem w pracy zbiorowej: K. Jagielska, J.M. Łukasik, N.G. Pikuła (red.): Violence against the elderly: Challenges – research – action, Nova Prenting Inc., Toronto 2015. LITERATURA 1. M. Halicka, J. Halicki, P. Ślusarczyk, Przemoc w stosunku do osób starszych, [w:] M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.): Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce, Termedia Wyd. Med., Poznań 2012, 496-509. 2. Konwencja Rady Europy w sprawie zapobiegania i zwalczania przemocy wobec kobiet i przemocy domowej, Stambuł 2011, www.europapraw.org/files/2011/10/konwencja_PL.pdf, data dostępu: 24.04.2015. 3. M. Halicka i wsp.: Nigdy nie jest za późno... Informator dla policji i służb społecznych, Wyd. Temida 2, Białystok 2013. 4. M. Halicka i wsp.: Sposoby zapobiegania przemocy, [w:] M. Halicka, J. Halicki (red.): Przemoc wobec ludzi starych…, Wyd. Temida 2, Białystok 2010, 289-298. 5. Ustawa z 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, Dz. U. Nr 180 z 2005 r., poz. 1493. 6. www.wyborcza.pl/51,75475,16704458.html?i=2, data dostępu: 24.04.2015. Otrzymano/received: 10.02.2016 Poprawiono/corrected: 23.03.2016 Zaakceptowano/accepted: 24.05.2016 89 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Neurologia 1 Agnieszka Kraińska1, Dominika Kamola2, Aleksandra Lisowska1, Iwona Twardak1 Zakład Pielęgniarskiej Opieki Paliatywnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. K. Bartla 5, Wrocław 51-618, kom. +48 71 784 18 42, e-mail: [email protected] 2 Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. K. Bartla 5, Wrocław 51-618 Opieka nad pacjentem z chorobą Alzheimera Care for a patient with Alzheimer’s disease Wstęp Problemy pielęgnacyjne i interdyscyplinarne u pacjentów chorych na chorobę Alzheimera wynikają głównie z zaburzeń pamięci i innych procesów poznawczych, zaburzeń nastroju i zachowania, postępującej utraty samodzielności, obciążenia rodziny spowodowanego koniecznością sprawowania długoterminowej opieki nad chorym. Ukierunkowanie działań pielęgnacyjnych uzależnione jest przede wszystkim od zaawansowania choroby, a także nasilenia objawów. Opieka nad chorymi sprawowana jest najczęściej przez najbliższych w domu lub w placówkach służby zdrowia. Potrzeba hospitalizacji chorych powiązana jest zwykle z postępowaniem diagnostycznym lub leczeniem powikłań. Podstawowe cele opieki pielęgniarskiej to: pomoc pacjentowi w jak najdłuższym utrzymaniu niezależności w wykonywaniu czynności życia codziennego i kierowaniu życiem osobistym, zapobieganie izolacji społecznej, zapobieganie powikłaniom ruchowym, emocjonalnym i wegetatywnym, łagodzenie cierpienia fizycznego i psychicznego, pomoc najbliższym i rodzinie w sprawowaniu opieki nad chorym, zapewnienie godnej i spokojnej śmierci. Zakres działań podejmowanych przez personel pielęgniarski, jak również rodzinę chorego lub opiekunów, uzależniony będzie od stanu pacjenta, zaawansowania schorzenia, jak i formy sprawowanej opieki. Zadaniem pielęgniarki wobec chorego jest prowadzenie opieki zgodnie ze współczesnymi założeniami, czyli opieki holistycznej, zakładającej przygotowanie go do samoopieki, a jego rodziny czy opiekunów do sprawowania opieki nieprofesjonalnej, a także umożliwienie choremu na przebywanie we własnym domu oraz zapewnienie mu jak najwyższej jakości życia. 91 STRESZCZENIE ABSTRACT 90 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Życie razem z pacjentem obciążonym chorobą Alzheimera jest ogromnym wyzwaniem dla wszystkich członków rodziny. Dla opiekuna jest to duże obciążenie nie tylko fizyczne i finansowe, ale także trudne do oszacowania, obciążenie psychiczne i społeczne. Problemy pielęgnacyjne u pacjentów chorych na chorobę Alzheimera wynikają głównie z zaburzeń pamięci i innych procesów poznawczych, zaburzeń nastroju i zachowania, postępującej utraty samodzielności, obciążenia rodziny spowodowanego koniecznością sprawowania długoterminowej opieki nad chorym. Zadaniem pielęgniarki wobec chorego jest prowadzenie opieki zgodnie ze współczesnymi założeniami, czyli opieki holistycznej, zakładającej przygotowanie go do samoopieki, a jego rodziny, czy opiekunów do sprawowania opieki nieprofesjonalnej, a także umożliwienie choremu na przebywanie we własnym domu oraz zapewnienie mu jak najwyższej jakości życia. Living together with the patient burdened with Alzheimer’s disease is a major challenge for all family members. For a caregiver it is a big burden not only physical and financial but also difficult to estimate psychological and social load. Problems of nursing in patients with Alzheimer’s disease are mainly the result of memory disturbances and other cognitive disorders, mood and behavior disorders, progressive loss of independence, burden on the family due to the need of long-term care proceeding. The task of nurse to the patient is to conduct care according to modern assumptions - holistic care, assuming preparation for self-care, and patient’s family and caregivers to unprofessional care, and also to enable the patient to remain in their own home and provide him the highest possible quality of life. SŁOWA KLUCZOWE: choroba Alzheimera, opieka, pielęgnacja KEY WORDS: Alzheimer’s disease, care, nursing Neurologia Funkcja wychowawcza pielęgniarki Pielęgniarka uczy kształtowania poczucia odpowiedzialności za własne zdrowie, umiejętności stosowania różnych metod terapii i rehabilitacji, zachęca i motywuje pacjenta do działań prozdrowotnych w odniesieniu do siebie i innych, pomaga choremu przygotować się do samoopieki i samopielęgnacji, uczy rodzinę realizować opiekę nad chorym w warunkach domowych. Ważny jest fakt, że choroba Alzheimera i wiążące się z nią zaburzenia w zakresie ważnych dla człowieka funkcji poznawczych pogarszają porozumiewanie się z chorym oraz zapamiętywanie przekazywanych informacji. Objawy te są uzależnione od etapu rozwoju choroby, a w przypadku jej znacznego zaawansowania współpraca z pacjentem jest znacznie utrudniona. W związku z taką sytuacją wszystkie podejmowane działania powinny uwzględniać rodzinę, opiekunów pacjenta jako najbliższe otoczenie zapewniające niezbędną opiekę i pielęgnację (forma nieprofesjonalna). Podejmując działania wychowawcze, należy uwzględnić kilka aspektów [1–3]. PP Przekazywanie podstawowej wiedzy na temat objawów choroby oraz metod leczenia (zarówno dla chorego, jak i osób nim się zajmujących). PP Edukacja rodziny/opiekunów, jak należy sprawować opiekę nad chorym w domu: − nauka rodziny, jak powinna karmić chorego w przypadku sondy nosowo-żołądkowej (zasady przygotowania posiłków, technika karmienia, dobór produktów); − dyskretna kontrola chorego (niepozostawianie pacjenta samego, towarzyszenie podczas spacerów, wspólne wyjścia, identyfikatory z danymi chorego wszyte w odzież); − edukowanie rodziny w zakresie profilaktyki przeciwodleżynowej i działań leczniczych u chorych leżących. PP Pomoc w przygotowaniu mieszkania dla osoby chorej: − likwidacja progów, dywaników, niezabezpieczonych przewodów elektrycznych i telefonicznych w celu zapobiegania upadkom; − właściwe oświetlenie pomieszczeń i oznakowanie drogi do toalety za pomocą strzałek i tablic orientacyjnych; − łazienka – łatwo dostępna, bez możliwości zamykania się od środka, zamocowanie poręczy przy wannie, kabinie prysznicowej i przy toalecie. Dodatkowo zabezpieczenie powierzchni kabiny lub wanny antypoślizgową matą, także na podłodze łazienki. Urządzenia sanitarne (toaleta) powinny być podwyższone, do kabiny prysznicowej można wstawić krzesło, na którym chory może usiąść podczas kąpieli; − kuchnia – należy zabezpieczyć piecyk elektryczny, kuchenkę gazową przed niekontrolowanym użyciem. Nie wolno pozostawiać ostrych narzędzi, którymi chory mógłby się skaleczyć (noże kuchenne, nożyczki, ostre przedmioty). Środki czystości, leki powinny być przechowywane w szafce niedostępnej dla pacjenta; − sypialnia chorego – powinna znajdować się w pobliżu toalety i łazienki, w ulubionej kolorystyce, umeblowanie w znane choremu meble o zaokrąglonych brzegach, z zainstalowanym światłem nocnym, bez luster. Przy łóżku powinien być zamontowany uchwyt ułatwiający wstawanie. W zaawansowanej fazie choroby wskazane jest wstawienie podwyższonego łóżka ułatwiającego pielęgnację (pacjent leżący) oraz zamontować barierki zabezpieczające przed wypadnięciem chorego z łóżka; − korytarz, przedpokój – dobrze oświetlone zarówno w dzień, jak i w nocy, należy usunąć wszelkie przeszkody, o które chory mógłby się potknąć, np. dywany, wysokie progi. PP Należy nauczyć rodzinę prowadzenia farmakoterapii (zasady i sposoby podawania leków, znajomość objawów niepożądanych, skutków ubocznych oraz sposobów postępowania w przypadku ich wystąpienia). PP Wskazanie instytucji wspierających osoby chore i ich rodziny (grupy wsparcia, grupy samopomocowe, stowarzyszenia i fundacje alzheimerowskie, poradnie psychogeriatryczne): − pomoc rodzinie poprzez wskazanie możliwości umieszczenia pacjenta w domach pobytu dziennego, tworzenie własnych grup opiekuńczych (chory może pojechać do sanatorium, co spowoduje odpoczynek opiekuna i chorego, a także poprawi jego kontakty towarzyskie); − umożliwienie kontaktu z psychologiem lub pedagogiem (zasięgnięcie porady, otrzymanie wsparcia). Promowanie zdrowia przez pielęgniarkę Pielęgniarka współpracuje z instytucjami działającymi na rzecz zdrowia i grupami wsparcia, propaguje zachowania prozdrowotne oraz styl życia poprawiający zdrowie, jako przykład podaje wzorce osobowe do działań motywacyjnych. Do zadań pielęgniarki w zakresie działań promowania zdrowia należy: 91 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Neurologia Pielęgniarka współpracuje z instytucjami realizującymi programy profilaktyki schorzeń uznanych za problemy społeczne, a także z rodziną chorego, rozpoznaje czynniki ryzyka, przedstawia je pacjentowi i rodzinie, zachęca pacjenta i jego najbliższych do brania udziału w systematycznych badaniach profilaktycznych, bilansu zdrowia, także do odwiedzania swojego lekarza prowadzącego. Nie ma pewnych metod zapobiegania chorobie Alzheimera. Pomocne i wskazane wydaje się natomiast przestrzeganie podstawowych zasad, takich jak: PP utrzymanie i pogłębianie aktywności umysłowej i fizycznej w ciągu całego życia, również w starszym wieku; PP uczenie się nowych umiejętności, także w wieku już podeszłym (utrzymanie umysłu w dobrej kondycji poprzez stałą aktywność, która zwiększa możliwość kompensacji ubytków wynikających z choroby); PP prowadzenie zdrowego stylu życia: − w miarę jak jest to możliwe, unikanie sytuacji stresujących; − zdrowe odżywianie się (dieta śródziemnomorska, niskokaloryczna z dużą ilością świeżych warzyw i owoców będących źródłem naturalnych witamin i błonnika, ograniczenie spożywania soli i cukrów); − unikanie używek (alkohol, nikotyna); − duża aktywność fizyczna (szczególnie preferowany jest ruch na świeżym powietrzu) [1–3]. na kondycję psychiczną. Usprawniając pacjenta z chorobą Alzheimera, trzeba stawiać mu proste i niezbyt trudne (ale i nie za łatwe) zadania do wykonania. W pierwszym etapie pracy z chorym należy koncentrować się głównie na ćwiczeniach, które mają na celu utrzymanie umiejętności wykonywania czynności samoobsługowych i samopielęgnacyjnych. Ważne, by w pracy z tą grupą chorych usprawnienie nie sprowadzało się do mechanicznego powtarzania schematycznych ćwiczeń. Pacjent wymaga indywidualnego podejścia ze strony personelu medycznego. Do działań rehabilitacyjnych należy włączyć: PP terapię ruchową: kinezyterapia z zastosowaniem ćwiczeń indywidualnych i grupowych – kilka razy w tygodniu przez około pół godziny, spacery, praca w ogrodzie, gry i zabawy z użyciem piłek; PP ergoterapię: proste prace domowe – ścieranie kurzu, zmywanie naczyń, podlewanie kwiatków, pomoc w przygotowywaniu posiłków, zamiatanie podłogi, nakrywanie do stołu itp.; PP terapię sztuką: dostosowaną do wcześniejszych zainteresowań pacjenta – malarstwo, ceramika, wyszywanie, rysowanie, wyklejanie, szydełkowanie; PP muzykoterapię: przypominanie pacjentowi jego ulubionych utworów, wspólne śpiewanie, granie na instrumentach, słuchanie muzyki, zgadywanie piosenek, wieczorki taneczne; PP kontakt z dziećmi wywierający na chorego pozytywny wpływ; PP terapię z udziałem zwierząt (dogoterapia, hipoterapia). W pracy z chorymi na chorobę Alzheimera sprawą bardzo ważną jest umiejętność przekazywania pacjentowi informacji o sposobie wykonania danego ćwiczenia, czynności – należy utrzymywać kontakt wzrokowy i werbalny, mówić do chorego w sposób jasny i zrozumiały oraz pokazać ćwiczenia najpierw na sobie, a następnie na pacjencie. W przypadku pacjentów leżących najbardziej wskazane jest: prowadzenie gimnastyki oddechowej, wykonywanie ćwiczeń biernych przez pielęgniarkę lub fizjoterapeutę, częsta zmiana pozycji chorego, wykonywanie masażu całego ciała [1–3]. Funkcja rehabilitacyjna pielęgniarki Funkcja terapeutyczna pielęgniarki Pielęgniarka wykonuje zabiegi usprawniające funkcje biologiczne, psychiczne i społeczne, wspólnie z zespołem terapeutycznym i zgodnie z ustalonym programem. Pielęgniarka dąży do: utrzymania umiejętności motorycznych pacjenta, poprawy sprawności układu oddechowego, układu krążenia i układu trawiennego, jak również wpływa Pielęgniarka udziela pomocy osobom lub grupie osób w takich sytuacjach, jak: krwawienia, ukąszenia, utrata przytomności, zatrzymanie krążenia. Do zadań pielęgniarki w zakresie działań terapeutycznych, diagnostycznych należy: PP gromadzenie informacji na temat choroby i rodziny pacjenta; PP współuczestniczenie w tworzeniu grup wsparcia, grup samopomocowych; PP udostępnienie oraz przygotowanie środków dydaktycznych promujących zdrowy tryb życia, dostarczających wiedzy na temat schorzenia (ulotki informacyjne, broszury, jak również specjalistyczne pozycje książkowe itp.); PP zachęcanie do systematycznego odwiedzania lekarza prowadzącego (szczególnie wskazana opieka ze strony poradni psychogeriatrycznej) [1–3]. Profilaktyczna rola pielęgniarki 92 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Neurologia PP przygotowanie chorego do badań oraz wyjaśnienie PP PP PP PP PP potrzeby przeprowadzanych badań (laboratoryjne, neuroobrazowe), jak również asystowanie podczas ich wykonania; wykonanie oraz odnotowanie pomiarów podstawowych czynności życiowych (ciśnienie tętnicze krwi, tętno, temperatura, oddech); obserwowanie stanu ogólnego pacjenta (odżywienie, stan higieniczny, zdolność lokomocyjną, zakres i możliwości samoobsługi); ocena stanu psychicznego pacjenta (zachowanie, nastrój, a także nastawienie chorego do hospitalizacji oraz stosunek do lekarzy i pielęgniarek); pobieranie moczu i krwi do badań; udział w farmakoterapii: − podawanie leków na zlecenie lekarza drogą doustną, dożylną, we wlewach; − kontrola przyjmowania leku przez chorego drogą doustną (pacjenci z chorobą Alzheimera wymagają większej uwagi i kontroli ze strony pielęgniarek, w zaawansowanej fazie choroby leki podaje się w postaci rozkruszonej połączone z pożywieniem); − w przypadku podawania leków przez kaniulę dożylną należy stale kontrolować miejsce wkłucia; − pielęgniarka powinna obserwować pacjenta po zażyciu leku (skutki oboczne); − każdą podaż leku należy odnotować w dokumentacji medycznej [1–3]. Opiekuńcza rola pielęgniarki Pielęgniarka utrzymuje zdrowie oraz rozwiązuje problemy chorego mogące wynikać z jego indywidualnej reakcji na stosowane metody diagnostyczne, lecznicze, a także rehabilitacyjne, oferuje swoją pomoc w wykonywaniu czynności życia codziennego, wspiera chorego w utrzymywaniu kontaktów z rodziną i znajomymi, pomaga stworzyć optymalne warunki do podtrzymywania biologicznych funkcji życiowych człowieka, takich jak: odżywianie, oddychanie, wydalanie, termoregulacja, uczestniczy w opiece terminalnej i pomaga stworzyć warunki godnego umierania. Działania opiekuńcze wobec pacjenta z chorobą Alzheimera polegają przede wszystkim na pomocy w rozwiązywaniu problemów wynikających z objawów chorobowych, a także indywidualnej reakcji na stosowane metody diagnostyczne, lecznicze i rehabilitacyjne. Do zadań pielęgniarki należy: PP pomoc w utrzymaniu czystości ciała chorego (w zaawansowanej fazie choroby całkowite przejęcie czynności przez pielęgniarkę, opiekuna chorej osoby); PP przypominanie, dopilnowanie wykonania codziennej toalety ciała wraz z toaletą jamy ustnej; PP zachęcanie chorego do dbania o higienę i estetyczny wygląd; PP pomoc przy wykonywaniu czynności higienicznych: − przestrzegać stałej pory wykonywania czynności higienicznych, − podczas czynności higienicznych zadbać o miłą i spokojną atmosferę, − zapewnić optymalną temperaturę wody, − uprzyjemniać kąpiel, stosując kosmetyki zapachowe, − zapewnić bezpieczne warunki podczas kąpieli (maty antypoślizgowe, uchwyty w okolicy wanny, brodzik o chropowatej strukturze, taboret kąpielowy umożliwiający kąpiel w kabinie w pozycji siedzącej), − zapewnić warunki intymności (okrycie pacjenta dużym ręcznikiem kąpielowym), − po kąpieli chorego przebrać w czystą bieliznę (pomoc w ubieraniu), − odzież powinna mieć jak najmniej guzików – wskazane jest zastąpienie ich zamkiem błyskawicznym; PP dbanie o nawodnienie organizmu oraz jego prawidłowe odżywienie, zachęcanie chorego do spożywania posiłków i picia płynów (dyskretna kontrola, czy pacjent wypił oraz zjadł przygotowany posiłek): − przygotowywanie z chorym posiłków i ich wspólne spożywanie, − podawanie potraw odpowiednio przygotowanych (rozdrobnione, pokrojone na małe kawałki), − podawanie posiłków w plastikowych naczyniach, z pojedynczymi sztućcami (tylko łyżka lub widelec), − przypominanie choremu o konieczności połykania pokarmu przetrzymywanego w ustach, − kontrola ilości wypijanych płynów (2-3 litry/dobę), − kontrola masy ciała poprzez codzienne ważenie, − kontrola stanu nawodnienia (test fałdu skórnego), − w przypadku zaburzeń połykania należy karmić chorego przez sondę nosowo-żołądkową pokarmami płynnymi (przestrzeganie zasad karmienia przez sondę, odpowiednie przygotowywanie posiłków), − rejestrowanie wypróżnień; PP pomoc w bezpiecznym przemieszczaniu się chorego: − w początkowej fazie choroby (zachowana zdolność chodzenia) pacjent wymaga jedynie dyskretnej kontroli ze względu na możliwość oddalenia się i zagubienia, − odpowiednie obuwie z gumowaną podeszwą, lekkie, wsuwane (nie sznurowane), stabilizujące i podtrzymujące staw skokowy, − wspólne spacerowanie z chorym, − nauka korzystania z kuli łokciowej, trójnogu, 93 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Neurologia 94 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 − pacjentowi leżącemu należy pomagać w zmianie pozycji ułożeniowej, wykonywać z nim proste ćwiczenia bierne, a w razie potrzeby zastosować materac przeciwodleżynowy; PP pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych: − nauczenie chorego korzystania z toalety o stałych porach dnia, − odzież nie powinna sprawiać choremu trudności w rozebraniu się podczas korzystania z toalety, − zapewnienie bezpieczeństwa (instalacja poręczy, maty antypoślizgowe), − oświetlenie drogi do toalety w porze nocnej, − w przypadku nietrzymania moczu stosowanie produktów, tj. pieluchomajtki, majtki chłonne, podkłady, − dokładna toaleta okolic intymnych po każdorazowej zmianie pieluchomajtek, − u mężczyzn można zastosować specjalny system cewników zewnętrznych, klamry prąciowe, − w ostateczności założenie cewnika moczowego (systematyczna kontrola cewnika, dokładna toaleta), − zwiększenie aktywności ruchowej (pobudzenie perystaltyki jelit), − dbanie o regularne wypróżnienia (zalegające masy kałowe mogą być przyczyną nietrzymania moczu) – dieta pacjenta bogata w błonnik (owoce, warzywa) oraz płyny, masaż, ciepłe okłady na powłoki brzuszne godzinę po posiłku (jeśli nie ma przeciwwskazań), wywary z ziół – zmniejszenie możliwości występowania zaparć, − stosowanie przeczyszczających środków farmakologicznych (w ostateczności, jednorazowo); PP pomoc w utrzymaniu kontaktów z rodziną i znajomymi: − podtrzymywanie kontaktu werbalnego z chorym, unikanie podpowiadania słów (powoduje to u chorego zwiększenie poczucia nieudolności, wyzwolenia agresji czy pogłębienia depresji), − stworzenie odpowiednich warunków do rozmowy (wyciszenie odbiorników RTV), − utrzymywanie kontaktu wzrokowego podczas rozmowy, − wspomaganie rozmowy gestami, mimiką, − rozmawiając z pacjentem, należy używać prostych zwrotów, mówić powoli, wyraźnie, układać proste zdania, nie wydawać wielu poleceń jednocześnie (natłok informacyjny), powtarzać ważne informacje, − chwalenie chorego za każdym razem, gdy daną czynność wykona prawidłowo, − w rozmowie z chorym unikanie infantylizującego języka (nie zwracać się w osobie trzeciej), − w końcowym etapie choroby zwiększenie ilości komunikatów pozawerbalnych, tj. dotyk, uśmiech, − w czasie rozmowy okazywanie cierpliwości i życzliwości; PP zapewnienie odpowiednich warunków do snu i wypoczynku: − ćwiczenia gimnastyczne, spacery, aktywizacja pacjenta w ciągu dnia ułatwia zaśnięcie (pacjent jest zmęczony, może szybciej zasnąć), − przygotowanie pokoju/sali chorego do snu (wietrzenie, zapewnienie ciszy lub spokojnej, tonizującej muzyki, w razie potrzeby włączenie oświetlenia nocnego, zaciągnięcie zasłon, dzwonek w zasięgu ręki pacjenta), − obecność przy chorym podczas zasypiania, − ograniczenie spożycia kawy, mocnej herbaty, palenia papierosów zwłaszcza przed snem, − unikanie spożywania dużej ilości płynów w godzinach wieczornych, − stosowanie ciepłych kąpieli i masażu, − opróżnienie pęcherza moczowego bezpośrednio przed snem; PP zapewnienie odpowiednich warunków mających na celu utrzymanie aktywności pacjenta: − opracowanie stałego harmonogramu dnia dotyczącego spożywania posiłków, odpoczynku, rozrywki (pisemne opracowanie jadłospisu, czynności wykonywanych w ciągu dnia, które powinny być zaplanowane optymalnie do możliwości chorego), − zaprowadzenie prostej domowej kartoteki, − przypominanie choremu, co musi w danym dniu zrobić (w formie słownej, pisemnej lub symboli), − asystowanie w trakcie wykonywania trudniejszych czynności, zadań. Należy w razie konieczności udzielić instrukcji słownych, nie wyręczać, a wspomagać, nie ponaglać, − umieszczenie w portfelu chorego, kieszeniach ubrania kartkę z adresami rodziny, opiekunów, numerami telefonicznymi oraz danymi osobistymi chorego (imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu), − przypominanie o planowanych wizytach bliskich, znajomych (liczba odwiedzających nie powinna być zbyt duża, gości przyjmować w miejscu znanym choremu), − rozmawianie o przeszłości, przeglądanie zdjęć, nagrań (dawne wspomnienia zachowują się Neurologia w pamięci chorego najdłużej i są dobrym sposobem nawiązania kontaktu), − pomaganie choremu w poszukiwaniu przedmiotów, których nie może znaleźć, − zaobserwowanie, gdzie chory chowa rzeczy, − zastosowanie w mieszkaniu specjalnych tablic orientacyjnych i specjalnych znaków graficznych stanowiących element przypominający i kierujący, stosowanie dużego zegara cyfrowego w zasięgu wzroku (pacjent często myli dzień z nocą), − należy starać się nie irytować w przypadku, gdy chory zgubi ważne przedmioty, np. portfel, klucze (ograniczyć ilości posiadanej przez chorego gotówki – tylko na niezbędne zakupy); PP w przypadku opieki instytucjonalnej (szpital, Dom Pomocy Społecznej, Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy) umożliwienie choremu kontaktu z rodziną, bliskimi [1–3]. OPIEKA – NAJCZĘSTSZE PROBLEMY Problem: deficyt w samoopiece i samopielęgnacji spowodowany zaburzeniami pamięci, zaburzeniami ruchowymi oraz problemem z orientacją. Cel: pomoc choremu w zaspokojeniu potrzeb biologicznych oraz utrzymaniu niezależności. Realizacja: − pomoc w czynnościach życia codziennego (przygotowywanie i spożywanie posiłków, przyjmowanie leków według zleceń lekarza, codzienna kąpiel, wykonywanie ćwiczeń biernych i czynnych poprawiających ruchomość w stawach); − wykonywanie czynności w ten sam sposób, o tej samej porze każdego dnia, po kolei i instruowanie przez rodzinę, chorego krok po kroku; − niepomaganie choremu w czynnościach, które potrafi zrobić samodzielnie, nagradzanie chorego za dobre wykonanie powierzonych mu zadań; − zorganizowanie otoczenia w sposób funkcjonalny i bezpieczny; − naszycie choremu na ubranie kartki z danymi personalnymi i adresem [1–4]. Problem: chory ma problemy z orientacją, często gubi się w swoim własnym domu, a także ma zaburzenia pamięci. Cel: pomoc choremu w poruszaniu się po domu, a także poza nim oraz w jak najdłuższym utrzymaniu pamięci. Realizacja: − nieprzekładanie rzeczy osobistych, powinny zawsze znajdować się na tym samym miejscu (przybory toaletowe, okulary); − przypominanie choremu, gdzie się znajduje i co robi; − pozwolenie choremu hospitalizowanemu na noszenie własnych piżam, ubrań, ustawienie fotografii bliskich osób na stoliku przyłóżkowym; − częsta rozmowa z chorym, oglądanie zdjęć członków rodziny; − zastąpienie dywaników w łazience antypoślizgowymi dywanikami, − zamocowanie poręczy w łazience; − oznaczenie drogi do łazienki, kuchni za pomocą tablic z nazwą lub obrazków przedstawiających dane pomieszczenie [1–4]. Problem: wycofanie pacjenta z życia społecznego i rodzinnego. Cel: pomoc w przywróceniu interakcji z bliskimi i otoczeniem. Realizacja: − umożliwienie choremu dalszego spotykania z rodziną i znajomymi, − zachęcenie chorego do spędzania wolnego czasu z rodziną i rozwiązywania z nimi wspólnie zagadek, krzyżówek; − wyedukowanie rodziny, jak powinna rozmawiać z chorym, a także aby organizowała rodzinne wyjazdy w teren (np. do lasu); − przebywanie z chorym, słuchanie, mówienie, głaskanie, trzymanie za rękę; − zachęcanie chorego do udziału w terapii zajęciowej [1–4]. Problem: możliwość obniżenia nastroju prowadzącego do wystąpienia depresji i samookaleczenia. Cel: zapobieganie samookaleczeniu, poprawa nastroju. Realizacja: − poważne traktowanie złego samopoczucia pacjenta; − zapewnienie wsparcia emocjonalnego poprzez rozmowę; − zapewnienie choremu zajęć i spotkania z bliskimi; − podaż leków przeciwdepresyjnych na zlecenie lekarza; − rozmowa z lekarzem lub psychologiem; − usunięcie niebezpiecznych przedmiotów, aby chory nie zrobił sobie krzywdy (zabezpieczenie okien, drzwi, schowanie ostrych narzędzi, zabezpieczenie szafek w kuchni oraz kuchenki gazowej); − niezostawianie leków w widocznym miejscu (trzeba je schować, aby chory ich nie zażył); − zabezpieczenie sprzętu elektrycznego; − zakręcenie zaworu dopływu gazu; − obicie ostrych krawędzi mebli; − trzymanie środków czystości pod kluczem lub w miejscach niedostępnych; 95 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 Neurologia − zachęcanie chorego do udziału w terapii zajęciowej; − uświadomienie najbliższej rodzinie nowej sytuacji [1–4]. Problem: zaburzenia snu spowodowane chorobą oraz zaniechaniem aktywności fizycznej. Cel: wyeliminowanie zaburzeń snu. Realizacja: − zapobieganie przysypianiu w ciągu dnia (należy namawiać chorego do większej aktywności fizycznej oraz psychicznej, natomiast w godzinach wieczornych pozwolić pacjentowi odpocząć przed snem); − zaspokojenie potrzeb fizjologicznych chorego przed zaśnięciem; − dbanie o higienę chorego poprzez wykonywanie codziennej kąpieli poprawiającej samopoczucie; − przygotowanie pokoju do spania (wietrzenie, zapewnienie ciszy i spokoju, jeśli jest taka potrzeba pozostawienie włączonej lampki, która pomoże choremu zasnąć), − w razie potrzeby podanie pacjentowi leków nasennych i uspokajających według zlecenia lekarza [1–4]. Problem: występuje brak kontroli w spożywaniu pokarmów i płynów. Cel: zapobieganie niedożywieniu i odwodnieniu. Realizacja: − kontrola masy ciała; − podawanie dań pojedynczo; − używanie naczyń z tworzywa sztucznego – nie szklanych; − używanie sztućców z pogrubionymi uchwytami, słomek do picia; − zakładanie chusty zapobiegającej zabrudzeniu odzieży; − zapewnienie wygodnej pozycji podczas spożywania posiłków; − zapewnienie spokoju oraz wystarczającej ilości czasu na zjedzenie posiłku; − pozwolenie choremu na samodzielne spożywanie posiłków nawet wtedy, gdy nie potrafi już posługiwać się sztućcami, tylko je za pomocą rąk; − przypominanie choremu o spożywaniu napojów, aby się nie odwodnił (pacjent często o tym zapomina); − przestrzeganie diety oraz dbanie o to, aby spożywał odpowiednią ilość wartości odżywczych i witamin; − wyedukowanie rodziny, aby przypominała choremu o konieczności spożywania płynów i pokarmów [1–4]. 96 Gerontologia Współczesna 2/2016, vol. 4 PODSUMOWANIE W sprawowaniu opieki nad chorym z chorobą Alzheimera ważną rolę odgrywa pielęgniarka. Musi być ona cierpliwa, miła, opiekuńcza i wytrwała. Powinna nauczyć każdego z członków rodziny, jak dobrze opiekować się chorym, ponieważ on sam nie potrafi radzić sobie z czynnościami życia codziennego. W opiece powinna brać udział cała rodzina. W większości przypadków zaangażowani są małżonkowie, rodzeństwo, dzieci, wnuki, prawnuki itd. Porozumienie się we wczesnych stadiach choroby jest ważne, ponieważ sprawia, że ciężar opieki będzie dzielony. Pielęgniarka, opiekując się chorą osobą, realizuje jej problemy zdrowotne i pomaga w ich rozwiązywaniu. Gromadzi informacje na temat choroby, wyjaśnia pacjentowi i jego rodzinie istotę badań, wykonuje pomiary podstawowych czynności życiowych, podaje leki ściśle według zleceń lekarza. Zachęca rodzinę do uczestniczenia wraz z chorym w różnych terapiach grupowych. Zachęca pacjenta do aktywności fizycznej i psychicznej, zdrowego odżywiania oraz systematycznych wizyt kontrolnych u lekarza prowadzącego. Pielęgniarka środowiskowa zobowiązana jest powiedzieć rodzinie o różnych formach pomocy i ulgach świadczonych przez instytucje. Powinna poinformować o możliwościach otrzymania pomocy z placówek całodobowych (np. zakład opiekuńczo-leczniczy), a także o domu pomocy społecznej. Najlepiej jednak, gdy chorym zajmuje się rodzina. Jest ona ostoją, która zapewnia poczucie bezpieczeństwa, ciągłość opieki i wie, co dla chorego jest najlepsze [5]. LITERATURA 1. M. Biercewicz, M. Szewczyk, R. Ślusarz (red.): Pielęgniarstwo w geriatrii, Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2006. 2. K. Jaracz, W. Kozubski: Pielęgniarstwo neurologiczne, podręcznik dla studiów medycznych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 3. J. Schiefele, I. Staudt, M.M. Dac: Pielęgniarstwo geriatryczne, Wydawnictwo Urban&Partner, Wrocław 2005. 4. K. Adamczyk: Pielęgniarstwo neurologiczne, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000. 5. S. Fish: Choroba Alzheimera troska o dziś i jutro, Oficyna Wydawnicza Vocatio, Warszawa 1999. Otrzymano/received: 12.11.2015 Poprawiono/corrected: 07.12.2015 Zaakceptowano/accepted: 14.01.2016 Hala Expo – Łódź, al. Politechniki 4