rozliczenie kosztów zakwaterowania

Dnia .................................
. .............................................
(imię i nazwisko)
.............................................. .
.............................................. .
(adres zamieszkania)
.............................................................
(telefon)
ROZLICZENIE
faktycznie poniesionych kosztów zakwaterowania
w miesiącu……………………20….r.
Oświadczam, Ŝe w okresie od…………..…… do ………..… poniosłem/a/ koszty
zakwaterowania w wysokości ………………………zł.
Kwota powyŜsza wynika z zakwaterowania w …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
/adres zakwaterowania/
Jednocześnie oświadczam, Ŝe:
Za rozliczony miesiąc uzyskałem stypendium w wysokości……………….zł.
Czas dojazdu i powrotu od miejsca stałego zamieszkania wynosi dziennie ……………..godz.
Załączone dowody:
.....................................................
.....................................................
................................................
(podpis bezrobotnego/wnioskodawcy)