1 Baza transportowa: - Posiadam bazę magazynowo

Załącznik Nr 3
WYKAZ POTENCJAŁU TECHNICZNEGO
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego wartość szacunkowa przekracza kwoty
określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy, realizowanym w trybie przetargu
nieograniczonego na: Odbieranie odpadów komunalnych i zagospodarowanie stałych odpadów
komunalnych od właścicieli nieruchomości na których zamieszkują mieszkańcy na terenie Gminy
Mogilno.
L.p.
Rodzaj/typ
pojazdu
Liczba pojazdów
Podstawa dysponowania
Pojazdem
1
2
3
4
Oświadczam, że:
1) pojazdy wymienione w wykazie powyżej są przystosowane do:
- odbierania zmieszanych odpadów komunalnych (poz. ……. WYKAZU),
- odbierania selektywnie zbieranych odpadów komunalnych (poz. ………. WYKAZU),
- odbierania odpadów bez funkcji kompaktującej (poz. …….. WYKAZU;
2) pojazdy wymienione w wykazie powyżej:
- są* / nie są* trwale i czytelnie oznakowane w widocznym miejscu nazwą firmy oraz danymi
teleadresowymi podmiotu odbierającego odpady komunale od właścicieli nieruchomości,
- posiadają* / nie posiadają* konstrukcję zabezpieczającą przed rozwiewaniem i rozpylaniem przewożonych
odpadów oraz minimalizującą oddziaływanie czynników atmosferycznych na odpady,
- są* / nie są* wyposażone w system monitoringu bazującego na systemie pozycjonowania satelitarnego
umożliwiające trwałe zapisywanie, przechowywanie i odczytywanie danych o położeniu pojazdu i miejscach
postoju oraz czujników zapisujących dane o miejscach wyładunku odpadów umożliwiających weryfikację
tych danych przez Zamawiającego,
- są* / nie są* wyposażone w narzędzia lub urządzenia umożliwiające sprzątanie terenu po opróżnieniu
pojemników,
- są* / nie są* wyposażone w urządzenie do ważenia odpadów komunalnych
- mają zamontowaną kamerę */ urządzenia rejestrujące* z możliwością automatycznego wygenerowania
podczas rejestracji obrazu daty wykonania filmu*/zdjęcia*.
*Niewłaściwe skreślić
Baza transportowa:
- Posiadam bazę magazynowo – transportową usytuowaną na terenie nieruchomości stanowiących
działki nr ………………….., w miejscowości…………………., przy ul…………………..
- Posiadam tytuł prawny do terenu na który usytuowana jest baza magazynowo – transportowa –
…………………………………………………………………………………………………………
( proszę wpisać rodzaj posiadanego tytułu prawnego do terenu, na którym znajduje się baza)
- Teren bazy jest*/ nie jest* zabezpieczony w sposób uniemożliwiający wstęp osobom
nieupoważnionym.
- Miejsce do parkowania pojazdów na bazie jest* /nie jest* zabezpieczone przed emisją
1
zanieczyszczeń do gruntu.
- Na terenie bazy znajdują się*/ nie znajdują się* zabezpieczone miejsca do magazynowania
selektywnie zebranych odpadów komunalnych, które będą zabezpieczone przed emisją
zanieczyszczeń do gruntu oraz zabezpieczone przed działaniem czynników atmosferycznych.
- Teren bazy magazynowo – transportowej jest* / nie jest* wyposażony w urządzenia lub systemy
zapewniające zagospodarowanie wód opadowych i ścieków przemysłowych, pochodzących z
terenu bazy zgodnie z wymaganiami określonymi w przepisach ustawy z dnia 18 lipca 2001r.
Prawo wodne.
- Baza magazynowo – transportowa jest* / nie jest* wyposażona w miejsca przeznaczone do
parkowania pojazdów,
- Baza magazynowo – transportowa jest* / nie jest* wyposażona w pomieszczenie socjalne dla
pracowników odpowiadające ilości zatrudnionych osób,
- Baza magazynowo – transportowa jest* / nie jest* wyposażona miejsca do magazynowania
selektywnie zebranych odpadów z grupy odpadów komunalnych,
- Baza magazynowo – transportowa jest*/ nie jest* wyposażona w legalizowaną samochodową
wagę najazdową – w przypadku gdy na terenie bazy następuje magazynowanie odpadów.
- Na terenie bazy znajduje się* / nie znajduje się* punkt bieżącej konserwacji pojazdów,
- Na terenie bazy znajduje się* / nie znajduje się * punkt naprawy pojazdów,
- Na terenie bazy znajduje się* / nie znajduje się * miejsce do mycia i dezynfekcji pojazdów,
- dotyczy Wykonawców, którzy nie posiadają miejsca do mycia i dezynfekcji pojazdów na terenie
bazy - Czynności mycia i dezynfekcji pojazdów są*/ nie są* wykonywane przez uprawnione
podmioty zewnętrzne poza terenem bazy ,
- Na terenie bazy znajdują się * / nie znajdują się * urządzenia do selektywnego gromadzenia
odpadów komunalnych przed ich transportem do miejsc przetwarzania.
*Niewłaściwe skreślić
………………………………………..
Nazwa Wykonawcy podpis Wykonawcy
(lub pieczątka) (osoby upoważnionej lub osób
upoważnionych)
...............................dn. ........................ 2013 r.
2