wniosek o objęcie wydarzenia honorowym patronatem przez

WNIOSEK O OBJĘCIE WYDARZENIA HONOROWYM
PATRONATEM PRZEZ PREZYDENTA MIASTA SIEDLCE
LUB UDZIAŁU W KOMITECIE HONOROWYM
KI-117-114
F-01
Strona:1
Stron: 1
Wydanie:1
Siedlce, dn. ...........................
............................................................................
Nazwa Wnioskodawcy
............................................................................
Adres do korespondencji
............................................................................
Nr telefonu, fax, e-mail
PREZYDENT MIASTA SIEDLCE
SKWER NIEPODLEGŁOŚCI 2
08-110 SIEDLCE
1. Nazwa przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Cel przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………………………………….….
3. Zasięg przedsięwzięcia, liczba uczestników:
……………………………………………………………………………………………………………..…………
4. Szczegółowy program przedsięwzięcia, termin i miejsce realizacji projektu, sposób promocji projektu
……………………………………………………………………………………………………………………..…
5. Informacje o organizatorze oraz o osobach nim zarządzających
………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Źródła finansowania przedsięwzięcia (proszę podać w procentach w stosunku do całości kosztów
organizacji przedsięwzięcia):
…………….. środki własne
…………….. sponsorzy niekomercyjni - instytucje
…………….. sponsorzy komercyjni
…………….. organizacje pozarządowe (stowarzyszenia, fundacje)
…………….. uczestnicy
…………….. fundusze europejskie
…………….. inne
6. Lista współorganizatorów, partnerów, patronów, sponsorów, członków komitetów honorowych lub
organizacyjnych oraz listy innych osób prawnych i fizycznych, których nazwy (nazwiska) lub loga będą
publikowane w związku z przedsięwzięciem
………………………………………………………………………………………………………………..….…
7. Osoba odpowiedzialna za projekt (imię, nazwisko, funkcja, kontakt):
...................................................................................................................................................................
8. Oświadczam, że w związku z przedsięwzięciem lub wydarzeniem nie będą prowadzone żadne
działania o charakterze promocyjnym konkretnych produktów, usług czy firm, w szczególności w takiej
formie, która mogłaby sugerować poparcie Prezydenta Miasta Siedlce.
……………………………………….
WYCZYŚĆ
DRUKUJ
Podpis wnioskodawcy (pieczątka)