rozwój regionalny jako wyznacznik jakości życia
Transkrypt
rozwój regionalny jako wyznacznik jakości życia
ORGANIZATORZY Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Wałczu, Uniwersytet Szczeciński, Starostwo Powiatowe w Wałczu, Urząd Miasta Wałcz DATA I MIEJSCE 9-10 czerwca 2016 r., Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w Wałczu, Aleja Zdobywców Wału Pomorskiego 99 KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU w VIII Międzynarodowej Konferencji Naukowej z cyklu Szansa Rozwoju Regionu nt. “ROZWÓJ REGIONALNY JAKO WYZNACZNIK JAKOŚCI ŻYCIA” Uprzejmie prosimy Państwa o odesłanie wypełnionego formularza w terminie do 20 marca 2016 r. na adres: Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Wałczu, ul. Bydgoska 50, 78-600 Wałcz lub e-mailem: [email protected] Imię i nazwisko: Tytuł/stopień naukowy: Nazwa reprezentowanej instytucji: Stanowisko: Adres do korespondencji: (ulica, nr domu, kod pocztowy, miasto): E-mail: Telefon: Forma udziału w konferencji (proszę znakiem X zaznaczyć wybraną opcję): udział w konferencji z publikacją referatu artykuł współautorski tylko publikacja artykuł współautorski udział w konferencji bez publikacji referatu Uwaga! W przypadku współautorstwa artykułu, opłata rośnie o 70,00 zł za każdego kolejnego autora. nocleg w dniu 9/10 czerwca 2016 r. Rezerwacja noclegu: (w Ośrodku Przygotowań Olimpijskich w Wałczu) Istnieje możliwość rezerwacji dodatkowego noclegu z wyżywieniem (dodatkowo płatny). rezerwuję dodatkowy nocleg w dniach ............................................................................................... Tytuł zgłaszanego referatu: Streszczenie/tezy referatu: Dane do faktury: (nazwa/imię i nazwisko, adres, NIP) Upoważniam Państwową Wyższą Szkołę Zawodową w Wałczu do wystawienia faktury za udział w konferencji bez mojego podpisu. Opłatę konferencyjną przekażę do dnia 30 kwietnia 2016 r. na konto: Fundacja na Rzecz Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Wałczu, ul. Bydgoska 50, 78-600 Wałcz, Bank BPH SA O/Wałcz 66 1060 0076 0000 3200 0109 1640 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb organizacji konferencji zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku. …………………………………………………………. Miejscowość, data …………………………………………………………. Podpis