oswiadczenie o zniszczeniu sprzetu

OŚWIADCZENIE O ZNISZCZENIU
SPRZĘTU/MASZYNY/URZĄDZENIA
zakupionego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
- projekt „Perspektywy”
Ja niżej podpisany/a ....................................................................................... legitymujący/a się
( nazwisko i imię)
dowodem osobistym nr ...............................................................................................................,
zamieszkały/a …………………………………………………………………………………..,
(adres zamieszkania)
prowadzący działalność gospodarczą ………………………………………………………….,
(nazwa)
………………………… z siedzibą w …………………………………………….…………...,
(adres firmy)
oświadczam, że dnia ………………………….... uległ zniszczeniu sprzęt/maszyna/urządzenie
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa, marka, typ)
....................................................................
(data i czytelny podpis)